No. Reg :
Formulir Registrasi
Penghargaan IAI Jakarta 2017Judul Karya : Alamat Karya :
Kategori : PENGHARGAAN
Bangunan Hunian
Bangunan Komersil / Usaha
Bangunan Publik / Sosial & Budaya
Bangunan Konservasi
Intervensi Perkotaan
APRESIASI
Pemikiran Arsitektur
Penulisan Arsitektur
Pameran/Exhibition Arsitektur
30/30
Nama Penanggung Jawab : Instansi :
Alamat : Telp / Hp :
Email :
Tanggal Lahir : No. KTP / SIM : No. NPWP : ID IAI (*) : No. IPTB (*) : No. SKA (*) :
Dengan ini:
Saya bersedia mematuhi tata aturan yang telah ditetapkan oleh Panitia / Pengurus IAI Jakarta
Saya menyatakan bahwa karya yang saya sertakan adalah karya asli milik saya/instansi saya dan bukan milik orang lain/instansi lain
Saya bersedia menjadi Duta IAI Jakarta 2017 jika terpilih sebagai pemenang untuk mendukung program-program strategis IAI Jakarta yang akan dilakukan di tahun 2017 (*hanya untuk kategori penghargaan)
(*) Wajib untuk kategori penghargaan
Jakarta, ……….. 7
Penanggung Jawab,