Nomor Statistik Sekolah
Sekolah Dasar : ... Alamat : ...
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ... Kecamatan ... Kab/Kota ... Provinsi ... menerangkan bahwa : Nama : ...
Nomor Induk : ... Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : ...
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *) Nama : ...
Pekerjaan : ... Alamat : ...
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar ... di ... dengan alasan ... ...
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
... Kepala Sekolah
... NIP. ... *) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi danlembar kedua dikirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah 1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3 1 NAMA SEKOLAH : ...
STATUS SEKOLAH : ... ALAMAT : ... DESA/KELURAHAN
*) : ... KECAMATAN : ... KAB/KOTA*) : ... PROVINSI : ... DITERIMA
TANGGAL : ... DI KELAS : ...
... Kepala Sekolah
... NIP. ... *) Coret yang tidak perlu.
