PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD KECAMATAN SUBAH
SD NEGERI GONDANG 03
Alamat: Jl. Temanggal No. 4 Ds. Gondang Kec. Subah Kab. Batang 51262
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor: 422/.../2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ... Kecamatan ... Kabupaten ..., menerangkan bahwa :
Nama : Tempat/Tgl Lahir :
Nomor Induk :
NISN : Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai Surat Permohonan Pindah oleh orang tua/wali murid Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar ... Kecamatan ... Kab. ... dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat Permohonon Pindah Sekolah dari orang tua/wali murid.
Gondang, 17 Juni 2016 Kepala SDN Gondang 03
... NIP.
Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap diisi dan dikirimkan kembali kepada kami.
………...potong disini ………..………...
NSS : Nama :
Status Sekolah :
Alamat : Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kab / Kotamadya :
Provinsi :
