PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KANDANGSERANG
Alamat : Jalan Raya Kandangserang, kode Pos 51163
SURAT PINDAH SEKOLAH Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Kandangserang, Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1 Nama Siswa
2 Tempat/Tanggal Lahir 3 Jenis Kelamin
4 Agama 5 Kelas 6 NIS / NISN
Sesuai dengan surat permohonan pindah dari orangtua/Wali : 1 Nama Orang Tua / Wali
2 Alamat
Yang namanya tersebut di atas adalah benar tercatat sebagai siswa pada : 1 Nama Sekolah
2 Diterima Tanggal 3 Bidang Studi
Berdasarkan permohonan dari orang tua/wali murid tersebut dan keinginan yang bersangkutan, telah mengajukan untuk berpindah sekolah dari SMA Negeri 1 Kandangserang ke SMA ______________, berdasarkan Surat Rekomendasi dari Kepala SMA __________ tanggal ______________.
Setelah Surat Pindah Sekolah ini diterbitkan, siswa yang bersangkutan sudah tidak dapat diterima kembali di SMA Negeri 1 Kandangserang.
Demikian Surat Pindah Sekolah ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kandangserang, Tanggal/Bulan/Tahun Kepala Sekolah
