1. PROPINSI
2. KABUPATEN / KOTA *)
3. KECAMATAN
4. KELURAHAN / DESA *)
5. DAERAH
Perkotaan 1 Perdesaan 26. NOMOR URUT PERUSAHAAN/USAHA
7. Nama Lengkap Perusahaan
: ---..
Alamat Lengkap Perusahaan
: ---..
RT : -.-. / RW : --... Kode pos :
Nomor telepon : ( ) .. Nomor HP : .
Nomor pesawat : E mail . : .
Nomor faksimili : ( ) .. Homepage : .
Nama Contact Person Perusahaan :
---Jabatan : ---.
*) coret yang tidak sesuaiKepala Sub Direktorat Statistik Pertambangan, Energi dan Konstruksi
Badan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 658, Jakarta 10710
Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291 4, Pesawat 5231,
(1) (2) (3)
REPUBLIK I
DO
ESIA
BADA
PUSAT STATISTIK
PENGENALAN TEMPAT
Kerahasiaan
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang undang nomor 16 tahun 1997 tentang statistik
Biaya Survei
Anda dapat meminta keterangan mengenai survei ini kepada : Tujuan Survei
Untuk memperoleh data statistik yang terpercaya dan tepat waktu untuk perencanaan pembangunan nasional
Dasar Hukum
Pelaksanaan survei ini berdasarkan Undang undang nomor 16 tahun 1997 tentang statistik
PENCACAHAN PERUSAHAAN MENENGAH/BESAR
1. Badan hukum/usaha perusahaan:
[1] BUMD [2] PT [3] CV [4] Koperasi [5] Lainnya
2. Kategori perusahaan :
[1] Kantor Pusat [2] Kantor Tunggal [3] Kantor Cabang [4] Unit Pembantu
3. Bila Kantor Pusat, Jumlah Cabang/Rayon di bawah Perusahaan ini
a. Kantor Cabang . Unit b. Rayon . Unit
4. Status penanaman modal perusahaan/usaha :
[1] PMDN [2] PMA [3] Non Fasilitas
5. Persentase permodalan
a. Pemerintah Pusat : ... %: ... % b. Pemerintah Daerah : ... %
c. Swasta Nasional : ... % d. Asing (sebutkan ...): ... %
____________
JUMLAH : 100 %
6. Apakah ada pemilikan saham/modal asing secara individual > 10% pada perusahaan ini?
[1] ya [2] tidak
7. Apakah perusahaan memiliki aset di luar negeri?
[1] ya [2] tidak
8. Apakah perusahaan memiliki penyertaan modal pada perusahaan di luar negeri >10%?
[1] ya [2] tidak
9. Apakah perusahaan melakukan penjualan air bersih ke luar negeri?
[1] ya [2] tidak
10. Apakah perusahaan membeli jasa dari perusahaan luar negeri/orang asing?
[1] ya [2] tidak
11. Kapasitas produksi air bersih/air minum
a. Kapasitas Terpasang (Potensial) Liter/detik b. Kapasitas Produksi Efektif Liter/detik
12. Jumlah kelurahan/desa yang dialiri air bersih oleh perusahaan/usaha ini :
a. Dalam wilayah kabupaten/kota : . kelurahan/desa b. Di luar wilayah kabupaten/kota : . kelurahan/desa
13. Tahun pertama kali berproduksi secara komersial : .
1 Banyaknya pekerja tetap pada akhir tahun 2006
a. Pasca Sarjana (S2, S3) b. Sarjana (S1/D IV) c. Akademi/Diploma d. SLTA
e. SLTP f. SD
BLOK III. SUMBER DAYA MANUSIA
(1)
Jumlah
Laki laki Perempuan Jumlah laki laki (4)
BLOK II. KETERANGAN UMUM
Pendidikan Pekerja Teknis Pekerja Non Teknis
(5) (6) (7)
Perempuan Jumlah (2) (3)
2 Banyaknya Pekerja Tidak Tetap dan Upah yang Dibayarkan Setiap bulan Selama Tahun 2006
(Rupiah)
a. Januari b. Pebruari c. Maret k. Nopember l Desember
1. Balas Jasa pekerja tetap yang dibayarkan selama tahun 2006
a. Upah / gaji b. Upah lembur
c. Hadiah, bonus, insentif d. Upah lainnya
e. Iuran dana pensiun, asuransi f. Tunjangan kecelakaan
Jumlah
2. Pengeluaran untuk bahan5bahan kimia yang digunakan dalam proses penjernihan/pembersihan
a. Alumunium Sulfat/Tawas (Al2SO4)
b. Kapur Tohor c. Kaporit d. Chloor
e. Sodium Hexamate Phosphate f. Soda Ash
g. Bahan Kimia lainnya
Pekerja Non Teknis Rp
BLOK III. SUMBER DAYA MANUSIA
Liter
Jenis Bahan Kimia Satuan
BLOK IV. PENGELUARAN
BulanJumlah
(2) (1)
Jenis upah / gaji
Pekerja tidak tetap adalah pekerja yang tidak terikat secara formal melalui perjanjian kerja antara pekerja dan perusahaan.
Jumlah upah adalah banyaknya uang yang dikeluarkan perusahaan untuk membayar pekerja tidak tetap setiap bulan selama tahun 2006
Rata rata banyaknya Pekerja Tidak Tetap
per Hari Jumlah Hari Kerja
3. Pengeluaran operasional selama tahun 2006
a. Biaya operasi sumber air b. Biaya pemeliharaan sumber air c. Biaya pemeliharaan instalasi/pompa
d. Biaya pemakaian/perlengkapan dalam proses transmisi e. Biaya pemeliharaan reservoir dan tangki tangki
f. Biaya pemeliharaan pipa transmisi dan distribusi g. Pengawasan meter
h. Pencetakan formulis rekening
4. Pengeluaran untuk bahan bakar dan pelumas selama tahun 2006
a. Bensin/premium/premix b. Solar/HSD/ADO c. Minyak Diesel d. Minyak Tanah e. Residu
f. Minyak Bakar/FO g. Pelumas h. Batubara i. LPG
j. Gas Alam
k. Bahan Bakar lainnya
3
Liter
Kg
Jumlah
MSCF Ton Liter Liter Liter Liter
Liter Liter
(1) (2)
Pemakaian Seluruhnya Untuk Pembangkit Listrik Volume
(3) (4) (5)
Jenis Bahan Bakar Satuan
BLOK IV. PENGELUARAN (LANJUTAN)
Nilai (Rp) Volume
Jenis Pengeluaran Nilai (Rp)
Nilai (Rp) (6)
(1) (2)
5 Pengeluaran untuk bahan dan jasa yang benar5benar telah digunakan selama tahun 2006
a. Suku cadang dan bahan pemeliharaan/perbaikan barang modal tetap b. Alat tulis dan keperluan kantor
c. Ongkos pemeliharaan/perbaikan kecil barang modal d. Sewa tanah, gedung dan gudang
e. Sewa mesin dan alat alat kendaraan f. Bunga pinjaman
g. Hadiah, sumbangan, derma dan sejenisnya h. Promosi, iklan dan sejenisnya
i. Bunga atas pinjamanPerjalanan dinas pekerja/karyawan j. Penelitian dan pengembangan (R & D) k. Transportasi dan Pergudangan
l. Pos dan telekomunikasi
m. Peningkatan SDM (kursus, diklat dll) n. Representasi
o. Royalties dan management fee p. Pajak tidak langsung
q. Lainnya (biaya jasa akuntan, keamanan, pengawasan, dll.)
1 Produksi air bersih menurut sumber air selama tahun 2006
Produksi (m3)
(1) (2)
a. Sungai b. Danau c. Waduk d. Mata Air e. Air Tanah
f. Lainnya (sebutkan : .) Jumlah
4
BLOK IV. PENGELUARAN (LANJUTAN)
Jumlah
Jenis Pengeluaran Nilai (Rp)
(1) (2)
BLOK V. PRODUKSI DAN PENDAPATAN USAHA
2 Volume dan nilai air bersih yang disalurkan menurut jenis pelanggan
SOSIAL a. Sosial Umum b. Sosial Khusus NON NIAGA
c. Rumahtangga A d. Rumahtangga B e. Rumahtangga C f. Rumahtangga D g. Kedutaan Besar h. Instansi Pemerintah
i. Niaga Kecil j. Niaga Besar INDUSTRI
k. Industri Kecil l. Industri Besar
m. Pelabuhan
n. Tangki dan lain sebagainya
3 Penerimaan/pendapatan Lainnya Selama Tahun 2006
a. Penerimaan dari pemasangan sambungan baru b. Penerimaan dari penyambungan kembali c. Penerimaan dari Denda
d. Menyewakan gedung, mesin dan alat alat serta kendaraan e. Penerimaan dari hasil selisih penjualan barang
f. Penerimaan / pendapatan lainnya
5
BLOK V. PRODUKSI DAN PENDAPATAN USAHA (lanjutan)
HILANG/SUSUT DALAM PENYALURAN
KHUSUS NIAGA
(2) Jenis Penerimaan/Pendapatan Nilai (Rp)
Jumlah (1) JUMLAH
Kategori Pelanggan Jumlah Pelanggan
(1) (2) (3) (4)
Air Bersih yang disalurkan
1. Pembelian dan Penjualan Tenaga Listrik Oleh Perusahaan Selama Tahun 2006
(1) (2)
a. Tenaga Listrik yang dibeli :
1) berasal dari PLN 2) berasal dari Non PLN
b. Tenaga listrik yang dijual ke pihak lain
2.
Jenis Mesin Penggerak
(1) (2) (3) (4)
.. unit .. unit
6
Unit Pembangkit Listrik Yang Dimiliki Perusahaan
..KWh
b. Motor Listrik .. KW/KVA
Banyaknya Total Kapasitas
Banyaknya Nilai (Rp)
a. Generator . KW/KVA
..KWh
Banyaknya Nilai (Rp)
KWh
Listrik yg dibangkitkan
BLOK VI. TENAGA LISTRIK
..KWh
KWh
! " # $ $ ! " % !
& % ''
( % ! )!
* % ')
,-URAIAN
(1)
A. HARTA / ASET
1) Harta / Aset Lancar ---.. ---..
2) Harta / Aset Tetap
a. Tanah ---.. ---..
b. Gedung ---.. ---..
c. Mesin & Perlengkapan ---.. ---..
d. Kendaraan ---.. ---..
e. Modal Tetap lainnya ---.. ---..
3. JUMLAH [ (1) + (2) ] ---.. ---..
B. HUTANG DAN MODAL
1) Kewajiban / Hutang
a. Jangka pendek ---.. ---..
b. Jangka panjang ---.. ---.. 2) Modal
a. Modal awal ---.. ---..
b. Penambahan modal ---.. ---..
[ termasuk penjualan saham baru ]
3) JUMLAH [ (1) + (2) ] ---.. ---..
1. Penanggung Jawab Perusahaan
2. Petugas/Pengawas/Pemeriksan BPS
7
BLOK VII. NERACA AKHIR TAHUN PERUSAHAAN
BLOK VIII. SERTIFIKASI PENGISIAN KUESIONER
(2) (3)
Keadaan akhir tahun 2005 Keadaan akhir tahun 2006
[ 31 12 2005 ] [ 31 12 2006 ]
! "
. ///////////////////////////////////
0 ///////////////////////////////////
1 2 //////////////////////////
#$#%&' &' #$( &)* #' & &)* # #%+ )&
'
0 & (& #& (& #& (& #& # 3
1 #
1 #
1 1
' " *
0 & #& (& #& (& #& # 3
1 #
1 #
1 1
1. Total Nilai Penerimaan Perusahaan selama tahun 2006
a. Penjualan air bersih
b. Penerimaan dari pemasangan sambungan baru c. Penerimaan dari penyambungan kembali d. Penerimaan dari denda
e. Pendapatan menyewakan gedung, mesin , peralatan f. Penjualan barang dalam bentuk yang sama
g. Penerimaan/pendapatan lainnya h. Penjualan tenaga listrik kepada pihak lain
JUMLAH PENERIMAAN
2. Total Nilai Pengeluaran Perusahaan selama tahun 2006
a. Pengeluaran untuk gaji pekerja tetap b. Pengeluaran untuk gaji pekerja tidak tetap c. Pembelian bahan bakar dan pelumas d. Pembelian bahan kimia
e. Pengeluaran untuk barang dan jasa lainnya f. Pembelian tenaga listrik dari PLN dan Non PLN
JUMLAH PENGELUARAN
3. Komponen Nilai Tambah
a. Sewa tanah, gedung dan gudang b. Pajak tak langsung
c. Bunga atas pinjaman
d. Hadiah,sumbangan,derma dan sejenisnya
JUMLAH KOMPONEN NILAI TAMBAH
4. Nilai Tambah
8
Referensi Rincian
BLOK IX. RINGKASAN
Jenis/Asal Penerimaan
Jenis Pengeluaran Referensi Rincian
Pengeluaran lain / Komponen Nilai Tambah
2
4
