1. PROPINSI
2. KABUPATEN / KOTA *)
3. KECAMATAN
4. KELURAHAN / DESA *)
5. DAERAH
Perkotaan
1
Perdesaan
2
6. NOMOR URUT PERUSAHAAN/USAHA
7. Nama Lengkap Perusahaan
: ---..
Alamat Lengkap Perusahaan
: ---..
RT : -.-. / RW : --...
Kode pos :
Nomor telepon
: (
)
..
Nomor HP
:
.
Nomor pesawat
:
E mail
.
:
.
Nomor faksimili
: (
)
..
Homepage
:
.
Nama Contact Person Perusahaan :
---Jabatan : ---.
*) coret yang tidak sesuai
Kepala Sub Direktorat Statistik Pertambangan, Energi dan Konstruksi Badan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 658, Jakarta 10710
Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291 4, Pesawat 5231, Fax (021) 3863816 kpe@mailhost.bps.go.id
Anda dapat meminta keterangan mengenai survei ini kepada :
(1) (2) (3)
REPUBLIK I
DO
ESIA
BADA
PUSAT STATISTIK
Biaya Survei
Survei ini tidak memungut biaya apapun dan tidak ada hubungan dengan pajak
PENGENALAN TEMPAT
Untuk memperoleh data statistik yang terpercaya dan tepat waktu untuk perencanaan pembangunan nasional
Pelaksanaan survei ini berdasarkan Undang undang nomor 16 tahun 1997 tentang statistik Dasar Hukum
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang undang nomor 16 tahun 1997 tentang statistik Kerahasiaan
PENCACAHAN PERUSAHAAN MENENGAH/BESAR
1. Badan hukum usaha/perusahaan
[1] PT (Persero) [5] Koperasi
[2] PT/NV [6] Lainnya
[3] CV
2. Status penanaman modal
[1] PMDN [2] PMA [3] Non Fasilitas
3. Persentase permodalan
a. Pemerintah Pusat : .% %
b. Pemerintah Daerah : .% %
c. Swasta nasional : .% %
d. Asing : .% %
e. Jumlah (a+b+c+d) % 1 0 0 %
4. Apakah ada pemilikan saham/modal asing secara individual > 10% pada perusahaan ini?
[1] ya [2] tidak
5. Apakah perusahaan memiliki aset di luar negeri?
[1] ya [2] tidak
6. Apakah perusahaan memiliki penyertaan modal pada perusahaan di luar negeri >10%?
[1] ya [2] tidak
7. Apakah perusahaan menjual jasa ke luar negeri?
[1] ya [2] tidak
8. Apakah perusahaan membeli jasa dari perusahaan luar negeri/orang asing?
[1] ya [2] tidak
9. Tahun mulai beroperasi
.
a. S2/S3
BLOK II. KETERANGAN UMUM
. (1)
Pendidikan Pekerja Teknis
Perempuan
Laki laki Jumlah
(2) (3) Pekerja Non Teknis 100
1.
BLOK III. SUMBER DAYA MANUSIA
Banyaknya pekerja tetap pada akhir tahun 2006Pekerja/Karyawan adalah semua pekerja yang biasanya bekerja di perusahaan dengan menerima upah/gaji secara langsung, baik berupa uang maupun berupa barang.
2 Banyaknya pekerja tidak tetap dan upah yang dibayarkan setiap bulan selama tahun 2006
a. Januari b. Pebruari c. Maret d. April e. Mei f. Juni g. Juli h. Agustus i. September j. Oktober k. Nopember l. Desember
1 Balas jasa pekerja tetap yang dibayarkan selama tahun 2006
a. Upah / gaji
b. Upah lembur
c. Hadiah, bonus, insentif
d. Upah lainnya
Yang dibayarkan melalui badan/yayasan untuk kepentingan pekerja
e. Iuran dana pensiun, tunjangan sosial, asuransi kesehatan
f. Tunjangan kecelakaan
BLOK III. SUMBER DAYA MANUSIA (LANJUTAN)
(1) (2) (3) (4)
Rata rata banyaknya Pekerja Tidak Tetap
per Hari
Bulan Jumlah Hari Kerja Jumlah Upah
Jumlah
Pekerja tidak tetap adalah pekerja yang tidak terikat secara formal melalui perjanjian kerja antara pekerja dan perusahaan.
Jumlah upah adalah banyaknya uang yang dikeluarkan perusahaan untuk membayar upah pekerja tidak tetap setiap bulan selama tahun 2006.
BLOK IV. PENGELUARAN
Jenis upah / gaji Pekerja Teknis Pekerja Non Teknis
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3)
..
..
..
..
..
..
2 Pemakaian bahan bakar dan pelumas selama tahun 2006
a. Bensin/premium/premix
b. Solar/HSD/ADO
c. Minyak Diesel
d. Minyak Tanah
e. Residu
f. Minyak Bakar/FO
g. Pelumas
h. Batubara
I. Kokas
j. LPG
k. Gas Alam
h. Bahan Bakar lainnya
3 Pengeluaran untuk bahan dan jasa yang benar5benar telah dipakai selama tahun 2006
a. Pemeliharaan pipa transmisi dan distribusi
b. Pengawasan meter
c. Pencetakan formulir rekening
d. Suku cadang dan bahan untuk pemeliharaan/perbaikan barang modal tetap
e. Alat tulis dan keperluan kantor
f. Ongkos pemeliharaan / perbaikan kecil barang modal
g. Sewa tanah & gedung
h. Sewa mesin, alat alat dan kendaraan
i. Bunga atas pinjaman (netto)
j. Promosi / iklan
k. Perjalanan dinas pekerja/karyawan
l. Penelitian / pengembangan
m. Representasi
n. Pos dan telekomunikasi
o. Air bersih
p. Pengembangan SDM (kursus, pendidikan dan latihan)
q. Transportasi & jasa pergudangan
r. Pajak tidak langsung
s. Hadiah, sumbangan, derma dan sejenisnya
t. Lainnya (Akuntan, keamanan, badan pengawas, pemeliharaan taman, dll) Ton
Jumlah (2)
Banyaknya Nilai (Rp) Banyaknya Nilai (Rp)
(1)
(1) (2)
Jenis Bahan Bakar
(3) (4) (5) (6)
Satuan Pemakaian Seluruhnya Untuk Pembangkit Listrik
BLOK IV. PENGELUARAN (LANJUTAN)
Liter
Jenis Pengeluaran Nilai (Rp)
Jumlah
Kg
4 Pemakaian bahan baku dan penolong selama tahun 2006
a.
b.
c.
d.
1 Volume dan nilai produksi, pembelian, penjualan, dipakai sendiri, stok awal dan stok akhir gas
a. Gas Kota /Pipa
b. Gas Tabung
2
a. Januari m3 kg
b. Februari m3 kg
c. Maret m3 kg
d. April m3 kg
e. Mei m3 kg
f. Juni m3 kg
g. Juli m3 kg
h. Agustus m3 kg
i. September m3 kg
j. Oktober m3 kg
k. November m3 kg
l. Desember m3 kg
m3 kg
(9)
(5) (6) (7) (8)
Hilang Stok Akhir Susut/
Jenis Produk Satuan Stok Awal Produksi
000 m3
BLOK IV. PENGELUARAN (LANJUTAN)
(1)
. .
Bulan Operasi Gas yang Disalurkan Melalui Pipa
Volume
BLOK V. PRODUKSI DAN PENJUALAN
Volume
(3) (4)
Gas yang Dijual dalam Tabung
Nilai (Rp)
Jenis Bahan Satuan Banyaknya Nilai (Rp)
(1) (2) (3) (4)
3 Volume dan nilai gas yang disalurkan/dijual menurut jenis pelanggan selama tahun 2006
a. Rumahtangga m3 kg
b. Industri m3 kg
c. Komersial m3 kg
(1) Rumah Makan m3 kg
(2) Rumah Sakit m3 kg
(3) Hotel m3 kg
(4) Perkantoran m3 kg
(5) Toko/Apotek m3 kg
(6) Asrama m3 kg
(7) Komersial lainnya m3 kg
m3 kg
4 Penerimaan/Pendapatan Lainnya selama tahun 2006
a. Penerimaan dari pemasangan sambungan baru
b. Penerimaan dari penyambungan kembali
c. Penerimaan dari denda
d. Penerimaan dari menyewakan gedung, mesin dan alat alat serta kendaraan
e. Penerimaan dari margin hasil penjualan barang
f. Penerimaan / pendapatan lainnya
. .
.
Gas Tabung / LPG
(6) (7)
Volume Nilai (Rp)
BLOK V. PRODUKSI DAN PENJUALAN (LANJUTAN)
Jenis Pelanggan Gas Pipa/Gas Kota
(4) (5)
Volume Nilai (Rp)
Nilai (Rp)
% : pelanggan menggunakan gas hanya untuk keperluan sehari hari rumahtangga, tidak untuk melakukan
kegiatan usaha atau kegiatan ekonomi lainnya.
: pelanggan menggunakan untuk kegiatan industri, seperti untuk kegiatan pertambangan, penggalian, industri
pengolahan baik yang dilakukan oleh perusahaan maupun rumahtangga.
1. Pembelian dan penjualan tenaga listrik a. Tenaga Listrik yang dibeli dari :
(1) PLN KWH
(2) Non PLN KWH
b. Tenaga listrik yang dijual ke pihak lain KWH
2. Unit Pembangkit listrik yang dimiliki perusahaan
unit KW/KVA KWH
unit KW/KVA
(1) (2) (3)
Jenis Unit Pembangkit
Banyaknya Nilai (Rp)
. b. Motor Listrik
Total Kapasitas
a. Generator/Genset
Banyak Listrik yg dibangkitkan
(4)
.. .
.. Banyaknya
(1) (2)
BLOK VI. TENAGA LISTRIK
! " # # ! $
!!
% &&
' (
) &(
A. HARTA / ASET
1. Harta / Aset Lancar
---..
---..
2. Harta / Aset Tetap
a. Tanah
---..
---..
b. Gedung
---..
---..
c. Mesin & Perlengkapan
---..
---..
d. Kendaraan
---..
---..
e. Modal Tetap lainnya
---..
---..
3. JUMLAH [ (1) + (2) ]
---..
---..
B. HUTANG DAN MODAL
1. Kewajiban / Hutang
a. Jangka pendek < 1 tahun
---..
---..
c. Jangka panjang
---..
---..
2. Modal
a. Modal awal
---..
---..
b. Penambahan modal
---..
---..
[ termasuk penjualan saham baru ]
3. JUMLAH [ (1) + (2) ]
---..
---..
1. Penanggung Jawab Perusahaan
2. Petugas/Pengawas/Pemeriksan BPS
BLOK VIII. SERTIFIKASI PENGISIAN KUESIONER
[ 31 12 2006 ]
URAIAN
BLOK VII. NERACA AKHIR TAHUN PERUSAHAAN
Nilai
( Rupiah )Nilai
( Rupiah )(2) (3)
(1)
[ 31 12 2005 ]
Keadaan akhir tahun 2005 Keadaan akhir tahun 2006
" #
- ...
/ ...
0 1 ...
$%$&'( '( $%) '*+ $( '
'*+ $ $&, *'
(
/ % '% "% '% "% '% "% " 2
0 "
0 "
0 0
( # +
/ % "% '% "% '% "% " 2
!" " !"
