BLANGKO IJIN OBSERVASI PENDAHULUAN 1

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN

Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Nomor : B- /In.17/FTIK.J...1)_/P.009/...2)_/....3) _{Purwokerto,...}

Lampiran :

---Hal : Permohonan Ijin Observasi Pendahuluan

Kepada Yth.

... di...

Assalamu’alaikum wr.wb.

Diberitahukan dengan hormat bahwa, dalam rangka pengumpulan data guna penyusunan skripsi yang berjudul :

... ... ... maka kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk berkenan memberikan ijin observasi pendahuluan kepada mahasiswa kami sebagai berikut :

1. Nama :

2. NIM :

3. Semester :

4. Jurusan/Prodi :

5. Tahun akademik :

Adapun observasi tersebut akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Obyek :

2. Tempat/Lokasi :

3. Tanggal Obsevasi :

Kemudian atas ijin dan perkenan Bapak/ Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Wasalamu’alaikum wr. wb.

A.n. Wakil Dekan Bidang Akademik Ketua Jurusan...*)

_______________________ NIP.

Tembusan :

- Arsip

Keterangan :

*) tulis yang diperlukan 1) diisi sesuai jurusan

2) diisi sesuai bulan pembuatan surat dengan romawi