1
Polip Nasi Pada Anak
Bestari Jaka Budiman/ Aci Mayang Sari
Bagian Telinga Hidung Tenggor ok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Univer sitas Andalas/ RS Dr.M.Djamil Padang
Abstr ak
Polip nasi mer upakan massa polip yang timbul ter utama dar i selaput lendir hidung dan sinus par anasal. Polip nasi sangat jarang ter jadi pada anak-anak, angka kejadiannya 0,1% dari keselur uhan polip nasi. Dari keselur uhan polip nasi anak, 33% kasus mer upakan polip antr okoanal. Penyebab polip nasi ini belum diketahui dengan pasti. Ter dapat beberapa faktor r esiko diantaranya, inflamasi kr onik, asma br onkial, kistik fibrosis, r initis alergi, dan r inosinusitis kr onis. Penatalaksanaan polip nasi pada anak dapat dilakukan dengan medikamentosa dan terapi bedah polipektomi nasi dengan Endoscopic Sinus Sur ger y (ESS).
Dilapor kan satu kasus polip nasi pada seorang anak laki-laki umur 5 tahun dengan rinosinusitis kr onis. Pada pasien telah dilakukan tindakan medikamentosa dan terapi bedah sinus endoskopi.
Kata kunci : Polip nasi anak, polip antrokoanal, polipektomi nasi, Endoscopic Sinus Sur ger y .
Abstract
Nasal polyp is a polypoidal masses ar ising mainly fr om t he mucous membr anes of t he nose and par anasal sinuses. Nasal polyps ar e ver y r ar e in childr en, incidence r at e of 0.1% of t he t ot al nasal polyps. 33% of t he t ot al nasal polyp in childr en is a ant r ochoanal polyp. The pr imar y cause of nasal polyps is not know n. Ther e ar e sever al r isk fact or s for polyps such as chr onic
inflammat ion, br onchial asthma, cyst ic fibr osis, aller gic r hinit is and chr onic r hinosinusit is. Management of nasal polyps in childr en can be done w it h medical and polypect omi sur gical t her apies w it h endoscopic sinus sur ger y (ESS).
It w as r epor t ed one case of nasal polyp in a boy aged 5 year s w it h chr onic r hinosinusit is. Pat ient s w as t r eat ed w it h medical t her apy and endoscopic sinus surger y.
Key wor ds: childr en nasal polyps, ant r ochoanal polyps, nasal polypect omi, Endoscopic Sinus Sur ger y.
Korespodensi: dr .Aci Mayang Sari: achiems85@gmail.com
PENDAHULUAN
Polip nasi didefinisikan sebagai kantong mukosa yang ter dir i dari edema, jaringan fibr ous, pembuluh darah, sel–sel inflamasi dan kelenjar.1 Polip nasi ditemukan 1-4% dar i total populasi, 36% penderita dengan intoleransi aspirin, 7% pada penderita asma. Polip pada dewasa berkisar 1-4% sedangkan 0,1% ditemukan pada anak-anak. Angka kejadian polip pada anak-anak dengan kistik fibr osis 6-48%, sedangkan polip antr okoanal pada anak sekitar 33% dari selur uh polip nasi pada anak.2,3,4
Polip nasi ter utama ditemukan pada laki-laki dibanding w anita dengan rasio 2,4:1. Biasanya ter jadi setelah umur 20 tahun dan banyak pada umur 40 tahun ke atas. Polip nasi biasanya timbul setelah anak ber umur lebih dari 2 tahun. Jika timbul sebelum 2 tahun maka dapat dipikir kan adanya ensefalokel atau meningokel. Polip nasi jarang ter jadi pada anak yang ber usia kur ang dari 10 tahun.2,3
Penyebab pasti polip nasi belum diketahui. Diduga ter dapat beberapa faktor risiko polip nasi diantaranya inflamasi kr onik, asma br onkial, kistik fibr osis, rhinitis aler gi, dan rinosinusitis kr onik.3
Menur ut Mackay yang dikutip dar i Hamadi, ter dapat 4 stadium dari polip nasi yaitu:5
Stadium 0: tidak ada polip
Stadium 1: polip ter batas dalam meatus media tidak keluar ke r ongga hidung tidak tampak dengan pemeriksaan rinoskopi anter ior hanya ter lihat dengan nasoendoskopi.
Stadium 2: polip sudah keluar dari meatus media dan tampak dir ongga hidung tetapi tidak memenuhi / menutupi r ongga hidung.
Stadium 3: polip sudah memenuhi r ongga hidung.
Menur ut Hellquist yang dikutip oleh Zulka, ter dapat sub- tipe histologis yaitu tipe I polip aler gik dengan eosinofil yang dominan, tipe II polip fibr oinflamator ik dengan neutr ofil yang dominan, tipe III polip dengan hiper plasia kelenjar ser omusinosa dan tipe IV polip dengan str oma atipik.6 Chmielik membagi polip ber dasar kan histologi menjadi 3 jenis yaitu polip eosinofilik, polip inflamatori, str oma atipik.7
2
penunjang. Melalui anamnesis didapatkan keluhanhidung ter sumbat yang menetap, infeksi sinus/ sinusitis, sakit kepala, penciuman ber kurang sampai hilang, tidur ngor ok, r inore yang mengalir ke belakang, ber sin-ber sin dan epistaksis.3
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya masa polip war na bening, soliter , tidak nyer i bila disentuh dan tidak mengecil setelah diberikan vasokonstriktor topikal dan pada rinoskopi poster ior ter dapat post nasal dr ip. 3
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah endoskopi kaku dan fleksibel, foto sinus polos dan tomografi komputer sinus paranasal. Pada pasien anak-anak yang didiagnosis dengan multipel polip nasi, tes untuk kistik fibr osis sangat diper lukan.3
Penatalaksanaan polip nasi dapat dilakukan secara konser vatif yaitu melalui medikamentosa seper ti kor tikoster oid topikal, kor tikosteroid oral, terapi untuk mengontr ol aler gi atau infeksi, dan obat anti jamur jika disebabkan oleh jamur . Jika terapi konser vatif tidak memberikan hasil maka dapat dilakukan terapi bedah seper ti polipektomi atau bedah sinus endoskopi.3
LAPORAN KASUS
Seor ang anak laki-laki usia 5 tahun datang ber obat ke poli THT-KL RSUP Dr . M. Djamil Padang pada tanggal 27 Juli 2010 dengan keluhan hidung ter sumbat sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluhkan bengkak pada hidung sebelah kiri makin lama makin besar tidak nyeri dan tidak ber darah sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan ingus encer bewar na jer nih hingga kekuningan sejak 1 bulan yang lalu dan ingus mengalir ke tenggor ok sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering tidur ngor ok dan terbangun dan r asa berat di w ajah serta penciuman ber kurang. Tidak didapatkan r iwayat aler gi dan asma pada pasien dan keluarga, tidak ada gigi ber lubang maupun gangguan penglihatan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, komposmentis kooperatif dan gizi cukup. Pemer iksaan telinga didapatkan kedua telinga lapang, membran timpani utuh dengan refleks cahaya nor mal. Pemeriksaan rinoskopi anter ior didapatkan kavum nasi dekstra lapang, konka infer ior dan konka media dekstra eutr ofi, sekret dan septum deviasi tidak ada. Kavum nasi sinistr a sempit, tampak masa menutupi kavum nasi w ar na merah, permukaan rata, konsistensi kenyal padat, tidak ada perubahan ukuran ketika diberikan vasokonstriktor topikal. konka inferior dan konka media sukar dinilai, tidak didapatkan septum deviasi dan sekret. Pada pemer iksaan rinoskopi poster ior ditemukan post nasal dr ip dan adenoid sukar dinilai. Pada pemer iksaan tenggor ok tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Pasien didiagnosis rinosinusitis kronis dengan tumor kavum nasi sinistra dan diagnosis banding dengan polip
nasi sinistra. Pasien ini mendapat terapi untuk r hinosinusitis yaitu cefixim 2x60mg, ambr oxol 3x7,5mg, pseudoefedr in hcl 7,5 mg dan chlor phenir amin maleat e 0,5 mg.
Pada tanggal 4 Agustus 2010 pasien kontr ol ke poli THT-KL dengan keluhan yang sama dan didapatkan hasil pemer iksaan tomogr afi komputer yaitu tampak per selubungan di sinus maksilaris kir i dan kanan ser ta kavum nasi kiri dan kanan. Sinus fr ontalis, spenoid dan etmoid ber sih. Kesan sinusitis maksilaris bilateral. Pasien didiagnosis sebagai sinusitis maksilaris bilateral dengan tumor kavum nasi sinistra dan diagnosis banding polip nasi sinistra. Pasien direncanakan untuk dilakukan biopsi dan ekstir pasi tumor kavum nasi sinistr a dan dilakukan bedah sinus endoskopi atas indikasi rinosinusitis kr onis. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal.
Gambar 1 Foto pertama pasien masuk rumah sakit
Gambar 2 Tomografi komputer sinus paranasal (potongan
3
Gambar 3 Tomografi komputer sinus paranasal (potongancoronal)
Gambar 4 Tomografi komputer sinus para nasal (potongan
koronal)
Pada tanggal 28 September 2010 pasien dirawat di bangsal THT-KL dengan diagnosis r inosinusitis kr onis dengan tumor kavum nasi sinistra dan diagnosis banding dengan polip nasi sinistra. Pasien mendapat ter api Cefixim 2x60mg dan met il pr ednisolon 3x2mg.
Tanggal 30 September 2010 dilakukan biopsi dan ekstir pasi tumor kavum nasi sinistr a dalam nar kose umum dan dilakukan bedah sinus endoskopi atas indikasi r inosinusitis kr onis. Operasi dimulai dengan pasien tidur ter lentang di meja operasi dalam narkose umum. Dipasang pack di mulut. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di lapangan operasi. Dilakukan pemasangan tampon hidung kavum nasi dekstra dan sinistr a dengan lidokain : epinefrin (4:1) dan ditunggu selama 10 menit. Kavum nasi sinistra dievaluasi dengan scope 0 ⁰, tampak masa seperti polip menutupi kavum nasi w ar na merah pada 1/ 3 anterior , putih kekuningan pada 1/ 3 poster ior dan ber tangkai. konka infer ior dan media eutrofi, meatus media tertutup jar ingan polip, sekret jer nih dan tampak adenoid yang hiper tr ofi. Dilakukan pengangkatan masa polip dengan for sep cut t ing. Dilakukan unsinektomi pada kavum nasi sinistra, pelebaran ostium sinus maksila sinistra. Keluar masa polip dan sekr et dari ostium
maksila sinistra. Dilakukan pula evaluasi pada kavum nasi dekstra tampak konka infer ior dan konka media eutr ofi, meatus media ter tutup, sekret jer nih. Dilakukan unsinektomi dan pelebar an ostium sinus maksila dekstra. Keluar sekret dari ostium maksila dekstra. Dilakukan evaluasi ke r ongga nasofar ing tampak adenoid mengalami hiper tr ofi dan dilakukan pengangkatan adenoid dengan adenotom. Per dar ahan diatasi, dipasang tampon hidung handscoon yang telah dioleskan antibiotik klor amfenikol dan bet adine pada kedua kavum nasi ser ta pack di mulut dikeluarkan. Operasi selesai. Jar ingan polip di periksa ke bagian patologi anatomi untuk menentukan jenis polip dan tanda keganasan. Setelah oper asi pasien didiagnosis dengan post polipektomi atas indikasi polip kavum nasi sinistr a dan post bedah sinus endoskopi atas indikasi rinosinusitis kr onis. Pasien diber ikan terapi injeksi ceft r iaxone 2x500mg intravena, dr ip t r amadol 3x50 mg , met il pr ednisolon 3x2 mg.
Tanggal 2 Oktober 2010 tampon hidung dibuka, dilakukan evaluasi pada kavum nasi sinistr a lapang, konka inferior dan konka media eutr ofi, tidak ter dapat sinekia, masa polip, perdarahan maupun septum deviasi. Pada pemer iksaan tenggor ok tidak ditemukan kelainan dan tidak ada darah mengalir. Pasien boleh pulang dan diberikan ter api sir up cefixim 2x60mg, sir up par aset amol 3x120mg, sir up pseudoefedr in hcl 7,5 mg dan chlor phenir amin maleat e 0,5mg.
Pada tanggal 12 Oktober 2010 pasien datang untuk kontr ol ke 2 dengan keluhan ser ing mengalami ingus encer . Pada pemer iksaan r inoskopi anter ior didapatkan pada kavum nasi dekstr a konka infer ior eutr ofi, sinekia diantara septum nasi dan konka inferior , konka media eutr ofi, deviasi septum tidak ada. Kavum nasi sinistra dalam batas normal, tidak ditemukan masa polip. Pada pemeriksaan tenggor ok tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan nasoendoskopi didapatkan kavum nasi dekstra lapang, konka infer ior eutr ofi, tampak sinekia antara septum dan konka inferior. Pada kavum nasi sinistr a tidak ditemukan kelainan. Pada pasien ini dilakukan pelepasan sinekia dengan respa dan diberi tampon anter ior yang telah dibalut sofr at ul dan salep klor amfenikol. Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu cefixim 2x60mg dan kontr ol 2 har i lagi.
Pada tanggal 14 Oktober 2010 pasien datang ke poli THT-KL untuk dilakukan pelepasan tampon. Setelah dilakukan pelepasan tampon anterior pada kavum nasi dektra didapatkan hasil kavum nasi lapang, tidak didapatkan sinekia, tidak ada darah mengalir, konka infer ior dan media eutr ofi. Pada kavum nasi sinistra tidak ditemukan kelainan. Terapi dilanjutkan dan ditambah dengan cuci hidung, cefixim 2x60mg, flut icasone fur oat e nasal spray 1x1 sempr ot pada hidung kir i dan kanan.
4
jaringan diliputi epitel respirator ik dengan str omajaringan ikat longgar yang mengandung kapiler – kapiler yang hiperemis dan sebukan eosinofil dan limfosit. Didapatkan kesan polip nasi tipe eosinofilik dan tidak tampak tanda ganas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada kavum nasi dekstr a dan sinistra tidak ditemukan kelainan dan terapi dilanjutkan.
Pada tanggal 27 Januar i 2011, dilakukan tes aler gi dan didapatkan hasil D.Pter onyssinus (+4), D.Far inae (+1), Blomia Tr opicalis (+1), rer umputan (+1), kecoak (+1), bulu anjing (+1), kacang (+1), telur (+1) dan didapatkan kesan r hinitis alergi intermiten ringan.
Pada pemer iksaan fisik ditemukan r hinoskopi anterior kavum nasi sinistr a sempit, tampak masa polip, w ar na kemerahan, sekr et jer nih encer, konka infer ior didiagnosis dengan polip nasi kavum nasi sinistr a derajat 2 dengan rinitis aler gi intermiten ringan. Pasien diberikan terapi flut icasone fur oat e nasal spray 1x1, sempr ot pada hidung kir i dan kanan.
Pada tanggal 2 Febr uari 2011 pasien kontr ol ulang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan r hinoskopi anterior kavum nasi sinistr a sempit, tampak masa polip, w ar na kemerahan, sekr et jer nih encer, konka infer ior granul (-), PND(-) dan tidak hiperemis. Pasien didiagnosis dengan polip nasi kavum nasi sinistr a der ajat 2 dengan r initis aler gi intermiten r ingan. Dilakukan polipektomi seder hana dalam anastesi lokal dengan endoskopi. Pasien diberikan terapi flut icasone fur oat e nasal spray 1x1, sempr ot pada hidung kiri dan kanan. Setelah 1 minggu post polipektomi seder hana pasien tidak kontr ol lagi.
DISKUSI
Dilapor kan satu kasus polip nasi pada anak yang ditegakkan melalui anamnesis, pemer iksaan THT-KL dengan r inoskopi anter ior dan posterior , ser ta pemer iksaan penunjang tomogr afi komputer sinus paranasal.
Polip nasi pada kasus ini ditemukan pada anak laki-laki umur 5 tahun. Ini sesuai dengan literatur yang dilapor kan oleh Setippane dan Iloba2,3 yang melapor kan kejadian polip nasi banyak ter jadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan per bandingan 2-4:1 dan jarang ter jadi pada anak-anak dengan angka kejadian pada anak-anak sebesar 0,1%. Di Indonesia studi
epidemiologi menunjukkan bahw a perbandingan pr ia dan w anita 2-3:1 dengan pr evalensi 0,2%-4,3%.2,3
Polip pasien ini termasuk kedalam jenis polip antr okoanal dimana sesuai dengan literatur mendefinisikan bahw a polip antr okoanal adalah polip hidung yang berasal dar i sinus maksilla, keluar melewati ostium sinus maksila yang masuk ke kavum nasi dan meluas sampai ke koana.8,9 Menurut Khalid4 polip antr okoanal adalah polip yang tumbuh dari mukosa pada sinus maksila dan keluar melew ati ostium dan masuk ke kavum nasi.
Secar a makroskopik massa polip antr okoanal pada pasien ini ter lihat bagian ber sifat kistik yang ber asal dar i antrum sinus maksila dan bagian yang ber sifat polipoid yang berada dalam r ongga hidung kedua bagian ini dihubungkan oleh bagian yang menyempit sebagai pedikel (tangkai polip). Hasil histopatologi pada pasien ini polip nasi tipe eosinofilik, hal ini sesuai dengan literatur dimana menur ut Khalid4 tidak ada perbedaan yang bermakna antar a histopatologi polip nasi pada anak-anak dan polip nasi pada orang dewasa. Selain itu juga tidak ter dapat per bedaan yang bermakna jenis histopatologi antar a polip antr okoanal dengan inflamatori.4 Pada polip antr okoanal lebih banyak ditemukan polip tipe aler gi (eosinofilik) daripada tipe fibr oinflamator ik (netr ofilik), dengan perbandingan pada anak 2,8:1 sedangkan pada dew asa 0,8:1.4
Pada pasien ini ditemukan hasil tes aler gi positif. Hal ini mendukung hasil histopatologi yang memper lihatkan adanya leukosit dengan pr edominan eosinofil. Menur ut Cook4 yang dikutip oleh Khalid4 ter dapat hubungan yang signifikan antar a polip antr okoanal dengan status aler gi. Sementara pada penelitian Khalid ditemukan 33 kasus dari 35 kasus polip antr okoanal.
Penyebab pasti dar i polip antr okoanal ini belum diketahui secar a pasti, tetapi dapat disebabkan oleh faktor alergi, infeksi, kistik fibr osi s dan obtr uksi mekanik.9 Menur ut Sema10 polip antr okoanal ini bekembang sebagai komplikasi dari obstr uksi total dan r uptur kelenjar muko asinus sepanjang periode r ecover y pada sinusitis kr onis.
5
Penatalaksanaan polip nasi pada anak ter utamapolip antr okoanal masih dalam per debatan para ahli. Tindakan konservatif masih dianut oleh beber apa ahli bila menemukan kasus polip antr okoanal pada anak seper ti yang dinyatakan oleh Sesadri9 yang dikutip oleh Mohamad.9Pember ian kor tikoster oid oral dapat diberikan jika (1) kasus polip yang berat atau stadium 3 (2) per siapan pembedahan polip nasi (3) bila ter dapat kegagalan ter api bedah atau rekur ensi dan (4) untuk mencegah ter jadinya rekurensi setelah pembedahan.6
Pada pasien ini telah diberikan terapi konser vatif untuk r inosinusitis kr onis selama 2 bulan, dimana pasien mendapat cefixim 2x60mg, ambr oxol 3x7,5mg, pseudoefedr in hcl 7,5 mg dan chlor phenir amin maleat e 0,5mg. Ini sesuai dengan terapi rinosinusitis pada anak menur ut Rodney11 dimana terapi rinosinusitis pada anak dengan antibiotik, dekongestan, anti inflamasi dan anti histamin yang diber ikan selama 4-6 minggu.
Tindakan polipektomi dengan bedah sinus endoskopi adalah terapi bedah yang dilakukan pada kasus ini, hal ini sesuai dengan Ta-Jen lee12 yang mengatakan bahwa Endoscopic Sinus Surger y mer upakan metode yang aman dan efektif untuk sinusitis pada anak namun efektifitas untuk polip antr okoanal pada anak masih kontr over si. Pendekatan teknik oper asi yang digunakan pada polip antr okoanal ini biasanya menggunakan endoskopi modifikasi seperti transnasal endoskopi dan t r anscanine.10 Angka kekambuhan pada polip nasi setelah dilakukan ESS sekitar 60% .13,14
Kor tikoster oid oral dan topikal di berikan setelah oper asi sesuai dengan Thilbaut Van Zele15 yang mengatakan bahwa glucocor ticoster oid memiliki potensi anti inflamasi dan mer upakan ter api untuk rinosinusitis dengan polip nasi. Kortikoster oid topikal diberikan untuk mengurangi ukur an polip dan mengur angi kekambuhan pada pasien setelah polipektomi.15
Pada pasien ini dilakukan adenoidektomi kar ena ter dapat hiper tr ofi dar i adenoid dan ter dapatnya r inosinusitis kr onik, menur ut Murtaza16,adenoidektomi mer upakan salah satu terapi untuk rinosinusitis pada anak dimana ter dapat angka keberhasilan sebesar 50%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tos M, Lar sen PL. Nasal Polyps: Origin, Etiology, Pathogenesis and Structure. In: Kennedy DW,Bolger w , Zinreich SJ, editor s. Diseases of the Sinuses Diagnosis and Management. Ontar io: B.C Decker Inc; 2001. p 57-68.
2. Ber nstein, Joel. Chr onic Rhinosinusitis With and Without Nasal Polyposis.in: Sinusitis fr om Micr obiology to management. New yor k: Taylor and Fr ancis; 2006. p 375- 380.
3. Iloba N. Nasal polyps. March 2009. Available fr om w w w .thestethoscope.org, Cited on November 2010.
4. Al-Mazr ou,Khalid et al. Character istics of antr ochoanal polyps in the pediatric age gr oup. Annals of thor acic medicine; 2009; 133-36.
5. Hamadi, Fauziah. Gambar an Histopatologi Polip Nasi.Refr at. Jakarta: Bagian THT FKUI; 2002.p1-14. 6. Zulka, Elvie. Peranan Sitokin Pada Polip Nasi.Refr at.
Jakar ta: Bagian THT FKUI; 2002.p9.
7. Chmielik, Wasiutnyski.et al.Histological Analysisi of Nasal Polyps In Children in Inter national Jour nal of Pediatr ic Otor hinolar yngology. ENT Depar tment of War saw Medical Univer sity. Poland : 2001; 60:131-133.
8. Ozdek, Ali et al. Antr ochoanal Polyps in Children. ENT Department. Ministr y of Health Ankara Resear ch and Training Hospital.Turkey: 2002; 213-18.
9. Isa, Mohamad. Diagnosis dan Penatalaksanaan Polip Antr okoanal.Refrat. Jakarta: Bagian THT-KL FKUI ;1999. 1-10.
10.Basak, Sema et al. Sur gical Approaches to Antr ochoanal Polyps in Childr en. Adnan Menderes Univer sity. Faculty of Medicine. Tur key: 1998; 197-205.
11.Lusk, Rodney. Pediatric Rhinosinusitis. In : Byr on J.Bailey Head and Neck Sur ger y Otolar yngology. Four th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p 1232 - 1233.
12.Lee T, Huang S. Endoscopic sinus surger y for antr ochoanal polyps in childr en. Otolar yngology-head and neck sur gery 2006; 135: 688-692.
13.Michael, Blaiss. Expanding the Evidence Base for the Medical Treatment of Nasal Polyposis. American Academy of Allergy. Tenn; 2005;116:1272-4.
14.Br ausewetter , Florian et al. Antr ochoanal Polyp and Obstr uctive Sleep Apnoea in Childr en. Deparment Otolar yngology Univer sity Hospitals Of ULM. Germany: 2004;118:453-458.
15.Van Zele, Thibaut et al. Oral Ster oids and Doxycycline: Tw o Different Appr oaches to Tr eat Nasal Polyps. Department of Otor hinolar yngology Univer sity Hospital Ghent. Amster dam: 2010;125:1069-76. 16.Khar odawala, Mur taza. Pediatric Endoscopic Sinus
