TESIS
OLEH
dr. Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP (K) 047041077
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untukuntuk memperoleh Gelar Magister Klinik dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
OLEH
dr. Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP (K)
047041077
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Anggota :
PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : dr. Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP (K) NIM : 047041077
Tanda Tangan:
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP (K)
NIM : 047041077
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non- exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:
AKURASI DIAGNOSTIK HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI PADA PASIEN HIPERTENSI SECARA ELEKTROKARDIOGRAFI DENGAN KRITERIA CORNEL VOLTASE DI RSUP H. ADAM MALIK
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non- eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/
formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan Pada : Januari 2017 Yang menyatakan,
(dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP)
Divisi Kardiologi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Abstrak
Pendahuluan : Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) adalah faktor resiko kardiovaskular utama pada pasien hipertensi. Elektrokardiografi (EKG) memiliki akurasi yang rendah dalam diagnosis HVK. Kriteria Cornell voltase merupakan kriteria yang sering digunakan dalam diagnosis HVK oleh karena lebih mudah aplikasinya,. Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan sensitivitas, spesifitas dan akurasi dari kriteria-kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase dalam deteksi HVK pada pasien hipertensi di RSUP H. Adam Malik.
Metode : Penelitian potong lintang (cross sectional) dari bulan September hingga Oktober 2015 terhadap 133 pasien di poliklinik kardiologi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan dilakukan evaluasi HVK dengan EKG dan ekokardiografi.
Hasil : Dari 133 pasien hipertensi yang datang ke poliklinik kardiologi, didapatkan 69 orang laki-laki dan 64 orang perempuan. Pemeriksaan ekokardiografi didapatkan 86 pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri (64,7%).
Kriteria Cornell voltase memiliki sensitivitas 37.2%, spesifitas 78.7% dan akurasi 52%, sedangkan kriteria Soklow lyon memiliki sensitivitas 27.9%, spesifitas 93.6% dan akurasi 51%.
Simpulan : Kriteria Cornell voltase dan Sokolow Lyon memiliki akurasi yang relatif sama sehingga dapat digunakan untuk diagnosis HVK secara EKG karena lebih praktis dan mudah diaplikasian pada pasien hipertensi.
Kata kunci : EKG, ekokardiografi, HVK, sensitivitas, spesifitas, akurasi.
Zainal Safri, Rahmad Isnanta, Refli Hasan
Division of Cardiology – Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine – University of Sumatera Utara, Medan
Abstract
Introduction: Left ventricle hypertrophy (LVH) is an independent predictor of cardiovascular mortality. Accuracy of different ECG criterias was relatively low in diagnosis LVH. Cornell voltase criteria is the criteria that widely use because its more applicable. The aim of this study is to asses the sensitivity, specifity and accuracy of Cornell voltase and Sokolow Lyon criteria in detection of LVH in hypertensive patients at Adam Malik General Hospital.
Methods : This cross sectional study from September to October 2015 on 133 cardiology policlinic patients fulfilling the inclusion and the exclusion criteria were evaluated for LVH using ECG and echocardiography.
Result : From 73 patients admitted to cardiology policlinic, we found 69 male and 64 female. The result of echocardiography revealed 86 of hypertensive patients have LVH (64,7%). Cornell voltase criteria has sensitivity 37.2%, spesifity 78.7%
and accuracy 52%, and Sokolow lyon criteria has sensitivity 27.9%, specivity 93.6% and accuracy 51%.
Conclusion : Cornell voltase and Sokolow Lyon Criteria have relatively similar in accuracy, so both criteria can be use for diagnosis of LVH with EKG because this criteria was more simple and more applicable in clinical practice.
Key word : ECG, echocardiography, LVH, sensitivity, specifity, accuracy.
telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Dr.dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) dan dr. Ilhamd, Sp.PD-KGEH selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
3. dr. Wika H. Lubis, Sp.PD-KPsi selaku sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.
4. dr.Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP (K) selaku Kepala Divisi Kardiologi dan pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran- saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini, dan telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.
kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.
6. Para guru besar, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr.
Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-Sp.MK, Prof. dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD- KR, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M Yusuf Nasution(Alm), Sp.PD-KGH, Prof. dr. Abdul Majid, Sp.PD-KKV, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr.
Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik/ RSU Pirngadi Medan, para guru penulis selama proses pendidikan:
dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (alm), dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH (alm), dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, dr.
Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP, dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, dr. A. Adin St. Bagindo, Sp.PD-KKV, dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, DR.
dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, DR. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, DR. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo Dairi, Sp.PD-KGEH, DR. dr. Rustam Effendi, Sp.PD-KGEH, dr.
Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, dr.
Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr.
Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. E.N. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, dr. Pirma Siburian, Sp.PD-Kger (Alm), dr. Savita Handayani, dr. Saut Marpaung, Sp.PD, dr. Endang, Sp.PD, dr. T.
Abraham, Sp.PD, dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, dr. Calvin Damanik, Sp.PD, dr. Soegiarto Gani, Sp.PD, dr.
Ilhamd, Sp.PD, dr. Religius Pinem, Sp.PD, dr. Elias Tarigan, Sp.PD,
Saragih, Sp.PD, dr. Dina Aprilia Sp.PD, dr. Sumi Ramadhani, Sp.PD, dr. Anita Rosari, Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Zulkhairi, Sp.PD, dr. Adlin, Sp.PD, dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, dr. Wika H Lubis, Sp.PD, dan dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD.
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
9. Seluruh perawat Poliklinik Kardiologi Rumah Sakit Umum Pusat H.
Adam Malik dan teman sejawat Kardiologi, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
10. Kepada Leli H. Nasution, Erjan Ginting, Tika, Fitri, Wanti, serta semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orang tua penulis, Ayahanda dan Ibunda atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih saying tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta mendorong penulis dalam berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberikan kesehatan, rahmat, dan karunia-Nya. Amin.
Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayah mertua dan ibu mertua yang telah memberikan dukungan, bimbingan, dorongan semangat dan nasehat dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis ucapkan terima kasih yang setulusnya.
Kepada istri tercinta dan anakku tersayang dan tiada kata lain yang bisa disampaikan selain rasa terima kasih atas cinta dan kasih sayang serta kesabaran, ketabahan, pengorbanan, dukungan serta doa yang telah diberikan selama ini.
Semoga kita dapat segera berkumpul kembali.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
Medan, Januari 2014 Penulis
Abstrak... i
Abstract……… Kata Pengantar... ii iii Daftar Isi... vii
Daftar Tabel... ix
Daftar Gambar... x
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang…... 1
1.2 Perumusan Masalah... 4
1.3 Hipotesis Penelitian... 4
1.4 Tujuan Penelitian... 4
1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Konseptual... 4
5 TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1 Hipertensi …...…...
2.1.1 Definisi...
2.1.2 Klasifikasi Hipertensi...
2.2 Hipertrofi ventrikel kiri ……...
2.2.1 Epidemiologi ………..
2.2.2 Patofisiologi...
2.2.3Perubahan Otot Jantung ………..
2.3 Peranan EKG dalam Diagnosis HVK pada Hipertensi 2.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi sensitivitas dan
spesifitas EKG
2.5 Kriteria Hipertrofi Ventrikel Kiri………
2.6 Peranan Ekokardiografi dalam diagnosis HVK pada hipertensi……….
2.6.1 Hipertrofi Ventrikel Kiri Secara Ekokardiografi……….
6 6 6 6 7 8 11 12 15 16 17 19
3.3.2 Sampel………...
3.3.3 Besar Sampel……….
3.4 Kriteria Inklusi…...
3.4.1 Kriteria Inklusi...
3.4.2 Kriteria Ekslusi...
21 21 21 21 22 3.5 Bahan dan Prosedur Penelitian...………..
3.5.1 Metodologi Pengambilan Sampel………..
3.6 Etika Penelitian...
3.7 Definisi Operasional...
3.8 Kerangka Operasional...
3.9 Analisis Data...
22 22 23 23 25 26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN………
4.1 Hasil Penelitian………
4.1.1 Karakteristik dasar subjek penelitian……..………..
4.1.2 Hipertrofi Ventrikel Kiri Pada Berbagai Kriteria Elektrokardiografi……….
4.1.3 Sensitivitas dan Spesifitas Berbagai Kriteria Hipertrofi Ventrikel Kiri………
4.1.4 Sensitivitas dan spesifitas berbagai kriteria hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi non obese 4.1.5 Sensitivitas dan sspesifitas berbagai kriteria hipertrofi
ventrikel kiri pada pasien hipertensi obese
4.2 Pembahasan……….
27 27 27 28 30 32 34 36
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN………
5.1 Kesimpulan………...
5.2 Saran………
40 40 40
DAFTAR PUSTAKA………... 41
Nomor Judul Halaman
2.1 Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7 6
2.2 Kriteria Romhilt-Estes Point Score 17
3.1 Tabel Uji Diagnostik (2x2) Kriteria EKG 26
4.1 Karakteristik Subyek Penelitian 27
4.2
4.3
Hipertrofi Ventrikel Kiri pada Berbagai Kriteria EKG
Sensitivitas dan spesifitas kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase pada pasien hipertensi
28 29
4.4 Sensitivitas dan spesifitas berbagai kriteria dalam penentuan LVH berdasarkan jenis kelamin
30 32 4.5
4.6
4.7
4.8
Sensitivitas dan spesifitas kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase
pada pasien hipertensi non obese Sensitivitas dan spesifitas berbagai kriteria dalam penentuan LVH
berdasarkan jenis kelamin pada pasien hipertensi non obese
Sensitivitas dan spesifitas kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase pada pasien hipertensi obese
Sensitivitas dan spesifitas berbagai kriteria dalam penentuan LVH berdasarkan jenis kelamin pada pasien hipertensi non obe
32
34
34
4.4 Grafik batang sensitifitas bbrp metode pengukuran LVH pasien
hipertensi non obese 33
4.5 Grafik batang spesifitas bbrp metode pengukuran LVH pasien hipertensi
non obese 33
4.6 Grafik batang sensitifitas bbrp metode pengukuran LVH pasien
hipertensi obese 35 4.7 Grafik batang spesifitas bbrp metode pengukuran LVH pasien hipertensi
obese 36
1 Kerangka konseptual 5
2.1 Skema Patofisiologi Hipertrofi Ventrikel Kiri 11 2.2 Metode Pengukuran Ventrikel Kiri Secara Ekokardiografi 19 2.3 Pengukuran LVEDd, IVSd dan PWd dengan Teknik M-mode 19
3 Kerangka Operasional 25
4.1 Grafik batang persentase subyek dengan LVH 29
4.2 Grafik batang sensitifitas berberapa metode pengukuran LVH 31 4.3 Grafik batang spesifitas beberapa metode pengukuran LVH 34
pada halaman EKG
LVH HVK IMT BMI LVM JNC 7
ACE RAAS IGF I IVCD LBBB RBBB ASE LVEDD IVST PWT LVMI BB TB BSA SB
Elektrokardiografi
Left Ventricle Hypertrophy Hipertrofi Ventrikel Kiri Indeks Massa Tubuh Body Mass Index Left Ventricle Mass
Joint Natonal Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
Angiotensin Converting Enzyme Renin-Angiotensin-Aldosteron system Insulin Like Growth Factor I
Intraventricular Conduction Delay Left Bundle Branch Block
Right Bundle Branch Block
American Society Of Echocardiography Left Ventricle End-Diastolic Dimension Interventricular Septal Thickness Posterior Wall Thickness
Left Ventricular Mass Index Berat Badan
Tinggi Badan Body Surface Area Standar Baku
1 1 3 3 3 5 8
12 12 12 16 17 17 20 21 21 21 23 28 28 28 30
1 2 3 4 5
Persetujuan Komisi Etik Penelitian. ...
Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian...
Surat Persetujuan Setelah Penjelasan...
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...
Daftar Riwayat Hidup...
47 48 49 50 51
6 Hasil Statistik...……….. 54
7 Master Tabel... 64
Divisi Kardiologi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Abstrak
Pendahuluan : Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) adalah faktor resiko kardiovaskular utama pada pasien hipertensi. Elektrokardiografi (EKG) memiliki akurasi yang rendah dalam diagnosis HVK. Kriteria Cornell voltase merupakan kriteria yang sering digunakan dalam diagnosis HVK oleh karena lebih mudah aplikasinya,. Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan sensitivitas, spesifitas dan akurasi dari kriteria-kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase dalam deteksi HVK pada pasien hipertensi di RSUP H. Adam Malik.
Metode : Penelitian potong lintang (cross sectional) dari bulan September hingga Oktober 2015 terhadap 133 pasien di poliklinik kardiologi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan dilakukan evaluasi HVK dengan EKG dan ekokardiografi.
Hasil : Dari 133 pasien hipertensi yang datang ke poliklinik kardiologi, didapatkan 69 orang laki-laki dan 64 orang perempuan. Pemeriksaan ekokardiografi didapatkan 86 pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri (64,7%).
Kriteria Cornell voltase memiliki sensitivitas 37.2%, spesifitas 78.7% dan akurasi 52%, sedangkan kriteria Soklow lyon memiliki sensitivitas 27.9%, spesifitas 93.6% dan akurasi 51%.
Simpulan : Kriteria Cornell voltase dan Sokolow Lyon memiliki akurasi yang relatif sama sehingga dapat digunakan untuk diagnosis HVK secara EKG karena lebih praktis dan mudah diaplikasian pada pasien hipertensi.
Kata kunci : EKG, ekokardiografi, HVK, sensitivitas, spesifitas, akurasi.
Zainal Safri, Rahmad Isnanta, Refli Hasan
Division of Cardiology – Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine – University of Sumatera Utara, Medan
Abstract
Introduction: Left ventricle hypertrophy (LVH) is an independent predictor of cardiovascular mortality. Accuracy of different ECG criterias was relatively low in diagnosis LVH. Cornell voltase criteria is the criteria that widely use because its more applicable. The aim of this study is to asses the sensitivity, specifity and accuracy of Cornell voltase and Sokolow Lyon criteria in detection of LVH in hypertensive patients at Adam Malik General Hospital.
Methods : This cross sectional study from September to October 2015 on 133 cardiology policlinic patients fulfilling the inclusion and the exclusion criteria were evaluated for LVH using ECG and echocardiography.
Result : From 73 patients admitted to cardiology policlinic, we found 69 male and 64 female. The result of echocardiography revealed 86 of hypertensive patients have LVH (64,7%). Cornell voltase criteria has sensitivity 37.2%, spesifity 78.7%
and accuracy 52%, and Sokolow lyon criteria has sensitivity 27.9%, specivity 93.6% and accuracy 51%.
Conclusion : Cornell voltase and Sokolow Lyon Criteria have relatively similar in accuracy, so both criteria can be use for diagnosis of LVH with EKG because this criteria was more simple and more applicable in clinical practice.
Key word : ECG, echocardiography, LVH, sensitivity, specifity, accuracy.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Hipertensi merupakan masalah kesehatan yang paling penting di Indonesia. Hipertensi dapat menyebabkan penurunan harapan hidup penderitanya melalui peningkatan morbiditas dan mortalitas, karena hipertensi merupakan salah satu faktor resiko utama penyakit kardiovaskular. (1)
Hipertensi arterial merupakan penyebab utama penyakit jantung koroner, stroke dan gagal jantung. Beberapa studi menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri adalah faktor resiko penting pada pasien hipertensi yang meningkatkan resiko kardiovaskular 5 sampai 10 kali lipat. Adanya hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi memiliki implikasi penting dalam penilaian resiko dan penatalaksanaan pasien, meliputi intervensi selain obat antihipertensi seperti pengobatan penurun lipid dan modifikasi gaya hidup. LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension) study mengkonfirmasi bahwa agen farmakologi yang mengurangi hipertrofi ventrikel kiri dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas, hal ini menyebabkan pentingnya identifikasi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi. (1,2,3)
Hipertrofi ventrikel kiri merupakan peningkatan abnormal pada massa ventrikel kiri yang disebabkan oleh peningkatan beban kerja jantung yang kronik.
Penyebab paling sering adalah peningkatan pompa jantung terhadap peningkatan afterload seperti pada hipertensi dan stenosis aorta. (2,4)
Elektrokardiografi (EKG) adalah alat efektif yang dengan mudah tersedia dan biaya relatif murah untuk mengevaluasi HVK serta mudah digunakan.
Namun, efikasi EKG sering dipertanyakan dibandingkan dengan alat yang lebih spesifik seperti ekokardiografi, magnetic resonance imaging, dan studi otopsi.
Namun, ekokardiografi dua dimensi sering disebut sebagai standar emas (gold standard) untuk mengevaluasi LVH. Tidak semua fasilitas kesehatan dilengkapi dengan ekokardiografi selain itu dibutuhkan tidak hanya infrastruktur tetapi juga adanya tenaga terampil. Kurangnya dukungan keuangan dan tenaga kerja di bidang medis terutama di pusat-pusat kesehatan primer tentu menimbulkan
tantangan untuk kelayakan evaluasi elektrokardiografi di tingkat perawatan medis terutama di rumah sakit daerah. (5,6,7)
Korelasi antara massa ventrikel kiri yang direkam oleh EKG dan ekokardiografi sangat lemah, dengan sensitivitas 12-34% dan spesifitas 82-100%.
Korelasi yang lemah antara ekokardiografi dan EKG dalam menilai HVK menunjukkan keduanya mencerminkan mekanisme yang berbeda. Diduga semakin besar massa ventrikel kiri semakin tinggi voltase yang dapat direkam pada EKG. Meskipun demikian, dilatasi rongga ventrikel lebih berperan daripada hipertrofi dalam mempengaruhi potensial listrik permukaan. Hal ini dapat menjelaskan korelasi yang lemah antara EKG dan ekokardiografi dalam menilai HVK. (2,6)
Ekokardiografi merupakan baku emas (gold standard) untuk menentukan diagnosis hipertrofi ventrikel kiri secara lebih akurat dan lebih sensitif serta lebih spesifik daripada elektrokardiografi sehingga dapat memprediksi prognosis penderita hipertensi. Ekokardiografi dapat menilai hipertrofi ventrikel kiri secara lebih dini serta dapat menilai kelainan anatomi dan fungsional jantung, namun alat ini masih terbatas keberadaanya di negara berkembang termasuk di Indonesia dan tidak semua rumah sakit daerah memiliki alat ini, karena terbatasnya keberadaan ekokardiografi di daerah-daerah maka diperlukan parameter/penelitian untuk meningkatkan daya guna dari elektrokardiografi. (6,8)
Kriteria Sokolow-Lyon merupakan kriteria yang umum digunakan, pertama kali diperkenalkan tahun 1949. Kriteria ini mudah untuk diaplikasikan berdasarkan pada penjumlahan amplitudo/voltase gelombang SV1 dan RV5 atau RV6 lebih besar sama dengan 35 mm adalah diagnosis untuk hipertrofi ventrikel kiri. Sensitivitas dan spesifitas kriteria ini dari berbagai penelitian bervariasi antara 20-25% dan 90-95%. Dari Michael dkk (2015) didapatkan sensitivitas kriteria Sokolow-Lyon sebesar 29%. Penelitian Xu CF dkk (2015) di Singapura di dapatkan sensitivitas kriteria Sokolow-Lyon 7,7% dan spesifitas 96,1%.
Penelitian lain di Korea oleh Ahn MS dkk (2013) didapatkan sensitivitas dan spesifitas kriteria Sokolow-Lyon 5,6% dan 93,6% pada laki-laki dan 4,1% dan 97,8% pada perempuan. Penelitian Pinto J dkk (2014) di India didapatkan
sensitivitas dan spesifitas kriteria ini 43,5% dan 88,9%. Martin TC dkk (2007) mendapatkan sensitivitas dan spesifitas kirteria ini 31% dan 86%. Penelitian Sari IS (2005) di Semarang didapatkan sensitivitas kriteria Sokolow yang rendah 6,45% dan spesifitas yang tinggi 100%. (5,8,9,10,11,12,13,14,15)
Beberapa kriteria hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi lainnya yang sering digunakan pada berbagai penelitian adalah kriteria Cornell voltase, Cornell product, sistem skor Romhilt-Estes dan kriteria skor Perugia juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi. (2,16)
Kriteria Cornell voltase pertama kali diperkenalkan tahun 1968, kriteria ini juga mudah untuk diaplikasikan, namun kriteria ini dalam praktek klinik sehari-hari masih jarang digunakan. Pada kriteria ini hipertrofi ventrikel kiri ditegakkan dengan menjumlahkan voltase/amplitudo SV3 dengan RaVL lebih dari 28 mm pada laki-laki dan lebih dari 20 mm pada perempuan. Kriteria Cornell votase memiliki sensitivitas yang sama dengan kriteria Sokolow-Lyon dengan spesifitas yang lebih tinggi > 95% . Rodrigues dkk (2008) di Brazil, sensitivitas kriteria ini adalah 22,5% pada laki-laki dan 28% pada perempuan. Penelitian Jaggy dkk (2000) pada populasi di Afrika didapatkan sensitivitas kriteria Cornell 23% dan spesifitas 90% dan Mazzaro dkk didapatkan sensitivitas dan spesifitas 22,2% dan 96%. Penelitian di Indonesia oleh Sari IS (2005) didapatkan sensitivitas kriteria Cornell 3,22% dan spesifitas 100%. Namun pada penelitian Michael dkk (2015) menyebutkan sensitivitas kriteria Cornell voltase yang lebih tinggi sebesar 50%. Penelitian Ogunlade O dkk (2013) didapatkan sensitivitas kriteria Cornell yang lebih tinggi 51,72% dan spesifitas yang rendah 73,77% dan Jingi dkk (2014) diperoleh sensitivitas 45,2% dan spesifitas 83,3%.
(5,8,9,10,11,15,17,18,19,21)
Berdasarkan AHA/ACC/HRS Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram dikatakan bahwa kriteria diagnostik hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan voltase QRS merupakan kriteria yang paling banyak digunakan.(9,22) Di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik, kriteria yang paling sering digunakan dalam menegakkan hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi adalah kriteria Sokolow-Lyon, karena
kriteria ini lebih mudah dan praktis dalam penerapannya. Kriteria Cornell voltase yang juga cukup mudah penerapannya belum pernah digunakan dan apakah kriteria Cornell voltase juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang sama dengan kriteria Sokolow-Lyon dalam penegakkan HVK pada pasien hipertensi di RSUP H. Adam Malik.
1.2 Perumusan Masalah
Apakah kriteria Cornell voltase memiliki akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan kriteria Sokolow-Lyon dalam deteksi hipertrofi ventrikel kiri pada pada pasien hipertensi di RSUP H.Adam Malik?
1.3 Hipotesis Penelitian
Kriteria Cornell voltase memiliki akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan kriteria Sokolow-Lyon dalam deteksi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi di RSUP H.Adam Malik?
1.4 Tujuan Penelitian
Menentukan akurasi dari kriteria-kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase dalam deteksi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi di RSUP H.
Adam malik.
1.5 Manfaat Penelitian
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai sensitivitas, spesifitas dan akurasi dari kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell voltase, sehingga dapat digunakan sebagai sarana penentuan hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiogarfi pada pasien hipertensi di RSUP H. Adam Malik.
1.6 Kerangka Konseptual
Hipertensi Non Obese
Hipertrofi Ventrikel Kiri
Elektrokardiografi
Ekokardiografi
Kriteria-kriteria HVK : Sokolow-Lyon, Cornell voltase, Cornell product (durasi) , Romhilt-Estes skor dan kiteria Perugia.
Sensitivitas dan spesifitas kriteria HVK ?
Hipertensi
OBESE Non OBESE
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Hipertensi
2.1.1. Definisi hipertensi
Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg, tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg atau sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi. (15)
2.1.2. Klasifikasi hipertensi
Menurut The Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan hipertensi derajat 2. (23)
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7 (23) Klasifikasi Tekanan
Darah
Tekanan Darah Sisitolik (mmHg)
Tekanan Darah Diastolik (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120-139 80-89
Hipertensi Derajat 1 140-159 90-99
Hipertensi Derajat 2 ≥ 160 ≥ 100
Sumber : The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure (JNC 7),2003.
2.2. Hipertrofi Ventrikel Kiri
Hipertrofi ventrikel kiri didefinisikan sebagai penambahan massa pada ventrikel kiri sebagai respon miosit terhadap berbagai rangsangan yang menyertai peningkatan tekanan darah. Hipertrofi miosit dapat terjadi sebagai kompensasi terhadap peningkatan afterload. Rangsangan mekanik dan neurohormonal yang menyertai hipertensi dapat menyebabkan aktivasi pertumbuhan sel-sel otot jantung, ekspresi gen (beberapa gen memiliki ekspresi secara primer dalam perkembangan miosit janin) dan hipertrofi ventrikel kiri. Sebagai tambahan,
aktivasi sistem renin-angiotensin melalui aksi angiotensin II pada reseptor angiotensin I mendorong pertumbuhan sel-sel interstitial dan komponen matriks sel. Jadi, perkembangan hipertrofi ventrikel kiri dipengaruhi oleh hipertrofi miosit dan ketidakseimbangan antara miosit dan struktur interstitium skeleton cordis.
(2,24)
Jantung yang mendapatkan tambahan beban hemodinamik akan mengalami kompensasi melalui proses mekanisme kompensasi Frank Starling, meningkatkan massa otot jantung dan aktivasi mekanisme neurohormonal baik sistem simpatis maupun melalui hormon renin angiotensin. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan fenomena yang kompleks, dimana tidak hanya melibatkan faktor hemodinamik seperti beban tekanan, volume, denyut jantung yang berlebihan dan peningkatan kontraktilitas dan tahan perifer, tetapi juga oleh faktor non hemodinamik seperti usia, jenis kelamin, ras, obesitas, aktivitas fisik, kadar elektrolit dan hormonal. (24,25,26)
2.2.1. Epidemiologi
Penelitian yang dilakukan oleh Efendi (2003) didapatkan dari 36 penderita hipertensi terdapat lebih dari 50% sudah mempunyai komplikasi hipertrofi ventrikel kiri dari pemeriksaan ekokardiografi. Jenis hipertrofi vemtrikel kiri yang terbanyak adalah tipe konsentris (90%), sedangkan sisanya adalah hipertrofi tipe eksentris (10%). Pada penelitian sebelumnya oleh Savage dkk dalam skala yang lebih luas didapatkan lebih kurang 50% hipertrofi ventrikel kiri dari 243 penderita hipertensi ringan dan sedang. Sedangkan penelitian Campus dkk dari 61 penderita hipertensi dilaporkan sebanyak 52% hipertrofi konsentris dan 26% tipe hipertrofi eksentris dan lainnya tipe ireguler. Penelitian di Medan oleh Haroen dkk (1990) mendapatkan 76% dengan hipertrofi tipe konsentris dan 20%dengan hipertrofi eksentris dan sisanya tipe ireguler dari 50 penderita hipertensi tipe ringan dan sedang. (4,26,27)
Hipertrofi ventrikel kiri yang diidentifkasi dengan elektrokardiografi hanya 5-10% dari pasien hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri dengan ekokardiografi sekitar 30% pasien hipertensi dewasa dan lebih dari 90% pada
pasien dengan hipertensi berat. Hipertrofi ventrikel kiri lebih sering ditemukan pada obesitas, intake garam yang tinggi, diabetes dan hiperkolesterolemia.
Hipertrofi jantung sebagai respon terhadap kelebihan beban adalah nonpatologik pada tiga keadaan yaitu malnutrisi, bayi dan anak-anak, kehamilan dan level latihan yang berat. (28,29)
2.2.2 Patofisiologi
Hipertrofi ventrikel yang terjadi pada hipertensi pada awalnya merupakan proses adaptasi fisiologis, akan tetapi dengan penambahan beban yang berlangsung terus, hipertrofi ventrikel kiri akan merupakan proses patologis. Hal ini terjadi bila telah dilampauinya masa kritis ventrikel kiri sehingga akan menurunkan kemampuan jantung dan menurunkan cadangan pembuluh darah koroner. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan remodeling struktur jantung untuk menormalisasi regangan dinding. Hipertrofi miokardium akan menurunkan regangan dinding agar fungsi jantung tetap normal. (2,29,30)
Tingginya prevalensi hipertrofi ventrikel kiri pada hipertensi mencerminkan peningkatan beban afterload pada ventrikel kiri. Namun, determinan penting lainnya meliputi karakteristik demografi, sifat beban hemodinamik, neurohumoral dan faktor pertumbuhan serta faktor genetik yang mendasari. (31,32)
1. Tekanan Darah
Hipertensi merupakan pemicu utama pada peristiwa biologis yang menyebabkan perkembangan hipertrofi ventrikel kiri. Namun, hubungan antara massa ventrikel kiri dan tekanan darah klinik masih lemah. Massa ventrikel kiri terkait erat dengan rata-rata tekanan darah 24 jam. (24,28)
Beberapa penelitian mempelajari peran relatif tekanan darah siang dan malam hari telah difokuskan tanpa nocturnal dip pada tekanan darah. Terdapat pula kemungkinan bahwa peningkatan tekanan darah adalah konsekuensinya bukan penyebab dari hipertrofi ventrikel kiri dan terkait dengan perubahan struktur pembuluh darah. Beban volume, inotropik dan komplians arteri
merupakan faktor penentu yang penting dari perkembangan dan derajat hipertrofi ventrikel kiri. (29,31)
2. Demografi
Usia, jenis kelamin, ras dan ukuran tubuh semuanya dapat mempengaruhi massa ventrikel kiri yang mungkin dimediasi melalui beban jantung. Prevalensi hipertrofi ventrikel kiri meningkat dengan usia baik pada hipertensi maupun normotensi, hal ini mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan darah terkait usia dan penurunan komplians aorta. Proses penuaan juga berperan dalam perubahan jaringan tertentu terutama fibrosis interstitial dan hilangnya miosit.
Terdapat pula perbedaan jenis kelamin pada massa ventrikel kiri yang menjadi jelas pada masa remaja dan tetap konstan selama masa dewasa, meskipun peningkatan massa ventrikel kiri yang terkait usia lebih besar pada wanita paskamenopause daripada laki-laki. Jenis kelamin bukanlah faktor penentu komplikasi kardiovaskular atau prognostik yang signifikan. Hipertrofi ventrikel kiri hipertensi lebih jelas pada orang kulit hitam dibandingkan kulit putih.
Beberapa komplikasi kardiovaskular tertentu seperti gagal jantung dan kematian mendadak juga lebih sering pada orang kulit hitam. (29,30,32,33)
Ukuran tubuh terutama obesitas merupakan faktor hemodinamik yang secara independen berperan dalam peningkatan tekanan darah. Sodium diet terkait dengan peningkatan volume plasma dan cardiac output, bertanggung jawab terhadap hipertrofi ventrikel kiri hipertensi. (34)
3. Faktor neurohumoral
Pada percobaan awal didapatkan bahwa saraf simpatis dapat menginduksi hipertrofi ventrikel kiri dengan beberapa kondisi, meskipun dengan dosis subhipotensi epinefrin dapat meningkatkan massa ventrikel kiri, namun pada manusia efeknya kurang jelas, pada pheokromositoma prevalensi hipertrofi ventrikel kiri relatif rendah dan massa ventrikel kiri meningkat secara proporsional dengan peningkatan tekanan darah. Hipertrofi ventrikel kiri pada hipertensi esensial terkait dengan gangguan aktivitas otonom dan berkurangnya respon terhadap stimulasi β-adrenoreseptor. (31,35)
Studi eksperimental menunjukkan peran renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) dalam memediasi hipertrofi ventrikel kiri, dengan menstimulasi reseptor angiotensin, angiotensin II menginduksi hipertrofi dan hiperplasi miosit dan sel-sel otot polos dan meregulasi sintesis kolagen miofibroblas. Kelebihan sintesis angiotensin II dapat mengatur ekspresi fibrogenik sitokin TGF β1. Induksi autokrin oleh TGF β1 terhadap gen yang mengkode protein matriks ekstraseluler menentukan fibrosis interstitial dan perivaskular. Angiotensin II juga menekan aktivitas kolagenase sehingga menyebabkan deposisi kolagen. (31,33,35)
Aldosteron menstimulasi deposisi kolagen ekstraseluler dan fibrosis miokardial. Kunci utama degradasi kolagen adalah aktivasi dari metalloproteinase dan protein multifungsi, tissue inhibitor metalloproteinase -1 (TIMP-1) yang diproduksi oleh sel-sel jaringan ikat dan makrofag dan mungkin diatur oleh angiotensin II. (31,35)
4. Insulin
Hipertrofi ventrikel kiri hipertensi sering dikaitkan dengan resistensi insulin dan level insulin yang tinggi. Korelasi yang signifikan antara massa ventrikel kiri dan insulin serta insulin like growth factor I (IGF-I) yang diamati pada kohort dari 101 hipertensi esensial dengan toleransi glukosa normal dari PIUMA study. Disamping itu IGF-I merupakan penentu utama massa dan geometri ventrikel kiri, independen terhadap tekanan darah. Prevalensi hipertrofi ventrikel kiri yang sangat tinggi (>70%) telah berulang kali diamati pada pasien diabetes terkait dengan perubahan fungsi sistolik dan diastolik yang tidak proporsional terhadap peningkatan tekanan darah. Keterlibatan IGF-I dapat memperjelas hubungan antara obesitas, peningkatan tekanan darah , hipertrofi ventrikel kiri dan metabolik sindrom. (30,31,35)
5. Genetik
Analisis hipertrofi ventrikel pada 2624 pasien pada Framingham Heart study menunjukkan korelasi yang erat antara massa ventrikel kiri pada keluarga tingkat pertama dibandingkan kedua atau pasangan, menunjukkan bahwa sekitar 30% varian massa ventrikel kiri adalah genetik. Studi genetik telah memperlihatkan pengaruh polimorfisme gen terhadap massa ventrikel. (24,31)
Target utama adalah polimorfisme yang dihubungkan dengan RAAS. Pada tahun 1994, Schunkert dkk menjelaskan hubungan antara polimorfisme insersi/delesi pada ACE I/D dan hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi dan menghasilkan hasil yang bervariasi. Metaanalisis pada tahun 1997 dari lima studi kasus kontrol tidak menemukan hubungan antara D alel dan peningkatan resiko hipertrofi ventrikel kiri secara ekokardiografi. ACE genotype hanya memiliki efek signifikan pada massa ventrikel kiri pada keadaan tertentu misalnya olah raga berat, hipertensi, gagal ginjal atau iskemik jantung. (24,29,31)
Gambar 2.1. Skema Patofisiologi Hipertrofi Ventrikel Kiri (2)
2.2.3 Perubahan Otot Jantung Pada Hipertrofi Ventrikel Kiri
Pada awal hipertrofi belum tampak dengan pemeriksaan radiologi, tetapi pada elektrokardiografi sudah terlihat peningkatan voltase pada setiap sadapan.
Berat otot jantung pada awalnya relatif tidak bertambah (normal 0,6-0,65% dari berat badan) atau ± 350-375 gram pada wanita dan 375-400 gram pada pria.
Hipertrofi yang telah melewati massa kritis (berat jantung > 500 gram) ditandai dengan penebalan dinding ventrikel (lebih dari 1,2 cm). Peningkatan massa otot ini lebih banyak berupa hipertrofi dibandingkan hiperplasi sehingga mengurangi kapasitas aliran koroner karena kurangnya densitas pembuluh koroner. Secara mikroskopis diameter serat miokard menebal > 20 mm (normal 5-12 mm) karena peningkatan sarkoplasma dan myofibril. Sering terdapat perubahan degeneratif
serta vakuolisasi serat fibril. Secara ultrastruktur terlihat peningkatan jumlah mitokondria, akumulasi glikogen, peningkatan apparatus golgi dan jumlah myofibril. (2,24,31)
2.3. Peranan EKG Dalam Diagnosis HVK Pada Hipertensi
Deteksi dan penilaian hipertrofi ruang jantung telah menjadi tujuan yang penting dalam elektrokardiografi klinik. Hal ini telah menjadi perhatian penting dalam beberapa tahun belakangan sebab pengenalan hipertrofi dapat mempengaruhi terapi dan dapat mencegah atau memperlambat outcome klinik yang buruk. (36)
Perubahan elektrokardiografi utama yang dihubungkan dengan hipertrofi ventrikel adalah peningkatan dalam amplitudo dan durasi QRS, perubahan vektor QRS, abnormalitas segmen ST dan gelombang T, dan abnormalitas gelombang P.
Perubahan ini telah dihubungkan dengan penilaian langsung atau tidak langsung terhadap ukuran atau massa ventrikel berdasarkan kriteria elektrokardiografi untuk diagnosis hipertrofi ventrikel. (9,37)
Berdasarkan AHA/ACC/HRS Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, beberapa kriteria diagnostik hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan elektrokardiografi adalah : (9,36,37)
1) Kriteria diagnostik berdasarkan voltase QRS
Kriteria diagnostik yang paling banyak digunakan untuk diagnosis hipertrofi ventrikel kiri adalah berdasarkan penilaian terhadap voltase QRS. Kriteria ini awalnya didasarkan pada amplitude R dan S pada limb lead standard I dan III.
Kriteria voltase lainnya diperkenalkan setelah penggunaan elektrokardiografi 12-lead standard, yang paling banyak digunakan adalah Sokolow-Lyon yang diperkenalkan tahun 1949 dan secara luas digunakan berdasarkan pada SV1 dan RV5 atau RV6 . Selain itu juga digunakan Cornell voltase, point score Romhilt- Estes yang diperkenalkan tahun 1968. Terdapatnya beberapa kriteria diagnostik untuk hipertrofi ventrikel kiri menyebabkan aplikasi kliniknya menjadi lebih kompleks. Sensitivitas dari berbagai kriteria secara umum rendah ( biasanya <
50%), sementara spesifitasnya adalah tinggi (range 85-90%). Namun demikian
sensitivitas dan spesifitas dari berbagai kriteria adalah berbeda, karenanya sensitivitas dan spesifitasnya tergantung pada kriteria spesifik yang digunakan dan karena perbedaan sensitivitas dan spesifitas ini, pasien yang memenuhi satu kriteria umumnya tidak memenuhi kriteria yang lain.
2) Diagnosis berdasarkan durasi QRS
Durasi QRS seringkali meningkat pada hipertrofi ventrikel kiri. Hal ini bermanifestasi sebagai peningkatan difus pada durasi QRS atau peningkatan waktu dari onset QRS ke puncak gelombang R di V5 atau V6. Peningkatan durasi QRS mungkin disebabkan oleh peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri dan fibrosis intramural yang menyebabkan gangguan dan pemanjangan perjalanan impuls transmural.
3) Abnormalitas ST-T dengan LVH
Hubungan inverse gelombang T dengan peningkatan kerja ventrikel kiri telah dijelaskan pada tahun 1929. Istilah “typical strain” diperkenalkan tahun 1941 dan merujuk pada abnormalitas ST-T spesifik yang menunjukkan peningkatan beban hemodinamik. Hal ini meliputi depresi J-point, depresi down-sloping berbentuk konveks dari segmen ST-T dan inverse gelombang T asimetris.
Telah diterima bahwa hipertrofi ventrikel kiri dengan abnormalitas segmen ST dan gelombang T terjadi juga pada kondisi yang tidak disebabkan oleh peningkatan beban hemodinamik seperti pada pasien dilated atau hipertrofik kardiomiopati. Terdapatnya abnormalitas gelombang ST-T mendukung diagnosis hipertrofi ventrikel kiri dan massa ventrikel kiri yang lebih besar serta dihubungkan dengan resiko kardiovaskular dan mortalitas yang lebih tinggi.
4) Abnormalitas Atrium Kiri Dengan Hipertrofi Ventrikel Kiri
Abnormalitas gelombang P telah dihubungkan dengan dilatasi atrium kiri, hipertrofi, keterlambatan konduksi atau peningkatan tekanan yang sering dihubungkan dengan hipertrofi ventrikel kiri. Perubahan gelombang P sering terjadi pada pasien dengan hipertensi dan dapat merupakan tanda awal dari penyakit jantung hipertensi. Namun karena penelitian klinik untuk menilai
akurasi ini kriteria ini belum ada, maka abnormalitas gelombang P seharusnya hanya digunakan untuk kriteria pendukung.
5) Deviasi Aksis ke kiri dengan Hipertrofi Ventrikel Kiri
Deviasi aksis ke kiri sering dihubungkan dengan hipertrofi ventrikel kiri.
Meskipun demikian, belum diketahui apakah deviasi aksis ke kiri sebagai hasil hipertrofi sendiri, blok fasikular anterior kiri atau faktor lain yang mungkin sebagai penyebab kecenderungan aksis lebih kekiri seperti pertambahan umur.
6) Prolonged QT interval
Hipertrofi ventrikel kiri dihubungkan dengan pemanjangan interval QT tapi tidak diketahui apakah pemanjangan interval QT memiliki nilai independen sebagai kriteria elektrokardiografi untuk hipertrofi ventrikel kiri atau sekunder terhadap pemanjangan durasi QRS. Pemanjangan interval QT ringan adalah konsisten dengan hipertrofi ventrikel kiri tapi tidak diagnostik. Pemanjangan dapat menggambarkan pemanjangan potensial aksi transmembran karena gangguan saluran ion sebagai bagian proses hipertrofi.
7) Diagnosis Hipertrofi dengan Terdapatnya Defek Konduksi Intraventrikular (Delay) dan Bundle Branch Block
Hipertrofi ventrikel kiri sering ditemukan pada pasien dengan penyakit jantung dan juga disebabkan oleh defek konduksi intraventrikular atau delay (IVCDs).
Keduanya mengganggu gambaran QRS dan terdapatnya IVCDs dapat mempengaruhi akurasi kriteria elektrokardiografi untuk hipertrofi ventrikel kiri.
Left Anterior Fascicular Block, vektor QRS akan bergeser kearah posterior dan superior, menyebabkan gelombang R di lead I dan aVL, gelombang R kecil tetapi gelombang S yang dalam pada V5 dan V6. Amplitudo gelombang R di lead I dan aVL tidak reliable sebagai kriteria hipertrofi ventrikel kiri.
Kriteria yang meliputi kedalaman gelombang S di lead precordial kiri memperbaiki deteksi hipertrofi ventrikel kiri dengan adanya left anterior fascicular block.
Left Bundle-Branch Block (LBBB)
Penelitian diagnosis hipertrofi ventrikel kiri dengan adanya LBBB komplit dengan hasil yang belum pasti. Estimasi spesifitas terkait dengan prevalensi relatif tinggi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien dengan LBBB. Definisi LBBB dengan ditemukannya monophasic notched atau plateau-stopped gelombang R pada lead I, aVL, V5 dan V6 memperlihatkan sensitivitas kriteria hipertrofi ventrikel kiri yang rendah. Definisi lain dimana durasi QRS lebih dari 120 ms, slurred predominan R pada lead prekordial kiri dan slurred predominan S di lead prekordial kanan dapat dikalsifikasikan sebagai hipertrofi ventrikel kiri dihubungkan dengan delay konduksi intraventrikular daripada LBBB. Abnormalitas gelombang P dan durasi QRS lebih dari 155 ms dengan kriteria voltase lead prekordial memiliki spesifitas relatif tinggi untuk hipertrofi ventrikel kiri dengan adanya LBBB.
Right Bundle Branch Block (RBBB)
RBBB mengurangi amplitudo gelombang S pada lead prekordial dan mengurangi sensitivitas kriteria hipertrofi ventrikel kiri elektrokardiografi.
Gambaran abnormalitas atrium kanan dan deviasi aksis ke kiri meningkatkan nilai diagnosis hipertrofi ventrikel kiri dengan adanya RBBB.
Beberapa kriteria untuk hipertrofi ventrikel kiri dengan adanya RBBB meliputi SV1 lebih dari 2 mm (0,2 mV), RV5,6 lebih dari 15 mm (1,5 mV) dan QRS aksis ke kiri -30 dengan SIII + R/S terbesar di lead prekordial lebih dari 30 mm (3,0 mV), kriteria ini dilaporkan memiliki sensitivitas 46-68%
dan spesifitas 57-71%.
2.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Sensitivitas dan Spesifitas EKG (9,37) 1. Obesitas
Obesitas merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi sensitivitas dan spesifitas kriteria HVK secara elektrokardiografi. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan massa ventrikel kiri secara ekokardiografi namun tidak dengan peningkatan voltase QRS. Hal ini disebabkan efek jaringan lemak dan jarak yang lebih besar dari jantung ke elektroda di dinding dada. Efek obesitas berbeda diantara berbagai kriteria HVK secara EKG.
Pada studi pasien dengan hipertensi ringan atau sedang, dimana kriteria Cornell durasi product memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi pada pasien obese daripada non obese, sedangkan kriteria Sokolow-Lyon memiliki sensitivitas yang lebih rendah pada pasien obese.
2. Usia
Terdapat perbedaan penting dalam perbedaan voltase QRS diantara berbagai usia dimana terdapat kecenderungan penurunan voltase QRS dengan pertambahan usia. Secara umum, voltase QRS paling sering digunakan pada orang dewasa lebih 35 tahun.
3. Jenis kelamin
Wanita dewasa memiliki batas atas voltase QRS yang lebih rendah daripada laki-laki, meskipun SV3 adalah satu-satunya penilaian dengan perbedaan terbesar. Perbedaan tersebut tetap ada meski telah diadjust berdasarkan ukuran tubuh dan massa jantung.
4. Ras
Nilai normal voltase QRS bervariasi berdasarkan ras. Ras Afrika-Amerika memiliki nilai batas atas voltase QRS yang lebih tinggi daripad Euro- Amerika. Kriteria Sokolow-Lyon memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifitas lebih rendah pada Afrika-Amerika daripada Euro-Amerika, sedangkan Cornell voltase memperlihatkan sensitivitas lebih rendah dan spesifitas yang lebih tinggi pada Arika-Amerika daripada Euro-Amerika.
2.5 Kriteria Hipertrofi Ventrikel Kiri Kriteria Sokolow-Lyon : (4,7)
S di V1 + R di V5 atau V6 ≥ 35 mm Kriteria voltase Cornell : (4,7)
S di V3 + R di aVL > 28 mm (laki-laki)
S di V3 + R di aVL > 20 mm (perempuan) Kriteria Cornell product : (4,7)
(S di V3 + R di aVL) x durasi QRS ≥ 2440 mm.ms (laki-laki)
(S di V3 + R di aVL + 8 mm) X durasi QRS > 2440 mm.ms (perempuan)
Kriteria Romhilt-Estes : (4,37)
(Diagnostik bila point ≥ 5, probable bila point ≥ 4) Tabel 2.2. Kriteria Romhilt-Estes Point Score
Note : Pembesaran atrium kiri ditentukan dengan adanya P terminal force di V1 kedalamannya > 1 mm dan durasi > 0,04 detik.
2.6 Peranan Ekokardiografi Dalam Diagnosis HVK Pada Pasien Hipertensi Ekokardiografi merupakan metode pemeriksaan non-invasif yang dapat memberikan informasi mengenai anatomi, morfologi serta fungsi ruang jantung, dinding jantung, katup serta pembuluh darah besar. Selain itu metode ini dapat dilakukan berulang-ulang, tidak sakit, relatif murah dan merupakan langkah penting dalam evaluasi diagnostik maupun pertimbangan tindakan bedah. (2,6)
Ekokardiografi menggunakan 2 macam teknik pemeriksaan yaitu teknik 2 dimensi (2-D) dan teknik M mode, sesuai kesepakatan atau protokol dari American Society of Echocardiography (ASE). Metode pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas atau korelasi yang kuat dengan LVH (r = 0,86-0,96).
Teknik ekokardiografi ditentukan berdasarkan gelombang suara berfrekuensi tinggi (ultrasound) yang melalui struktur intrakardiak. Pantulan yang terjadi ditangkap dan diperagakan pada sebuah osciloskop, sehingga ukuran atrium kiri, ventrikel kiri, ventrikel kanan dan aorta dapat ditentukan. (8,15)
Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan dengan penderita posisi terlentang dengan sedikit miring ke kiri kira-kira 30 derajat, agar jantung lebih dekat ke dinding dada. Transduser ditempatkan pada sela iga 3, 4 atau 5 dan 2 atau 3 jari di sebelah kiri parasternal kiri. (6,15)
Ketentuan standard internasional terhadap pendekatan jantung untuk ekokardiografi 2-D dibagi sebagai berikut : (6,8,15)
Long-axis parasternal view (LAX).
Short-axis parasternal view (SAX), terbagi menjadi potongan setinggi katup mitral, potongan setinggi m.papilaris dan potongan setinggi katup aorta.
Apical 4-chamber view.
Apical 2-chamber view (RAO equivalent)
Metode yang direkomendasikan oleh American Society of Echocardiography (ASE) untuk mengukur struktur jantung dengan M-mode adalah teknik leading edge to leading edge. ASE juga merekomendasikan cara pengukuran end-diastolic diukur pada awal kompleks QRS, sedangkan cara mengukur end-systolic ventrikel kiri berdasarkan gerakan septum interventrikuler.
Bila gerakan septum interventrikuler normal, end-systolic diukur dari poin terbawah dari septum posterior (the lowest posterior point of the septum), jika gerakan septum abnormal diukur dari ujung anterior dari dinding posterior ( the peak anterior point of posterior wall). (8,15,38)
Ukuran akhir diastole (end-diastolic dimension of the left ventricle/LVEDD) diukur pada gelombang Q pada elektrokardiografi, dari dinding posterior endokardial ke septum interventrikuler sampai dinding endokardial dari dinding posterior. Sedangkan ukuran akhir sistol (end-systolic dimension of the left ventricle/LVEDS) diukur dari puncak posterior dinding endokardial septum sampai dinding posterior ventrikel kiri. Pengukuran ketebalan septum interventrikuler (interventrikuler septal thickness/IVST) dari akhir diastole (awal kompleks QRS) atau akhir sistol antara dinding endokardial septum interventrikuler anterior dan posterior. Ketebalan dinding posterior (posterior wall thickness/PWT) diukur pada akhir diastole (gelombang Q dari
EKG) atau akhir sistol dari dinding endokardium sampai dinding epikardium dinding posterior ventrikel kiri. (8,15,38)
Gambar 2.2. Metode Pengukuran Ventrikel Kiri Secara Ekokardiografi (15)
Gambar 2.3. Pengukuran LVEDd, IVSd dan PWd dengan Teknik M-mode (38)
2.6.1 Hipertrofi Ventrikel Kiri Secara Ekokardiografi
Ada beberapa cara pengukuran dimensi ventrikel kiri, biasanya menggunakan rekaman M-mode dengan bantuan echo 2-dimensi. Terdapat dua cara pengukuran yang sering digunakan untuk menghitung massa ventrikel kiri yaitu : Metode Penn Convention dan Metode ASE. (6,15,38)
Metode Penn Convention yaitu :
= 1,04 [(DIVK + SIV + DPVK) 3 – DIVK 3 – 13,6 ] gram Keterangan :
DIVK (diameter internal ventrikel kiri) = LVID (left ventricular internal dimension)
SIV (tebal septum interventrikularis) = IVST (interventricular septal thickness) DPVK (tebal dinding posterior ventrikel kiri) = PWT (posterior wall thickness) Metode ASE (American Society of Echocardiography) yaitu :
= 1,04 [(DIVK + SIV + DPVK)3 – DIVK3] x 0,8 + 0,6 gram
Dalam menentukan ada atau tidaknya hipertrofi ventrikel kiri, lebih sering digunakan indeks massa ventrikel kiri yang dihitung dengan cara membagi massa ventrikel kiri dengan luas permukaan tubuh (BSA/body surface area) (5,7,15)
Sesuai dengan metode Devereux didapatkan rumus pengukuran LVMI (left ventricular mass index) : (6,15,38)
LVMI = (1,04 [(SWT + PWT + LVID)3 – (LVID)3] -14 )/ BSA BSA : Body surface area (luas permukaan tubuh)
SWT : Interventricular septal wall thickness PWT : Posterior wall thickness
LVID : Left ventricle internal dimension
Dikatakan hipertrofi ventrikel kiri bila LVMI > 116 g/m2 pada pria dan >
104 g/m2 pada wanita. (6)
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Penelitian observasional dilakukan dengan cara potong lintang (cross sectional) yang bersifat analitik.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian akan dimulai pada bulan September- Oktober 2015 atau hingga jumlah sampel memenuhi target. Penelitian akan dilakukan di poli rawat jalan departemen Kardiologi RSUP H.Adam Malik Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK-USU.
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi
Populasi adalah semua penderita hipertensi non obese yang berobat jalan di poliklinik Kardiologi RSUP H.Adam Malik Medan selama bulan September-Oktober 2015.
3.3.2 Sampel
Sampel adalah sebagian dari penderita hipertensi non obese yang berobat di poliklinik Kardiologi RSUP H.Adam malik Medan selama bulan September-Oktober 2015 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.3.3 Besar Sampel
Besar sampel penelitian adalah 133 pasien hipertensi yang berobat ke poliklinik kardiologi dari bulan September-Oktober 2015 yang memenuhi kriteria inklusi.Dengan 73 pasien (54,5%) non obese dan 60 pasien (45,5%) obese.
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria Inklusi
Pria atau wanita usia ≥ 18 tahun
Penderita hipertensi
Bersedia untuk dilakukan elektrokardiografi dan ekokardiografi
Mendapat informasi serta memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian secara sukarela dan tertulis (informed consent) 3.5.2 Kriteria Eksklusi
Usia < 18 tahun
Penyakit orovalvular
Penyakit arteri koroner akut dan kronik
Riwayat infark miokard
Bundle branch block
Penggunaan digitalis
Tidak bersedia dilakukan elektrokardiografi dan/atau ekokardiografi
3.5 Bahan dan Prosedur Penelitian 3.5.1 Metode Pengambilan Sampel
Pada subjek penelitian diberikan penjelasan dan diminta persetujuan tertulis (informed consent). Kemudian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan sebagai berikut :
Dilakukan anamnesis tentang riwayat penyakit, faktor resiko hipertensi seperti diabetes mellitus, dislipidemia, riwayat merokok dan riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik, pengukuran tekanan darah, berat badan dan tinggi badan serta indeks massa tubuh, luas permukaan tubuh, EKG 12 sadapan dan ekokardiografi.
Dilakukan penilaian hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi dengan menggunakan Sokolow-Lyon, Cornell voltase, Cornell product, Romhilt-Estes Skor dan kriteria Perugia
Dilakukan pengukuran indeks massa ventrikel kiri (LVMI) dari hasil ekokardiografi dengan menggunakan metode Devereux.
Selanjutnya penilaian akurasi kriteria hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi dihubungkan dengan indeks massa ventrikel kiri
secara ekokardiografi dan penilaian akurasi kriteria-kriteria tersebut berdasarkan jenis kelamin.
3.6 Etika Penelitian
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP (K ) dengan nomor surat 744/
KOMET/FK USU/2015.
3.7 Definisi Operasional
Variabel dan Definisi Operasional 1. Tekanan darah
Pasien harus bebas dari minuman yang mengandung alkohol, kafein dan merokok paling tidak 30 menit sebelum pemeriksaan tekanan darah.
Pengukuran di kamar periksa dilakukan pada posisi duduk di kursi setelah penderita istirahat selama 5 menit, kaki di lantai dan lengan pada posisi setinggi jantung. Ukuran dan peletakkan manset menutup 80% dari lingkar lengan atas dengan sisi terendah 2,5 cm dari fossa cubiti. Letakkan stetoskop di atas arteri brachialis dengan tekanan ringan di atas kulit.
Pompa cuff sampai tekanan di atas 20 mmhg dari menghilangnya nadi pada perabaan arteri radialis (gunakan suara Korotkoff fase I dan V untuk penentuan sistolik dan diastolik). Penurunan air raksa pada tabung sphygmomanometer sebaiknya 2-3 mmHg/detik. Pengukuran dilakukan dua kali dengan sela antara 1 sampai 5 menit.
2.Derajat hipertensi
Menurut JNC VII, hipertensi dinyatakan sebagai keadaan dimana tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih.
3.Kriteria Sokolow-Lyon
Dihitung berdasarkan kriteria Sokolow-Lyon. Jika lebih dari 35 mm adalah positif hipertrofi ventrikel kiri. Skala ukurnya nominal yaitu ya atau tidak.
4.Kriteria Cornell
Dihitung berdasarkan kriteria Cornell. Jika lebih dari 28 mm pada pria dan lebih dari 20 mm pada wanita adalah positif hipertrofi ventrikel kiri. Skala ukurnya nominal yaitu ya atau tidak.
5.Kriteria Cornell Product
Dihitung berdasarkan kriteria Cornell product. Jika ≥ 2440 mm.ms pada pria dan > 2440 mm.ms pada wanita adalah positif hipertrofi ventrikel kiri.
Skala ukurnya nominal yaitu ya atau tidak.
6.Kriteria Romhilt-Estes
Dihitung dengan menjumlahkan skor dari kriteria Romhilt-Estes. Jika lebih atau sama dengan 5 adalah positif hipertrofi ventrikel kiri. Jika jumlah skor sama dengan 4 artinya mungkin hipertrofi ventrikel kiri.
Sedangkan jika skor kurang dari 4, bukan hipertrofi ventrikel kiri. Skala ukurnya nominal yaitu ya atau tidak.
7.Hipertrofi ventrikel kiri secara ekokardiografi
Pemeriksaan dilakukan setelah istirahat dengan cara berbaring selama 15 menit. Posisi penderita adalah lateral kiri dekubitus dan kepala dinaikkan 300. Pemeriksaan ekokardiografi M mode dilakukan dengan bimbingan eko-2 dimensi untuk menentukan tempat pengukuran. Transduser diletakkan pada interkostal III-IV parasternal kiri dengan sudut 90O, tepat pada ujung katup mitral dibimbing dengan pemeriksaan eko-2 dimensi.
Pengukuran diameter internal ventrikel kiri, diambil tepat pada awal gelombang Q dari EKG. Massa ventrikel kiri dihitung dengan formula Devereux :
LVMI = (1,04 [(SWT + PWT + LVID)3 – (LVID)3] -14 )/ BSA 8.Luas permukaan tubuh
Luas permukaan badan yang dihitung dengan rumus Du Bois dan dinyatakan dalam meter persegi.
Rumus Du Bois : 0,0001 X 71,84 X (BB 0,425 X TB 0,75 ) m2
Indeks massa ventrikel kiri ditentukan dengan cara membagi massa ventrikel kiri dengan luas permukaan tubuh, yaitu :
Jika indeks massa ventrikel kiri lebih besar dari 116 gram/m2 pada pria dan lebih dari 104 gram/m2 pada wanita, dinyatakan hipertrofi ventrikel kiri. Skala ukurnya nominal, yaitu ya atau tidak.
9.Indeks massa tubuh (IMT)
10. Jenis kelamin
Jenis kelamin dinyatakan pria dan wanita.
3.8 Kerangka Operasional
Pasien Hipertensi
Kriteria inklusi Kriteria eksklusi
Pengukuran : Tekanan darah, Tinggi badan, Berat
badan, BMI dan BSA
Elektrokardiografi
Ekokardiografi
HVK
Sensitivitas dan Spesifitas kriteria
HVK dari EKG?
HVK
3.9 Analisa Data
Analisa statistik dari uji diagnostik dengan tabel 2x2 kemudian dihitung sensitivitas, spesifitas, akurasi, nilai ramal positif dan nilai ramal negatif terhadap masing-masing kriteria hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi yaitu Sokolow-Lyon, Cornell voltase, Cornell product (durasi), Romhilt-Estes point score.
Tabel 3.1 Tabel Uji Diagnostik (2x2) Kriteria EKG
Positif Negatif Jumlah
Positif A B A+B
Negatif C D C+D
Jumlah A+C B+D Total
1. Sensitivitas = A / (A + C) 2. Spesifitas = D / (B + D)
3. Nilai Duga Positif = A / (A + B) 4. Nilai Duga Negatif = D / (C + D) 5. Akurasi = (A + D) / N
EKG
EKOKARDIOGRAFI
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Subyek
Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 133 penderita hipertensi yang berobat jalan di poliklinik Kardiologi RSUP H.Adam Malik Medan selama bulan September - Oktober yang telah memenuhi kriteria inklusi. Lebih dari sebagian (51,9%) subyek berjenis kelamin laki-laki. Rerata usia subyek adalah 57,97 tahun dengan rerata berat badan dan tinggi badan subyek masing-masing adalah 64,35 kg dan 162,96 cm. Indeks massa tubuh (IMT) subyek dengan rerata 24,07 kg/cm2. Berdasarkan hasil pemeriksaan EKG diperoleh rerata LVEDD adalah 50,43, rerata IVSD 12,57, rerata PWD 11,23 dan rerata LVMI adalah 145,33.
Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Karakterstik Subyek n = 133
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 69 (51,9)
Perempuan 64 (48,1)
Usia, rerata (SB), tahun 57,97 (10,36)
Berat Badan, rerata (SB), kg 64,35 (11,25)
Tinggi Badan, rerata (SB), cm 162,96 (5,28)
Indeks Massa Tubuh, rerata (SB), kg/m2 24,07 (3,21)
BSA, rerata (SB) 1,69 (0,16)
TDS, rerata (SB), mmHg 138,72 (18,36)
TDD, rerata (SB), mmHg 79,96 (10,62)
LVEDD, rerata (SB) 50,43 (9,55)
IVSD, rerata (SB) 12,57 (3,34)
PWD, rerata (SB) 11,23 (2,76)
LVMI, rerata (SB) 145,33 (77,51)
