Form 2 (Form Permohonan PKL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram di Mataram
Bersama ini saya mengajukan pada semester
Berikut saya lampirkan data
berlaku berikut sanksi akademisnya.
Demikian atas perhatian dan bantuannya untuk memproses permohon terimakasih
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik
NIP.
Persyaratan (diisi oleh Jurusan Transkrip Nilai
Jmlh SKS : IPK :
Melampirkan foto copy KRS Data Pribadi
PKL ke : Satu Catatan :
Surat keluar PKL hanya boleh dikeluarkan oleh Jurusan Teknik Sipil.
Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa
Form Permohonan PKL)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram
mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Tahun Akademik /
Berikut saya lampirkan data-data yang diperlukan dan saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku berikut sanksi akademisnya.
Demikian atas perhatian dan bantuannya untuk memproses permohon
Akademik
diisi oleh Jurusan) :
( minimal 100 SKS dengan yang diperhitungkan ( minimal 2,00 )
Melampirkan foto copy KRS terakhir Dua
Surat keluar PKL hanya boleh dikeluarkan oleh Jurusan Teknik Sipil.
Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey ke lokasi/tempat PKL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL)
data yang diperlukan dan saya akan mentaati semua ketentuan yang
Demikian atas perhatian dan bantuannya untuk memproses permohonan PKL ini, saya sampaikan
Mataram, ………..
Pemohon,
NIM.
diperhitungkan minimal nilai D )
Surat keluar PKL hanya boleh dikeluarkan oleh Jurusan Teknik Sipil.
harus survey ke lokasi/tempat PKL.
Form 3 (Form Data Pribadi
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
Nama lengkap NIM
Tempat, tanggal lahir Alamat asal (lengkap)
Alamat di Mataram (lengkap) No. Telp/ HP
Tempat PKL Judul PKL
Demikian data ini saya buat dikenai sanksi akademis.
Pribadi Mahasiswa PKL)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
DATA PRIBADI MAHASISWA
: ………
: ………
: ………
: ………
Alamat di Mataram (lengkap) : ………
: ……….
: ……….
: ………
………
………
buat dengan sebenarnya dan apabila data tersebut akademis.
Mataram, ……….
Mahasiswa,
NIM
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
DATA PRIBADI MAHASISWA
………
………
………
………
………
……….
……….
………
………
………
tersebut salah, saya sanggup
Mataram, ……….
Mahasiswa,
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
1. Tempat PKL
2. Alamat
3. Lingkup Bidang Pekerjaan:
Pemberi Tugas (Pemilik Proyek) Perencanaan umum dan
Pelaksanaan Pengawasan
Operasi dan Pemeliharaan
4. Judul Pekerjaan / Proyek :……….
5. Lingkup Materi/Topik Struktur
Transport
Hidro dan Pantai Geoteknik
Manajemen Konstruksi 6. Proses Pengadaan Proyek
Lelang / Tender Penunjukan Langsung Swakelola
7. Nilai / Biaya Proyek : Rp. ………..
Persyaratan :
Pemberi Tugas (Pemilik Perencanaan umum Pelaksanaan Pengawasan Lain-lain
(Harus mendapat persetujuan dari Koordinator Bidang PKL) 8. Deskripsi Pekerjaan /Proyek
(Uraikan tentang item
saat ini dan akan dikerjakan pada waktu 3 (tiga) bulan berikutnya sesuai dengan waktu pelaksanaan PKL)
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
DESKRIPSI LOKASI / OBYEK PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
: (Nama Instansi Pemerintah/BUMN/Perusahaan
: ……….………..………
: ………
3. Lingkup Bidang Pekerjaan:
(Pemilik Proyek) Perencanaan umum dan Perancangan
Operasi dan Pemeliharaan
4. Judul Pekerjaan / Proyek :……….
……….
Materi/Topik :
Manajemen Konstruksi Proses Pengadaan Proyek :
Penunjukan Langsung
7. Nilai / Biaya Proyek : Rp. ………..
(Pemilik Proyek) ( ≥ Rp. 1 milyar) Perencanaan umum dan Perancangan (≥ Rp. 250 Juta) ( ≥ Rp. 1 milyar) ( ≥ Rp. 1 milyar) ( Rp ...
(Harus mendapat persetujuan dari Koordinator Bidang PKL) Pekerjaan /Proyek :
(Uraikan tentang item-item pekerjaan pada proyek di lokasi PKL yang sedang berlangsung saat ini dan akan dikerjakan pada waktu 3 (tiga) bulan berikutnya sesuai dengan waktu
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
DESKRIPSI LOKASI / OBYEK PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Pemerintah/BUMN/Perusahaan Swasta) : ……….………..………
………
4. Judul Pekerjaan / Proyek :……….
……….
7. Nilai / Biaya Proyek : Rp. ………..
milyar) Juta) milyar) milyar) ... ) (Harus mendapat persetujuan dari Koordinator Bidang PKL)
item pekerjaan pada proyek di lokasi PKL yang sedang berlangsung saat ini dan akan dikerjakan pada waktu 3 (tiga) bulan berikutnya sesuai dengan waktu
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
……..……….
Form 4 (Form Deskripsi Lokasi/Obyek
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
.
.
Catatan : Beri tanda
Form dibuat rangkap 2 (dua), diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL dan sebagai Arsip Mahasiswa.
Lokasi/Obyek PKL)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
Form dibuat rangkap 2 (dua), diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL dan sebagai Arsip KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
Mataram, ………
Mahasiswa,
1.
NIM.
2.
NIM.
Form dibuat rangkap 2 (dua), diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL dan sebagai Arsip
Form 5 (Form Materi PKL)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
MATERI PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
1. Tempat PKL (Nama
: ………..………
2. Pada Proyek :
………
………
3. Materi/topik yang diambil
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
4. Surat Keluar ditujukan
Yth, ………
di,-
………
5. Tembusan surat :
1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
5. ………
Catatan :
-. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
-. Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
MATERI PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Nama Instansi Pemerintah atau Perusahaan
: ………..………
………..………
………
………
diambil (diisi oleh Koordinator Bidang PKL)
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
Surat Keluar ditujukan :
Yth, ………
………
………
………
………
………
………
. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
. Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey ke lokasi/tempat PKL.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
MATERI PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Perusahaan Swasta)
: ………..………
………..………
………
………
PKL) :
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………..……….
………
………
………
………
………
ke lokasi/tempat PKL.
Form 6 (Form Penunjukan Dosen Pembimbing
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax.
PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK KERJA LAPANGAN ( PKL )
1. Nama Mahasiswa / NIM :
a. ……….
b. ……….
2. Tempat PKL (Nama Instansi
: ………..………
3. Pada Proyek : ………..………
………
………
4. Materi/topik PKL yang diberikan
a. ………..………
b. ………
c. ………
d. ………
e. ………
f. ………..
5. Dosen Pembimbing PKL yang
-. ………
Menyetujui
Koordinator Bidang PKL
……….
NIP.
Catatan :
-. Blangko penunjukan dosen pembimbing
jika sudah mendapat surat balasan dari Instansi tempat
-. Mahasiswa harus melampirkan surat balasan PKL (asli) dari Instansi tempat PKL.
-. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas sesuai dengan form Materi PKL -. Blangko penunjukan dosen pembimbing
untuk proses penerbitan Surat
Penunjukan Dosen Pembimbing PKL)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256
PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK KERJA LAPANGAN ( PKL )
a. ………. ( F1A ... ) b. ………. ( F1A ... )
Instansi Pemerintah atau Perusahaan Swasta)
: ………..………
………..………
………
………
diberikan oleh Koordinator Bidang PKL (diisi oleh mahasiswa
………..………
………
………
………
………
f. ………..
yang ditugaskan ( diisi oleh Koordinator Bidang PKL . ………
Mengetahui
Jurusan Teknik Sipil Ketua,
Jauhar Fajrin, ST., M.Sc(Eng)., Ph.D.
NIP. 197406071998021001
pembimbing PKL diserahkan kepada Koordinator sudah mendapat surat balasan dari Instansi tempat PKL
. Mahasiswa harus melampirkan surat balasan PKL (asli) dari Instansi tempat PKL.
. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas sesuai dengan form Materi PKL pembimbing PKL yang sudah lengkap diserahkan untuk proses penerbitan Surat Tugas.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK (0370)6361256
: ………..………
………..………
………
………
mahasiswa ) :
………..………
………..
………..
………..
………..
f. ………..
PKL) :
Jauhar Fajrin, ST., M.Sc(Eng)., Ph.D.
197406071998021001
Bidang PKL . Mahasiswa harus melampirkan surat balasan PKL (asli) dari Instansi tempat PKL.
. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas sesuai dengan form Materi PKL
ke Jurusan
