KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS HUKUM
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 664989 (Pagi) , 633134 (Sore), 646994 psw 313 (umum), 323(Dekan), Fax : 0271 (664989)
Nomor : /UN27.03/PP/ Lampiran :
H a l : Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa
Kepada : Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Bersama ini kami ajukan dengan hormat, berkas permohonan pengunduran diri bagi mahasiswa :
Nama : ………. N I M : ………. Program Studi : ………. Jurusan : ………. Fakultas : Hukum
Aktif Kuliah : Smt. ………… sampai dengan smt. ……… Alamat : ……….. ………..
Mulai bulan ……….. tahun ……….. atas permintaan sendiri mahasiswa tersebut di atas mengundurkan diri sebagai mahasiswa.
Program Studi : ……….. Jurusan : ……….. Fakultas : Hukum
Dengan alasan : ……….. .……….
Selanjutnya kami mohon perkenan Rektor untuk memberikan Surat Keterangan pengunduran diri bagi mahasiswa yang bersangkutan, dengan kelengkapan Transkrip Akademik sebagaimana terlampir.
Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor kami ucapkan terima kasih.
Surakarta, A.n. Dekan
Pembantu Dekan I,
Dr. Hari Purwadi, SH, M.Hum.
NIP. 196412012005011001
Tembusan kepada :
1. Yth. Kabag. Pendidikan UNS 2. Yang bersangkutan
Lampiran : Surakarta, ……… H a l : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada : Yth. Rektor
Melalui Dekan Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ………..
N I M : ………..
Program Studi : ………..
Jurusan : ………..
Fakultas : Hukum
Alamat : ……….
Mulai bulan : ………. Tahun ………
Dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa : Program Studi : ………
Jurusan : ………
Fakultas : Hukum
Dengan alasan : ……… ………
Sehubungan dengan hal itu, mohon untuk dapat diberikan surat keterangan beserta capaian hasil studi saya.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy transkrip nilai
2. Surat Keterangan bebas pinjaman buku dari Perpustakaan Fakultas dan Universitas 3. Surat Keterangan bebas Administrasi Fakultas
4. Surat Keterangan bebas kewajiban KOPMA UNS
Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor dan Bapak Dekan, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
………. NIM. :
Mengetahui : . Pembimbing Akademik
………
