Nama
perusahaan
: ………..No.
Telepon
Nomor
dan
Tanggal
Akte
perubahan
terakhir
: ……..………..…………(Lampirkan)
NPWP
: ……..………..…………(Lampirkan)Tanda
daftar
Perusahaan
(TDP)
: ……..………..…………(Lampirkan)Surat
Keterangan
Domisili
perusahaan
(SKDP)
: ……..………..…………(Lampirkan)Surat
Ijin
Usaha
Perusahaan
(SIUP)
: ……..………..…………(Lampirkan)Tujuan
Investasi
Investasi Jangka Pendek Investasi Jangka Panjang Apresiasi Harga
Pendapatan Spekulasi lain lain, Sebutkan………..
Alamat
Surat
Menyurat
Alamat Identitas Alamat tempat tinggal Alamat Kantor
Alamat Lainnya,……….
Pemegang
Saham
Nama No. KTP / NPWP Jumlah kepemilikan (Lembar)
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
……… ……… ………
Susunan
Direksi
Nama : ………...……….. Nama : ………...………..
Tgl Lahir : ………...……….. Tgl Lahir : ………...………..
No. KTP : ………...……….. No. KTP : ………...………..
No. NPWP : ………...……….. No. NPWP : ………...………..
Tgl Registrasi : ………...……….. Tgl Registrasi : ………...………..
Jabatan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
No. Handphone : ………...……….. No. Handphone : ………...………..
Nama : ………...……….. Nama : ………...………..
Tgl Lahir : ………...……….. Tgl Lahir : ………...………..
No. KTP : ………...……….. No. KTP : ………...………..
N NPWP N NPWP
FORMULIR
PENGKINIAN
DATA
INSTITUSI
No. NPWP : ………...……….. No. NPWP : ………...………..
Tgl Registrasi : ………...……….. Tgl Registrasi : ………...………..
Jabatan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
No. Handphone : ………...……….. No. Handphone : ………...………..
Susunan
Komisaris
Nama : ………...……….. Nama : ………...………..
Tgl Lahir : ………...……….. Tgl Lahir : ………...………..
No. KTP : ………...……….. No. KTP : ………...………..
No. NPWP : ………...……….. No. NPWP : ………...………..
Tgl Registrasi : ………...……….. Tgl Registrasi : ………...………..
Jabatan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
No. Handphone : ………...……….. No. Handphone : ………...………..
Nama : ………...……….. Nama : ………...………..
Tgl Lahir : ………...……….. Tgl Lahir : ………...………..
No. KTP : ………...……….. No. KTP : ………...………..
No. NPWP : ………...……….. No. NPWP : ………...………..
Tgl Registrasi : ………...……….. Tgl Registrasi : ………...………..
Jabatan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
No. Handphone : ………...……….. No. Handphone : ………...………..
………,………
Hormat Kami,
Kami dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran formulir pengkinian data tersebut diatas serta data tersebut merupakan data terakhir
