Page 1 of 14
FORMULIR PENGKINIAN DATA /
KNOW YOUR CUSTOMER FORM
FORMULIR INI CUKUP DIISI SATU KALI SAJA DAN BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI BATAVIA
This form will only need to be completed once. This account details will apply to your current and future investment at Batavia Nasabah Ultimate Beneficial Owner (UBO)
DATA PERORANGAN/
PERSONAL DETAILS
Nama Lengkap sesuai Kartu Identitas/Full name as stated in ID Card Nama Depan/ First Name :
Nama Tengah/Middle Name : Nama Belakang/Last Name :
Identitas/Identity : KTP Paspor Nomor Identitas/Identity Card No :
Tgl Kadaluwarsa/ ID Expiration Date : e-KTP
Tempat Lahir/Place of Birth : Negara Lahir/Country of Birth : Tanggal Lahir/Date of Birth :
Jenis Kelamin/Sex : Pria/Male Wanita/Female
Kewarganegaraan/Nationality : WNI/Local WNA/Foreign ………. Status Perkawinan/Marital Status : Lajang/Single Menikah/Married Cerai/Divorce
Nama Pasangan (Suami/Istri)/
Spouse Name :
Kewarganegaraan Pasangan/Spouse
Nationality : WNI/Local WNA/Foreign ……….
Nama Ibu Kandung/
Mother’s Maiden Name :
Agama/Religion :
Islam Protestan Katholik
Hindu Budha Kong Hu Cu
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……….
Pendidikan/Educational :
SD/Elementary School SMP/Junior High School
SMA (SMK)/Senior High School
Diploma (D3)/Academy Sarjana (S1)/Under Graduate
Pasca Sarjana (S2)/Post Graduate
Doktor (S3)/Doctoral Degree Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……….
Nama Ahli Waris/Heir Name : Hubungan Ahli Waris/Heir Relation : Nomor NPWP
Nomor Identifikasi
Pembayar Pajak Asing
/TaxRegistered No. / Foreign Taxpayer Identification No (TIN)
:
Negara Penerbit Nomor Identifikasi
Pembayar Pajak/
TIN Issuance
Country
: Tanggal Register NPWP/NPWP
Page 2 of 14 Alamat Sesuai KTP/KTP Address :
Kota/City : Kode Pos/Postal Code :
Provinsi/Province : Negara/Country :
Telepon/Telephone : Telepon Genggam/ Handphone :
Faksimili/Facsimile : Email :
Alamat Tempat Tinggal/Residence
Address :
Kota/City : Kode Pos/Postal Code :
Provinsi/Province : Negara/Country :
Telepon/Telephone : Telepon Genggam/ Handphone :
Faksimili/Facsimile : Email :
Alamat Korespondensi/
Correspondence Address :
Kota/City : Kode Pos/Postal Code :
Provinsi/Province : Negara/Country :
Telepon/Telephone : Faksimili/Facsimile :
DATA PEKERJAAN/
EMPLOYMENT DATA
Pekerjaan/
Occupation :
Pelajar/Mahasiswa/Student Tangga/ Ibu Rumah Housewife Wirausaha/Enterpreneur
PNS (BUMN)/Civil Servant TNI (Polri)/TNI (Police) Pensiunan/Retirement
Dosen (Guru)/Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta/Private Employee
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ………. Nama Perusahaan /
Institutional Name :
Jabatan / Position : Bidang Usaha (Kegiatan) / Business Field : Alamat Perusahaan/Company
Address :
Kota/City : Kode Pos/Postal Code :
Provinsi/Province : Negara/Country :
Telepon/Telephone : Faksimili/Facsimile :
Pekerjaan Pasangan/
SpouseOccupation :
Pelajar/Mahasiswa/Student Tangga/ Ibu Rumah Housewife Wirausaha/Enterpreneur
PNS (BUMN)/Civil Servant TNI (Polri)/TNI (Police) Pensiunan/Retirement
Dosen (Guru)/Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta/Private Employee
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ………. Nama Perusahaan /
Institutional Name :
Page 3 of 14
INFORMASI LAPORAN KEUANGAN/
FINANCIAL INFORMATION
Pendapatan Pertahun/ Income /Year : ≤ Rp. 10 Juta/thn ≤ Rp. 10 Million/year > Rp. 10 Juta – 50 Juta/thn > Rp. 10 Million – 50 Million/year > Rp. 50 Juta – 100 Juta/thn > Rp. 50 Million – 100 Million/year > Rp. 100 Juta – 500 Juta/thn > Rp. 100 Million – 500 Million/year > Rp. 500 Juta – 1 Miliar/thn > Rp. 500 Million – 1 Bio/year ≥ Rp. 1 Miliar/thn ≥ Rp. 1 Bio/year Sumber Dana /Source of Funds :
Penghasilan/Salary Keuntungan Bisnis/ Business Profit Bunga Simpanan/Interest Income
Warisan/Heritage Hibah/Grant Undian/Sweeptakes Dari Orang tua (Anak)/Family Dari Suami (Istri)/Spouse Saudara Kandung/Siblings
Perusahaan Tempat Bekerja /
Employee Hadiah* / Gift* Hasil Investasi/ Investment Return Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……….
* Hadiah yang diterima dari Manajer Investasi, Agen Penjual Efek Reksa Dana dan/atau asosiasi yang terkait dengan Reksa Dana, dalam rangka kegiatan pemasaran Unit Penyertaan Reksa Dana berbentuk Kontrak Investasi Kolektif.
Gift received from the Investment Manager, Mutual Fund Sales Agent and / or associations related to the Mutual Fund, in the framework of Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual Funds marketing activities.
Tujuan Investasi/
Investment
Objectives :
Mendapatkan kenaikan harga/Price Increase Investasi/Investment
Spekulasi/Speculation Mendapatkan Penghasilan/Income
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……… Pengiriman
Laporan/
Statement Type :
Fisik/Hard Copy
Elektronik/e-Statement Email :
INFORMASI PEMILIK MANFAAT /
ULTIMATE BENEFICIAL OWNER (UBO)
Pemilik Manfaat / Ultimate BeneficialOwner (UBO)
: Hubungan UBO dengan Nasabah /
UBO to Customer Relationship
:
INSTRUKSI PEMBAYARAN/
PAYMENT INSTRUCTION
UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI BATAVIA, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA):
TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):
Nama Bank/Name of Bank : Kode BI/BI Code :
Cabang/Branch : Kode BCI/BIC Code :
Nomor Rekening/Account No. : Negara/Country :
Page 4 of 14
PROFIL INVESTASI/
PROFILE INVESTMENT
PROFIL INVESTASI ANDA/YOUR INVESTMENT PROFILE
Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan memberikan tanda () pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku).
This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark () for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations).
1. Kategori apa yang paling menggambarkan tujuan dan tingkat kenyamanan Anda dalam berinvestasi? What category describes the most of your goal and comfort in investing?
a. Likuiditas dan Keamanan Investasi
Untuk menjaga nilai investasi awal dan likuiditas yang saya butuhkan, saya ingin berinvestasi dalam jangka pendek, memperoleh pendapatan minimal sama dengan tingkat bunga deposito berjangka dan saya merasa kurang nyaman jika terjadi fluktuasi terhadap investasi saya.
Investment liquidity and security
To maintain the investment principal and liquidity I need, I want to invest for only short term and get the minimum return that is equal to time deposit interest. I feel less comfortable if there is a fluctuation in my investment.
b. Pendapatan dan Perlindungan terhadap inflasi
Saya ingin menerima pendapatan tetap yang melebihi tingkat bunga deposito, sehingga nilai investasi saya tetap terjaga dari pengaruh inflasi dalam jangka waktu kurang dari 1 (satu) tahun, untuk itu saya bersedia menerima adanya sedikit fluktuasi terhadap investasi saya.
Gain and protection toward inflation
I want to receive fixed income that is higher than time deposit interest, so that my investment value is protected from inflation effect in less than 1 (one) year, therefore I agree to accept little fluctuation in my investment.
c. Pendapatan dan Pertumbuhan Investasi yang cukup tinggi
Saya berharap mempunyai investasi yang terdiri dari kombinasi surat berharga sehingga investasi saya dapat mempunyai pertumbuhan yang baik dan juga dapat memberikan pendapatan tetap yang relatif lebih tinggi dari deposito berjangka. Untuk itu saya bersedia menerima jika adanya fluktuasi dalam investasi saya dengan jangka waktu dari 1 (satu) sampai 3 (tiga) tahun.
Investment return and growth that is high enough
I wish to have an investment that consists of the mix of various financial instruments so that my investment may have good growth and may also give fixed return higher enough than that of time deposit. Therefore I don’t mind have fluctuation in my investment within 1 (one) to 3 (three) years.
d. Pertumbuhan
Saya ingin investasi saya bertumbuh dan dapat menghasilkan pendapatan yang seoptimal mungkin dalam jangka panjang atau lebih dari 3 (tiga) tahun. Untuk itu saya bersedia menerima jika ada fluktuasi cukup tinggi yang memberikan kenaikan dan penurunan yang sangat berarti bagi investasi saya.
Growth
I want my investment to grow and produce return as optimal as possible in long term or more than 3 (three) years. Therefore I don’t mind have quite high fluctuation that can give high upbeat and downward to myinvestment.
2. Berapa lamakah jangka waktu investasi yang Anda inginkan? How long does the investment term that you want?
a. ≤ dari 3 bulan b. 3 – 12 bulan c. 12 – 36 bulan d. ≥ dari 3 tahun ≤ than 3 months 3 – 12 months 12-36 months ≥ than 3 years
Page 5 of 14
My knowledge in a variety of investment that I have already known a. Terbatas/Limited
Saya tidak banyak mengetahui tentang pilihan investasi selain tabungan dan deposito
I don’t know many investment choices except saving accounts and time deposit.
b. Cukup/Enough
Saya mengenal pilihan investasi lain seperti reksa dana dan memiliki sedikit pengalaman dalam berinvestasi, di reksa dana atau pasar modal/pasar uang. Saya masih membutuhkan bimbingan lebih lanjut dalam berinvestasi.
I know little about other investment choices such as mutual funds and have a little experience in investment, in mutual funds or securities/money market I still need further guidance in investment.
c. Mampu/Capable
Saya mengetahui berbagai tipe investasi dasar, tingkat risiko, tingkat pengembalian untuk setiap jenis investasi dan mempunyai pengalaman yang cukup lama dalam berinvestasi di reksa dana dan instrumen lainnya.
I know various type of investments basis, risk level, return level for every type of investment and have enough experience in investing in mutual funds and other instruments.
d. Ahli/Expert
Saya memiliki pengetahuan investasi di pasar modal, pasar uang dan obligasi yang sangat baik dan sudah berpengalaman dalam investasi di surat berharga tersebut lebih dari 5 (lima) tahun. Saya sudah biasa memberikan nasehat investasi kepada pihak lain.
I have very well investment knowledge in securities, money market and bonds and have already experienced in investing in those securities for more than 5 (five) years. I accustom used to give investment advices to other parties.
4. Bagaimana gambaran portofolio investasi Anda sekarang? How is the current picture of your investment portfolio?
a. Semua berbentuk kas atau setara dengan kas (misalnya di tabungan dan deposito berjangka).
All in cash or its equivalents (for example in saving account and time deposits).
b. Kebanyakan berbentuk kas, beberapa investasi (seperti property selain rumah tinggal sendiri dan saham).
Most in cash, some in investment (like properties other than dwelling house and stocks).
c. Beberapa investasi, sebagian besar tidak di kas (misalnya di saham, obligasi, reksa dana dan properti, selain rumah tinggal sendiri).
Some in investment, most not in cash (for example in stocks, bonds, mutual funds and properties, other than dwelling house).
d. Campuran investasi termasuk yang spekulatif (seperti opsi, reksa dana berisiko tinggi, valuta asing dan saham perusahaan kecil).
The mix of investments include the speculative one (such as option, high risk mutual funds, foreign exchange and small company stocks).
5. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian besar mencapai 25% dari pokok, apa yang akan Anda lakukan? If one of your investments is in huge loss up to 25% from the principal, what are you going to do?
a. Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh (cut-loss).
Sell it as soon as possible to prevent any further loss (cut-loss).
b. Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik lagi agar kembali modal (break-even).
Keep it first and then sell it when the price is recovered so that the investment is break-even.
c. Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang.
Keep up with this investment for a long term.
d. Beli lebih banyak lagi karena ini merupakan kesempatan untuk mendapatkan saham dengan harga murah.
Buy it even more in a believe that this is the opportunity to get the cheap stock prices.
6. Alokasi investasi yang diminati Preferred investment allocation
a. Pasar Uang 80% ; Pendapatan Tetap 20% c. Saham 30% ; Pendapatan Tetap 40% ; Pasar Uang 30%
Money Market 80% ; Fixed Income 20% Stocks 30% ; Fixed Income 40% ; Money Market 30%
b. Pendapatan Tetap 80% ; Pasar Uang 20% d. Saham 80%; Pasar Uang/instrumen lain 20%
Page 6 of 14
seluruh skor untuk mengetahui type profil investasi Anda.
After giving the answers, give your score one (for a), two (for b), three (for c) and four (for d) for the answer a, b, c and d; then sum all the scores in order to get your investment type profile.
1. Jika jumlah skor Anda 6 – 10, maka Anda termasuk “tipe konservatif” artinya Anda tidak suka mengambil risiko dan selalu ingin melindungi nilai pokok investasi Anda.
If your score is 6 – 10, you are a “conservative” type means you don’t like to take risks and will always try to protect your investment principal.
2. Jika jumlah skor Anda 11 – 15, maka Anda termasuk “tipe moderat” artinya Anda berani mengambil risiko dan selalu ingin melindungi nilai pokok investasi yang berimbang.
If your score 11 – 15, you are a “moderate” type means you dare to take risks and always willing to protect your principal in balance.
3. Jika jumlah skor Anda 16 – 20, maka Anda termasuk “tipe cukup agresif” artinya Anda berani mengambil risiko tinggi untuk mendapatkan hasil yang tinggi.
If your score 16 – 20, you are a “quite aggressive” type means you dare to take high risks to get high result.
4. Jika jumlah skor Anda 21 – 24, maka Anda termasuk “tipe agresif” artinya Anda berani mengambil risiko lebih tinggi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi.
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi saya. Dalam hal di kemudian hari saya berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil risiko investasi sebagaimana disebut di atas, saya bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi saya.
By this I declare that all information given here is true according to my investment profile. In the case in the future I invest in mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile as mentioned above, I take full responsibility with my investment choices.
_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
Page 7 of 14
PERNYATAAN/
DECLARATION
1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM), maka dengan ini saya mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-syarat dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening.
I, the undersigned below, agree to open an account at PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM), so I hereby bind myself to: 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Account Opening Form.
2. Saya setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada BPAM untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principle).
I agree to provide BPAM any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Know Your Customer Principle.
3. Saya menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang saya berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Saya memberikan kuasa kepada BPAM untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang saya berikan dari setiap sumber yang dianggap layak.
I declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden material information. I hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to verify any information provided by me from any sources that deemed appropriate by BPAM.
4. Saya bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang berhubungan dengan keterangan yang telah saya berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan Prinsip Mengenal Nasabah (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan saya beritahukan kepada BPAM secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.
I agree to inform any update from time to time and declare that any changes in information that I have submitted when I opened my account, in order to implement the Know Your Customer (including required documents) will be informed to BPAM in writing at the latest 7 (seven) bourse day after the change. Any incident that could arise in the future as the result of my negligent action shall become my responsibility.
5. Saya telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan saya investasikan. Saya memiliki wewenang dan kemampuan hukum untuk membeli unit reksa dana, cakap bertindak menurut hukum Negara Republik Indonesia dan yakin bahwa setiap investasi yang saya lakukan adalah sesuai dengan kebutuhan investasi saya.
I have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Mutual Funds, that will be invested. I have the authority and the legal capacity to subscribe the mutual fund unit. I am of age of majority according to the laws of the Republic of Indonesia and sure that each investment that I make is suitable to my investment needs.
6. Saya telah mendapatkan penjelasan dari BPAM secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa Dana yang akan saya investasikan.
I have to get an explanation of BPAM clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Mutual Fund will be invested.
7. Saya mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif (“KIK”) Reksa Dana antara BPAM (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus.
I acknowledge that the Participation Unit is offered and sold based on Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual Funds between BPAM (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus.
8. Saya setuju bahwa Reksa Dana atau BPAM tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam menjalankan instruksi yang saya berikan.
I agree that neither Mutual Funds nor BPAM will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by my instructions.
9. Saya memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang saya lakukan dalam semua Reksa Dana BPAM, sampai saya memberitahukan BPAM (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya perubahan secara tertulis.
I understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all my investments in all BPAM’s Mutual Funds until I notify BPAM (the “Investment Manager”) of any changes in writing.
Page 8 of 14 yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada).
I agree that any redemption or switching instruction from me, will only be transferred to the designated account listed in this account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any).
11. Saya setuju bahwa demi keamanan/proteksi, BPAM (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari saya sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan.
I agree that in its sole discretion and for my protection, BPAM (the “Investment Manager”) may require my written consent to acting upon my instructions.
12. Saya mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak BPAM dan BPAM berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut, kecuali BPAM berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan.
I understand that this applications is subject to BPAM’s approval and BPAM reserves the right to suspend or reject this application by giving their reason, unless under the law, BPAM reserves the right not to disclose their reason.
13. Saya menjamin investasi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku.
I guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to PPATK based on existing regulations.
14. Saya menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang saya setorkan/pergunakan untuk investasi di BPAM tidak berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan pelaksanaannya yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat diubah dari waktu ke waktu.
I declare and guarantee that all funds which I use for the investment at BPAM are not acquired from or will be intended for a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Concerning the Prevention & Combating Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time.
15. Saya menyetujui bahwa pemrosesan pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah dan pernyataan FATCA yang telah disetujui oleh BPAM. Untuk selanjutnya BPAM (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian, penjualan dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko saya sepenuhnya dan saya dengan ini bertanggung jawab penuh dan membebaskan BPAM (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari pihak saya maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar.
I agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account opening application, specimen card, investment profile, investor declaration and FATCA declaration application approved by BPAM. Furthermore, BPAM (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and switching of the mutual funds sent directly via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection with the above will be my responsibility/risk.and I hereby fully responsible for and indemnify BPAM (the “Investment Manager”) from any charges/civil/criminal suit, neither from me nor any third party in the future. I make this statement in good health and conscious.
16. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID) dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana.
I hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to my investment in mutual funds to the authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial statement audit.
17. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana saya oleh BPAM sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang berlangsung.
I hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to my investment in mutual funds if the purpose is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal process.
18. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana saya di BPAM sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara
Page 9 of 14 mengenai anti pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang terutang oleh saya yang wajib dipenuhi oleh BPAM dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang.
I hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to my investment in mutual funds if the purpose is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might requires BPAM to disclose the information, report and deduct my witholding tax from time to time to the relevant authorities.
19. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi saya kepada pihak ketiga sepanjang BPAM memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau informasi pribadi saya untuk tujuan selain yang disepakati antara BPAM dan pihak ketiga.
I hereby authorize BPAM to disclose my personal data and information to the third parties who have been ensured by BPAM, does not provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed.
20. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan.
I hereby authorize BPAM to provide data, information and documents related to my investment in the mutual funds to the relevant parties in connection with the complaint settlement purposes.
21. Saya mengizinkan BPAM untuk merekam komunikasi lisan yang saya berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara saya dan BPAM.
I give permission to BPAM to record my verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) or other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between me and BPAM in the future.
22. Saya setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara saya dan BPAM yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan) atau Pengadilan.
I agree when dispute or disagreement between BPAM and me arise in the future which cannot be resolved amicably, then the dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations) or the court.
23. Bahwa semua informasi yang saya berikan kepada BPAM pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat dan lengkap serta saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi.
All information provided to BPAM by me in this Opening Account Form are accurate, true and complete and I shall be fully responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information.
24. Saya dengan ini memahami dan setuju kecuali ditentukan lain oleh BPAM, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia.
I hereby agree and understand that unless determined otherwise by BPAM, this Opening Account Form is made in Indonesian and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this Opening Account Form or in case of any disputes concerning the meaning or interpretation of certain requirements in this Opening Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform to the Indonesian version.
_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year
Materai Rp. 6000
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Page 10 of 14
CUSTOMER SIGNATURE/ SPECIMEN CARD
Diisi oleh Perusahaan/
For Office use only
Nama Pemilik RekeningName of Account Holder: _________________________________________ Ketentuan Tanda Tangan/Signature Required
Sendiri/single gabung/joint
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……….
Kode Nasabah/CIF No. : ___________________ Telepon Rumah/Kantor
Home/Office Phone : ____________________ Telepon Genggam/
Handphone : ___________________
Tandatangan dicocokkan oleh/signature verified by: _________________ Disetujui oleh/Approved by: ________________ Tanggal Efektif
Effective Date: ________________________ Pembaharuan Ke
Update: _____________________________ Contoh Stempel Perusahaan
Specimen of Company Stamp Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________ Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________ Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________ Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________
Page 11 of 14
FORMULIR DEKLARASI FATCA
(FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT)
FATCA DECLARATION FORM
Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap jawaban pertanyaan dibawah ini / Please check Yes or No for each of the following questions:
BAGIAN A / SECTION A
1. Apakah Anda memiliki kewarganegaraan Amerika Serikat? Citizenship? Do you have United States Ya/Yes Tidak/No 2. Apakah Anda memiliki izin tinggal tetap di Amerika Serikat? Resident (Green Card Holder)? Are you a US Permanent Ya/Yes Tidak/No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9 /
Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is “Yes”
BAGIAN B / SECTION B
1. Apakah Anda lahir di America Serikat? Were you born in United States? Ya/Yes Tidak/No 2. Apakah Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? United States of America? Do you have telephone number in Ya/Yes Tidak/No 3. Apakah Anda memiliki tempat tinggal atau alamat korespondensi di Amerika Serikat?Do you have residential or correspondence address in United States of America? Ya/Yes Tidak/No
4.
Apakah Anda memiliki standing instruction di bank untuk melakukan transfer dana pada rekening yang terdapat di bank yang berlokasi di USA?
Do you have a standing instruction in the bank to transfer funds to a bank account located in the USA?
Ya/Yes Tidak/No
5.
Apakah Anda memiliki Surat Kuasa yang diberikan kepada seseorang/badan hukum di Amerika Serikat untuk dan atas kepentingan Anda?
Do you have a Power of Attorney granted to a person/legal entity in the United States for and on your interests?
Ya/Yes Tidak/No
6.
Apakah Anda memiliki in care of atau hold mail address (US P.O. Box) yang merupakan the sole address di Amerika Serikat?
Do you have in care of or hold mail address (P.O. Box) in the United States? Ya/Yes Tidak/No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi form W-8BEN/
Please complete the Form W-8BEN, if any answer of above question is “Yes”
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMOHON /
STATEMENT AND CONFIRMATION OF THE APPLICANT
1. Manajer Investasi adalah PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (untuk selanjutnya disebut sebagai “BPAM”).
Investment Manager is PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (hereinafter referred to as “BPAM”).
2. Dengan memberi tanda pada salah satu kotak yang sesuai di bawah ini, Saya menyatakan bahwa:
By giving in any of the appropriate box, I hereby declare that:
Saya Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat. Dalam
hubungannya dengan persyaratan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dengan ini saya menyatakan bahwa saya Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat dan saya menjamin bahwa Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat (US Tax Identification Number) yang saya serahkan kepada BPAM adalah benar-benar Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat milik saya. Selanjutnya, untuk tujuan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat kepada United States Internal Revenue Services ("IRS") oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari, saya setuju untuk mengisi dan menandatangani dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada BPAM untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh BPAM mengenai saya untuk tujuan pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan
Page 12 of 14 memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta pemberian kuasa dari saya kepada BPAM terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh BPAM mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
I am Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of
America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requirements, I hereby declare that I am
Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and I warrant that my United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) assigned to BPAM is truly my US Tax Identification Number. Further, for reporting purpose of financial account held by United States Citizen or the holder of green card (permanent resident) of United States of America to United States Internal Revenue Services (“IRS”), I agree to fill in and sign any documents required by the prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to BPAM to use all data, statements and information obtained by BPAM concerning myself for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of attorney from me to BPAM for the use of any data, statements and information obtained by BPAM concerning myself for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designatedin the future.
Saya bukan Penduduk Amerika Serikat ataupun pemegang green card (penduduk tetap) Amerika Serikat. Dalam
hubungannya dengan persyaratan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat dan karena itu saya tidak tunduk kepada ketentuan FATCA, dan saya menyatakan bahwa jika ada perubahan informasi apapun tentang saya yang saya berikan kepada BPAM dan perubahan ini menyebabkan saya tunduk kepada ketentuan FATCA, maka saya akan menyampaikan hal tersebut kepada BPAM dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah perubahan status tersebut dan saya bersedia untuk melengkapi, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada BPAM untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenai diri saya dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada BPAM dan BPAM tidak akan memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari saya kepada BPAM terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh BPAM mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
I am not Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of
America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), I hereby declare that I am not Citizen of
United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and therefore I am not subject to the provisions of FATCA, and I declare that if there is a change in any information which I have provided to BPAM and the change requires me to comply with the provisions of FATCA, I shall notify the changes to BPAM within a period of 30 (thirty) calendar days after the changes and I agree to complete, fill in, and sign all documents required by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to BPAM to use all data, statements and information obtained by BPAM concerning myself for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of attorney from me to BPAM for the use of any data, statements and information obtained by BPAM concerning myself for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designatedin the future.
Saya menolak memberikan informasi mengenai status kependudukan atau penduduk tetap kepada BPAM
(dianggap sebagai Recalcitrant). Dalam hubungannya dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), untuk
tujuan pelaporan terkait rekening keuangan kepada United States Internal Revenue Services ("IRS"), saya memberikan kuasa kepada BPAM untuk menggunakan semua data, laporan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenai saya sebagai recalcitrant untuk tujuan pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun (termasuk tuntutan ganti rugi) dan BPAM tidak akan memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan
Page 13 of 14 kepada BPAM untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
I refuse to provide information concerning my citizenship or permanent resident status to the BPAM
(considered as Recalcitrant). In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), for reporting purpose
of financial account to the United States Internal Revenue Services (“IRS”), I give power of attorney to BPAM to use all data, statements, and information obtained by BPAM concerning myself as Recalcitrant for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and the conferment of power of attorney from me/us to BPAM for the use of any data, statements and information obtained by BPAM concerning myself for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.
_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
Page 14 of 14
Kolom Verifikasi & Pengesahan - BPAM Verification & Legalization Column – BPAM
Sales/Marketing Compliance Input ke system
Nama/Name : Nama/Name : Nama/Name :
Bagian/Dept:
Diisi oleh BPAM (wajib diisi)/
Filled In by BPAM (mandatory)
Nama Investor : __________________________
No. CIF : __________________________
Investor’s Name CIF No.
FATCA (Status):
1
US Person
2
Non US Person
3
Recalcitrant Account Holder with US Indicia
4
Recalcitrant Account Holder without US Indicia
5
Dormant Account
FATCA Declaration Form:
W8 BEN jika mengisi dan menyerahkan W8 BEN
if fill in & submit W8 BEN form
Expired Date : ____________________
(mm/dd/yyyy)
W9 jika mengisi dan menyerahkan W9
if fill in & submit W9 form
Expired Date : ____________________
(mm/dd/yyyy)
NA tidak teridentifikasi US Indicia
US Indicias are not identified
NF terindentifikasi US Indicia dan belum menyerahkan W8 BEN/W9
US Indicia are identified & has not submitted W8 BEN/W9 form
RC jika menolak mengisi form W8 BEN/W9
