BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji diagnostik, membandingkan sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV) dan NegativePredictive Value (NPV)prokalsitoninsebagai marker infeksi saluran kemih dengan kultur urin sebagai gold standard.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan.
Penelitian dilakukan pada bulan April 2016 sampai dengan Juni 2016. Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi terjangkau adalah pasien stroke akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT Scan kepala yang dirawat di ruang rawat inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan.
3.4. Kriteria Penelitian
Kriteria inklusi dan eksklusi penelitian adalah sebagai berikut: 3.4.1. Kriteria inklusi :
Pasien stroke akut yang disangkakan mengalami infeksi saluran
kemih dalam rentang waktu 7 hari yang dirawat di ruang rawat inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.
3.4.2. Kriteria eksklusi :
Pasien stroke akut yang mengalami infeksi saluran kemih
setelah 7 hari rawatan di ruang rawat inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan.
Pasien stroke akut yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan
CT Scan kepala.
Pasien stroke akut yang juga mengalami pneumonia yang
dikonfirmasi dengan foto thorax.
Pasien Stroke akut yang menggunakan diapers.
Pasien stroke akut yang tidak memberikan persetujuan untuk
ikut dalam penelitian ini.
3.5. Perkiraan Besar Sampel
P = proporsi penderita ISK pada pasien stroke = 0,063
(6,3%)
P0 = selisih proporsi yang bermakna, ditetapkan sebesar =
0,25
n = besar sampel
Jadi jumlah sampel yang dihitung berdasarkan rumus diatas:
� ≥ 1,96 0,063(1−0,063) + 1,282(0,25)2 0,313(1−0,313)
≥ 19 orang
3.6. Variabel Penelitian 3.6.1. Variabel yang diamati
Variabel terikat : infeksi saluran kemih Variabel bebas : prokalsitonin, kultur urin
3.6.2. Definisi operasional variabel
1. Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain penyebab vaskular.
2. Stroke akut adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke berlangsung sampai satu minggu.
3. Stroke-associated infection adalah setiap infeksi yang terjadi dalam 7 hari pertama setelah serangan stroke.
4. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang melibatkan bagian dari sistem urinari, termasuk uretra, kandung kemih, ureter dan ginjal serta dijumpainya bakteriuria bermakna dari pemeriksaan kultur urin.
6. Prokalsitonin adalah merupakan prekursor hormon calcitonin dan disintesis secara fisiologis oleh sel C tiroid. Prokalsitoninmerupakan protein yang terdiri dari 116 asam amino dengan berat molekul 13 kDa.
7. Sensitivitas adalah kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi suatu penyakit. Sensitivitas merupakan proporsi subyek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif (positif benar) dibandingkan seluruh subyek yang sakit (positif benar + negatif semu). Pada tabel 2x2, sensitivitas = a : (a+c)
8. Spesifisitas adalah kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu). Pada tabel 2x2, spesifisitas = d : (b+d)
9. Positive Predictive Value (PPV) atau nilai duga positif adalah probabilitas seseorang benar-benar menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya positif. Pada tabel 2x2, PPV = a : (a+b) 10. Negative Predictive Value (NPV) atau nilai duga negatif
3.7. Bahan dan Cara Kerja 3.7.1. Bahan
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah serum dan urin porsi tengah.
3.7.2. Pengambilan sampel 3.7.2.1. Urin
Urin yang dipakai adalah urin porsi tengah yang ditampung sendiri oleh pasien atau dibantu keluarga pasien setelah terlebih dahulu diberikan penjelasan tentang cara penampungannya sebagai berikut:
a. Pada wanita
- Cuci tangan dengan sabun lalu keringkan dengan handuk bersih
- Pakaian dalam dibuka, lebarkan labia dengan satu tangan - Bersihkan labia dan vulva dengan menggunakan air sabun
(jangan gunakan desinfektan), lap dengan kasa steril dengan arah dari depan ke belakang.
- Bilas dengan air hangat dan keringkan dengan kasa steril yang lain. Selama proses ini berlangsung labia harus tetap terbuka dan jari tangan tidak menyentuh daerah yang sudah steril.
disediakan. Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin habis.
- Wadah steril ditutup rapat dan segera dikirim ke laboratorium.
b. Pada Pria
- Cuci tangan dengan sabun lalu keringkan dengan handuk bersih
- Jika tidak disunat, tarik kulit preputium ke belakang, bersihkan gland penis dengan menggunakan air sabun (jangan gunakan desinfektan), lap dengan kasa steril, bilas dan keringkan dengan kasa steril yang lain.
- Keluarkan urin, aliran yang pertama keluar dibuang, aliran urin selanjutnya ditampung dalam wadah steril yang telah disediakan.
- Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin habis.
- Wadah steril ditutup rapat dan segera dikirim ke laboratorium.
Jika pasien tidak sadar atau menggunakan kateter urin, maka penampungan urin dilakukan dari kateter dengan cara sebagai berikut:
- Bersihkan area kateter yang akan dipunksi (proksimal dari klem) dengan alkohol 70%
- Secara aseptis, punksi urin dengan spuit pada area tersebut sebanyak 10 ml
- Tempatkan sampel urin dalam wadah steril dan segera kirim ke laboratorium.
3.7.2.2. Serum
Pengambilan sampel darah untuk mendapatkan serum dilakukan sebagai berikut:
- Pembuatan identitas ke tabungvacutainer pemeriksaantanpa antikoagulan .
- Pasanglah torniquet/pengebat pada lengan bagian atas pasien dan mintalah pasien untuk mengepal tangannya. - Bersihkan vena yang hendak diambil dengan kapas yang
telah di beri alkohol 70%, biarkan kering.
- Tusuklah kulit vena secara perlahan-lahan dengan venoject. - Tusukkan tabung vacutainer pada venoject dan biarkan
darah terhisap ke dalam tabung, lalu suruh pasien melepas kepalan tangannya dan diikuti dengan melepas pengebat. - Cabut venoject dari vena diiringi dengan meletakkan kapas
3.7.3. Pengolahan Sampel 3.7.3.1. Serum
Darah yang telah diambil dibiarkan pada suhu kamar selama 20 menit, kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit untuk mendapatkan serum yang diperlukan. 3.7.3.2. Urin
a. Penyimpanan Spesimen
Semua spesimen urin harus sudah sampai di laboratorium dalam waktu 2 jam setelah pengambilan. Jika hal ini tidak memungkinkan untuk dilakukan, spesimen harus disimpan dalam lemari es/cool box (2-80 C) segera setelah pengambilan dan selanjutnya harus sudah diproses di laboratorium dalam waktu <24 jam.
b. Pengiriman Spesimen
Pengiriman spesimen dilakukan dengan cool box (2-80 C) kecuali jika waktu perjalanan yang diperlukan kurang dari 2 jam.
3.7.4. Pemeriksaan Laboratorium 3.7.4.1. Pemeriksaan prokalsitonin
VIDAS BRAHMS dilakukan dengan prinsip sandwich menggunakan metode ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay). Solid Phase Receptacle (SPR) berfungsi sebagai fase padat dan juga sebagai perangkat untuk pipetting. Bagian dalam SPR pada saat produksi dilapisi dengan mouse monoclonal anti-prokalsitonin immunoglobulins.
Reagen untuk pemeriksaan adalah reagen siap pakai. Strip reagen terdiri dari 10 sumur yang ditutup dengan segel foil
berlabel.
Tabel 3.1 : Deskripsi strip PCT Sumur Reagen
1 Sumur untuk sampel 2-3-4 Sumur kosong
5 Conjugatemonoclonal anti-human procalcitonin : alkaline phosphatase-labeled mouse immunoglobulins + pengawet (400 µL)
6-7-8 TRIS NaCl Tween (pH 7.3) + pengawet
9 Sumur kosong
10
Reading cuvette dengan substrat: 4-Methyl-umbelliferyl phosphate (0,6 mmol/L) +
diethanolamine (DEA) (0,62 mol/L, atau 6,6%, pH 9,2) + 1 g/L sodium azide (300 µL)
masuk SPR beberapa kali. Operasi ini akan memungkinkan antigen untuk berikatan dengan imunoglobulin yang dilekatkan pada dinding bagian dalam SPR dan conjugate untuk membentuk sandwich. Senyawa-senyawa yang tidak berikatan akan dieliminasi selama tahap pencucian. Deteksi dilakukan dua tahap. Selama tiap tahap, substrat (4-methyl-umbelliferyl phosphate) dirotasi keluar masuk SPR. Enzim conjugate mengkatalisis hidrolisis dari substrat ini menjadi produk fluorescence yang diukur pada panjang gelombang 450 nm. Intensitas fluorescencesebanding dengan konsentrasi antigen yang ada pada sampel. Pada akhir pemeriksaan, hasil akan dikalkulasikan secara otomatis oleh alat yang dihubungkan dengan dua kurva kalibrasi sesuai dengan dua tahap pendeteksian. Nilai ambang batas fluorescence menentukan kurva kalibrasi yang akan digunakan pada masing-masing sampel. Hasilnya kemudian dicetak.
Cara kerja:
- Siapkan PCT strip dan SPR
- Masukkan 200 µL Serum ke dalam sumur sampel dari PCT strip - PCT strip kemudian diletakkan pada rak dalam alat mini VIDAS , letakkan SPR pada rak dalam mini VIDAS
- Hasil akan diperoleh selama lebih kurang 20 menit. Hasil akan di print secara otomatis.
3.7.4.2. Kultur Urin
Pemeriksaan kultur urin merupakan teknik pemeriksaan untuk menumbuhkan bakteri patogen yang ada dalam urin. Media yang digunakan adalah CLED Agar (Cystine Lactose Electrolyte Deficient).
CLED Agar merupakan media untuk menumbuhkan bakteri gram positif dan gram negatif yang berasal dari saluran kemih.
(A) (B) Gambar 3.1 CLED Agar
(A)setelah ditanami sampel urin (B) sebelum ditanami sampel urin
Komposisi CLED Agar perliter :
- L-cystine ... 0,128 g - Bromthymol blue ... 0,02 g pH 7,1 ± 0,2 pada suhu 250 C
Cara Kerja :
- Campur urin seluruhnya dengan baik dengan vortex.
- Ambil satu ose kalibrasi volume 0,001 ml, masukkan secara vertikal ke dalam urin sehingga urin melekat pada ose.
- Goreskan berbentuk garis lurus di tengah-tengah CLED Agar, lalu goreskan secara zig zag dari atas ke bawah secara merata.
- Kemudian ditutup dan masukkan kedalam inkubator pada suhu 37ᵒC dengan posisi tutup terbalik, biarkan selama 24 jam.
- Sebagai kontrol untuk media, inkubasikan CLED agar yang tidak berisi sampel urin.
- Bila dijumpai pertumbuhan kuman, hitung jumlah koloni dibantu dengan colony counter. Jumlah koloni yang tumbuh dikalikan dengan 103sehingga didapat colony forming unit per mL (CFU/mL). Kultur urin dinyatakan bermakna jika didapatkan bakteriuria ≥105 cfu/ml.
3.7.4.3. Pewarnaan Gram
Pewarnaan gram adalah pewarnaan yang dilakukan untuk membedakan bakteri gram positif dengan bakteri gram negatif. Cara Kerja:
a. Buat hapusan di atas kaca objek, kemudian fiksasi di atas nyala api
b. Letakkan sediaan di atas rak pewarnaan
c. Tuang larutan kristal violet di atas sediaan, diamkan selama 1 menit kemudian cuci dengan air mengalir
d. Tuangi dengan larutan lugol, diamkan selama 1 menit, lalu cuci dengan air mengalir
e. Beri larutan alkohol 95%, biarkan selama 15 detik f. Cuci dengan air mengalir
g. Tuangi larutan safranin, biarkan selama 30 detik h. Cuci dengan air mengalir, lalu keringkan
i. Lihat di bawah mikroskop dengan pembesaran 100x.
Apabila koloni yang tumbuh adalah gram positif, akan dilanjutkan dengan pemeriksaan identifikasi dengan tes katalase. Apabila yang tumbuh gram negatif dilanjutkan dengan identifikasi dengan API 20E.
3.7.4.4. Tes Katalase
Cara Kerja:
1 tetes H2O2 20% ditambahkan 1-2 koloni bakteri:
- Apabila terbentuk gas, berarti bakteri tersebut adalah Staphylococcus
- Apabila tidak terbentuk gas, maka bakteri tersebut adalah Streptococcus, koloni bakteri kemudian dipindahkan ke blood agar.
Gambar 3.2. Hasil tes Katalase 3.7.4.5. Tes Koagulase
Uji koagulase adalah tes untuk menentukan adanya enzim koagulase yang dihasilkan oleh Staphylococcus.
Cara kerja:
a. Ambil darah vena kemudian tambah anti koagulan Na.sitrat dengan perbandingan 4:1
c. Ambil plasmanya, encerkan dengn NaCl 0,9% steril 1:5 d. Pipet 2 cc masukkan masing-masing 1 cc ke dalam 2 buah
tabung reaksi steril
e. Tabung 1 ditambah biakan kuman yang sudah diencerkan dengan aquades 1 ml
f. Tabung 2 sebagai control
g. Inkubasi selama 35 -370C selama 18 – 24 jam h. Hasil (+) bila terjadi penggumpalan
Tes koagulase positif : Staphylococcus aureus. 3.7.4.6. Tes Manitol Salt Agar (MSA)
Tes MSA didasarkan atas kemampuan Staphylococcus untuk memfermentasi Manitol.
Komposisi perliter:
- Manitol ………. 25,0 g - Agar ……… 15,0 g - Yeast extract ………. 5,0 g - Pepton ………. 3,0 g
Jika hasil:
- MSA positif : Staphylococcus aureus dan Staphylococcus sapropiticus
3.7.4.7. Blood Agar
Media Agar Blood biasanya digunakan untuk melihat terjadinya hemolisis pada beberapa mikroorganisme yang diakibatkan oleh produk enzim ekstraseluler ( streptolisin O ) yang bereaksi dengan eritrosit dan bersifat antigenik. Reaksi hemolisis terjadi ketika dilakukan penggoresan atau penusukan pada media.
Komposisi perliter:
Heart extract... 10,0 g Agar ... 15,0 g Tryptose ... 10,0 g NaCl ... 5,0 g pH 6,8 ± 0,2 pada suhu 25⁰ C
Semua bahan dilarutkan kedalam aquadest sampai volume 1L.
Panaskan selama 15 menit sampai mendidih yaitu suhu 121⁰ C,
tunggu sampai suhunya menjadi 45⁰ - 50⁰ C tambahkan darah defibrinasi (darah domba), diaduk rata, tuangkan kedalam piring petri.Hindari gelembung udara, disimpan dilemari es.
Cara kerja :
kedalam inkubator pada suhu 37⁰ C, dengan posisi tutup dibawah. Biarkan selama 24 jam. Amati hasil koloni yang tumbuh.
- Untuk Streptococcus hemolyticus, pada blood agar, tampak adanya zona hemolisis yang luas dan terang. Kemudian dilakukan uji Bacitracin. Apabila sensitif, berarti bakteri tersebut adalah S. pyogenes. Apabila Resisten adalah S. agalactiae
- Untuk Streptococcus α hemolyticus, terbentuk zona hemolisis parsial, yang berwarna kehijauan. Setelah itu dilakukan uji Optocin. Apabila sensitif, adalah S. pneumoniae. Apabila resisten, adalah S. viridans.
- Untuk Streptococcus hemolyticus, tidak terjadi hemolisis pada eritrosit, sehingga tidak terlihat perubahan pada permukaan koloni.
3.7.4.8. Identifikasi dengan API 20E (BiomerieuxR SA FRANCE) Prosedur Kerja API 20E (BiomerieuxR SA FRANCE:)
- Koloni yang tumbuh pada media CLED agar dimasukkan dalam tabung yang berisi NaCl 0,9% steril (berisi 5 cc NaCl). - Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung
warna standart Mc Farland (nilai kekeruhannya)
GEL, pengisian dilakukan pada keduanya (tabung dan mulut tabung)
- Pada uji tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE, teteskan tabung tersebut dengan mineral oil.
- Tutup box inkubasi dengan penutupnya dan diinkubasi pada suhu 37°C selama 24 jam.
- Nilai perubahan warna yang terjadi pada API 20E dengan mengunakan software API Lab.Plus
Ada 20 parameter yang diperiksa pada API 20 E, yaitu: 1. ONPG (Ortho Nitro Phenyl-βD-Galactopyranosidase) 2. ADH (Arginine DiHydrolase)
3. LDC (Lysine DeCarboxylase) 4. ODC (Ornitine DeCarboxylase) 5. CIT (Citrate utilization)
6. H2S (H2S production) 7. URE (Urease)
8. TDA (Tryptophane DeAminase) 9. IND (Indole production)
10. VP (Voges Proskauer) 11. GEL (Gelatinase)
15. SOR (Sorbitol fermentation/oxidation) 16. RHA (Rhamnose fermentation/oxidation) 17. SAC (Saccharose fermentation/oxidation) 18. MEL (Melibiose fermentation/oxidation) 19. AMY (Amygdalin fermentation/oxidation) 20. ARA (Arabinose fermentation/oxidation)
Gambar 3.3. Hasil Tes Biokimia API 20E 3.7.4.9. Tes Kepekaan Antibiotik
Komposisi perliter :
- Beef infusion ……… 3,0 g - Casein Pepton H ………. 17,5 g - Starch ……… 1,5 g - Agar ……….. 17,0 g
pH 7,3 ± 0,1 pada suhu 250 C
Larutkan semua bahan dalam aquadest sampai volume 1 liter, panaskan sampai mendidih selama 15 menit sampai suhu 1210 C, tuangkan ke dalam piring petri.
Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
a. Ambil tiga sampai lima koloni kuman yang tumbuh pada media biakan dengan ose dan masukkan kedalam cairan NaCl 0,9% (± 5 ml) Bandingkan suspensi kuman dengan standar kekeruhan Mc Farland 0,5
b. Suspensi kuman 1cc disebarkan secara merata pada permukaan media agar Mueller Hinton
cefixime (CXM), meropenem (MEM), dan piperacillin/tazobactam (TZP). Sedangkan untuk bakteri gram positif dipasang cakram antibiotik ampicilin (AMP), amoxylin (AMX), amikacin (AK), amoxyclav (AMC), ciprofloxacin (CIP), cefotaxim (CTX), gentamycin (GT), sulfamethoxazole (SXT), tetracyclin (TE), cefixime (CXM), meropenem (MEM), vancomycin (VA), dan cefoxitin (FOX). Cakram ditempelkan pada permukaan agar dan sedikit ditekan dengan pinset agar melekat dengan sempurna . d. Petri dish dimasukkan dan diletakkan secara terbalik ke
dalam inkubator 37°C selama 24 jam
e. Keesokan harinya dibaca zona hambatan pertumbuhan bakteri berdasarkan kriteria CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) untuk ditentukan sensitivitasnya
f. Pelaporan pembacaan cakram antibiotik adalah Sensitif, Intermedia dan Resisten.
Tabel 3.2 Zona hambatan Antibiotik menurut CLSI
Jenis Antibiotik Disk
Amoxicillin-clavulanic 20/10 µg ≥18 14-17 ≤13
Cefotaxime 30 µg ≥23 15-22 ≤14
Cefixime 5 µg ≥19 16-18 ≤15
Gentamycin 10 µg ≥15 13-14 ≤12
Amikacin 30 µg ≥17 5-16 ≤14
Nalidixic Acid 30 µg ≥19 14-18 ≤13
Cefoxitin 30 µg ≥18 15-17 ≤14
Ciprofloxacin 5 µg ≥21 16-20 ≤15
Vancomycin 30 µg ≥22 16-21 ≤15
Meropenem 10 µg ≥16 14-15 ≤13
Trimethoprim/
Sulphamethoxazole 1,25/23,75µg ≥16 11-15 ≤10
3.7.5. Pemantapan Kualitas
Pemantapan kualitas penting untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan perlu dilakukan persiapan yang cukup untuk menghindari kesalahan dalam pemeriksaan. Prosedur yang harus diperhatikan diantaranya adalah dimulai dari preanalitik, analitik dan postanalitik.
Pemantapan kualitas dilakukan setiap kali pada saat awal pemeriksaan untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yang dikerjakan. Sebelum dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasi terhadap alat-alat yang digunakan, agar penentuan konsentrasi zat dapat diketahui.
3.7.5.1. Pemantapan kualitas pemeriksaan prokalsitonin
Untuk pemantapan kualitas, digunakan dua kontrol yang sudah termasuk di dalam masing-masing VIDAS BRAHMS PCT kit. Kontrol harus segera digunakan setelah kit baru dibuka untuk memastikan kualitas reagen tidak berubah. Kalibrasi juga bisa diperiksa dengan menggunakan kontrol ini. Alat akan mendeteksi kontrol ini sebagai C1 dan C2. Hasil pemeriksaan tidak dapat divalidasi jika nilai kontrol keluar dari batas nilai yang ditentukan. Dengan demikian, pemeriksaan sampel harus diulang kembali.
Kalibrasi dilakukan menggunakan dua kalibrator yaitu S1 dan S2 yang disediakan di dalam kit. Kalibrasi harus dilakukan setiap kali membuka reagen baru, setiap master lot data dimasukkan, atau setiap 28 hari.
3.7.5.2. Pemantapan Kualitas Media Kultur CLED Agar
3.7.5.3. Pemantapan kualitas Pewarnaan Gram
Dilakukan dengan stamm kuman, untuk gram positif (warna biru), dipakai Staphylococcus aureus ATCC 25923 (bentuk koloni coccus kecil berkelompok tidak teratur dan menyerupai buah anggur). Sedangkan untuk gram negatif (warna merah) dipakai E.coli ATCC 25922. Hasil dikatakan baik bila gram positif berwarna biru, dan gram negatif berwarna merah.
3.7.5.4. Pemantapan Kualitas Manitol Salt Agar (MSA)
Ditanam Stamm Kuman S. aureus ATCC 25923 dan diinkubasi pada suhu 35± 2⁰ c dan diobservasi setelah 24 jam dan dilihat hasilnya berdasarkan perubahan warna media merah menjadi kuning.
3.7.5.5. Pemantapan Kualitas Media Blood Agar
Ditanam S. pneumoniae, dan diinkubasi 24 jam dan dilihat hasilnya berdasarkan morfologi dan hemolisisnya (Streptococcus α hemolyticus)
3.7.5.6. Pemantapan Kualitas Media Mueller Hinton Agar
Digunakan stamm kuman S.aureus ATCC 25923 dan E.coli ATCC 25922 yang sudah diketahui sensitivitasnya.
3.7.5.7. Pemantapan Kualitas API 20E
3.8. Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang menyatakan bersedia ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan dari penelitian ini.
3.9. Rencana Pengolahan dan Analisa Data
3.10. Kerangka Operasional
Pasien Stroke Akut yang dirawat di RA4 RSUP H Adam
Malik
KRITERIA INKLUSI
Informed Consent, Rekam Medik, Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik
KRITERIA EKSKLUSI
Pemeriksaan Procalcitonin
Pemeriksaan Kultur Urin
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini merupakan uji diagnostik, di Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan bekerjasama dengan Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan. Jumlah sampel yang dikumpulkan berdasarkan statistik sebanyak 23 orang pasien stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap Departemen Neurologi yang diduga mengalami infeksi saluran kemih dan telah memenuhi kriteria inklusi. Terhadap sampel penelitian dilakukan pemeriksaan kultur urin dan prokalsitonin. Data yang dikumpulkan disajikan dalam bentuk tabel dan gambar.
Tabel 4.1 Karakteristik Demografi
Karakteristik demografi N %
Tabel 4.1 menunjukkan karakteristik sampel penelitian berupa jenis kelamin, kelompok umur, dan diagnosis. Dari 23 pasien yang diperiksa, ditemukan 13 (56,5%) berjenis kelamin laki-laki dan jenis kelamin perempuan ditemukan sebanyak 10 (43,5%).
Berdasarkan umur, frekuensi terbanyak dijumpai pada kelompok umur 55 – 64 tahun yaitu sebanyak 11 orang (47,8%).
Berdasarkan diagnosis, stroke iskemik dijumpai lebih banyak yaitu pada 14 (60,9%) pasien. Sedangkan stroke hemorragik dijumpai 9 (39,1%) pasien.
Pertumbuhan bakteri ditemukan sebanyak 18 (78,3%) subyek dari hasil pemeriksaan kultur urin. Kadar prokalsitonin > 0,05 ng/mL ditemukan pada 19 (82,6%) subyek.
Tabel 4.2. Jenis Mikroorganisme Hasil Kultur Urin Jenis Mikroorganisme Jumlah
Bakteri gram negatif
Enterobacter cloacae 2
Escherichia coli 1
Proteus mirabilis 1
Klebsiella pneumonia 1
Serratia liquefaciens 1
Chryseomonas luteola 1
Salmonella arizonae 1
Acinetobacter baumannii 1
Pseudomonas fluorescens 1
Staphylococcus aureus 4 Staphylococcus saprophyticus 1 Staphylococcus epidermidis 1
Enterococcus faecalis 1
Streptococcus pyogenes 1
1 - Specificity
1.0 0.8
0.6 0.4
0.2 0.0
Sensit
ivit
y
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ROC Curve
Gambar 4.1. Kurva ROC (Receiver Operating Curve) untuk Prokalsitonin
Berdasarkan gambar grafik ROC didapatkan Area Under Curve (AUC) sebesar 0,97. Hal ini menggambarkan kemampuan pengujian melalui pengukuran kadar serum prokalsitonin untuk membedakan antara orang-orang dengan bakteriuria dan mereka yang normal sebesar 97%.
Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Prokalsitonin dan Kultur Urin
Tabel 4.3. menunjukkan kadar prokalsitonin > 0,05 ng/mL dengan hasil kultur urin positif dijumpai sebanyak 18 orang (78,26%), kadar prokalsitonin > 0,05 ng/mL dengan hasil kultur urin negatif sebanyak 1 orang (4,34%). Sedangkan kadar prokalsitonin ≤0,05 ng/mL dengan hasil kultur urin positif dijumpai sebanyak 0%, dan kadar prokalsitonin ≤0,05 ng/mL dengan hasil kultur urin negatif dijumpai sebanyak 4 orang(17,4%).
Tabel 4.4. Hasil Uji Diagnostik Prokalsitonin terhadap Kultur Urin
Uji Diagnostik Hasil
Spesifisitas prokalsitonin terhadap kultur urin adalah [4/(4+1)]x100%=80%. Artinya, 80% subyek yang kemungkinan mengalami infeksi saluran kemih dapat disingkirkan dengan pemeriksaan prokalsitonin.
Tabel 4.5. Gambaran Pola sensitivitas antibiotik terhadap bakteri Gram negatif yang tumbuh pada kultur urin
BAKTERI
Tabel 4.6. Gambaran pola sensitivitas antibiotik terhadap bakteri Gram positif yang tumbuh pada kultur urin
BAKTERI
CAKRAM ANTIBIOTIK
AMX AK AMC SXT GM CIP CTX FOX VA MEM
S.aureus S S S I I R S S S S
S.epidermidis R I I R S R I S R S
S.saprophyticus I S S R S R R S S S
E.faecalis R R R R R S S R S S
BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan uji diagnostik pemeriksaan prokalsitonin untuk mendeteksi infeksi saluran kemih pada pasien stroke akut, dengan pemeriksaan kultur urin sebagai glod standard. Pada penelitian ini dikumpulkan 23 sampel pasien stroke akut baik stroke iskemik maupun stroke hemorragik yang diduga mengalami infeksi saluran kemih.
Karakteristik demografi dari 23 pasien terdiri dari 13 orang laki-laki dan 10 orang perempuan. Pasien laki-laki dijumpai lebih banyak daripada pasien perempuan. Hal ini sesuai dengan penelitian Appelrose et al. yang mengemukakan bahwa menurut jenis kelamin, angka kejadian stroke lebih tinggi pada laki dibandingkan perempuan. Kejadian stroke pada laki-laki didapatkan 25% - 30% lebih tinggi dibandingkan kejadian stroke pada perempuan. Menurut kelompok umur, rentang umur 55 – 64 tahun dijumpai dijumpai lebih banyak yaitu sebanyak 47,8%. Temuan ini sesuai dengan yang dilaporkan PERDOSSI tahun 2011 dimana usia 45 – 64 tahun dijumpai lebih banyak yaitu sebesar 54,2%.
penelitian ini adalah 10 dari 14 sampel, yaitu sebanyak 71,4%. Sedangkan pasien stroke hemorragik yang mengalami ISK pada penelitian ini adalah 8 dari 9 sampel, yaitu sebanyak 88,9%.
Pada penelitian ini juga dibuat suatu uji dengan membuat kurva ROC yang merupakan alat untuk tawar menawar hasil sehingga didapatkan titik potong yang menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang optimal. Dan didapatkan AUC sebesar 0,97, sehingga didapatkan sensitivitas prokalsitonin 100%, spesifisitas 80%, positive predictive value 94,7%, negative predictive value 100% dengan nilai cut off 0,05 ng/mL.
Penelitian lain oleh Bilir et al. tahun 2013 mendapatkan cut off prokalsitonin sebesar 0,5 ng/ml dapat membedakan bakteriuria asimptomatik dengan grup kontrol yang sehat pada ibu hamil. Sedangkan Xu R et al. tahun 2014 mendapatkan dengan cut off prokalsitonin sebesar 1 ng/ml didapatkan sensitivitas 90,4% dan spesifisitas 88% dalam memprediksi APN. Zhang et al tahun 2016 mendapatkan dengan cut off prokalsitonin sebesar 0,5 ng/ml diperoleh sensitivitas 86% dan spesifisitas 76% dalam mendiagnosis APN pada anak. Namun jika menggunakan cut off 1 ng/ml dapat meningkatkan spesifisitas sampai 91%. Penelitian oleh Leroy et al. tahun 2013 mendapatkan dengan cut off 0,5 ng/ml diperoleh sensitivitas 71% dan spesifisitas 72%.
0,5 ng/ml merupakan infeksi lokal, sedangkan nilai prokalsitonin di atas 0,5 ng/ml memiliki resiko untuk terjadi infeksi sistemik.
Dari hasil pola kuman dan pola kepekaan antibiotik didapati 10 biakan bakteri gram negatif dan 8 biakan bakteri gram positif. Pada penelitian ini, bakteri gram negatif yang terbanyak dijumpai adalah Enterobacter cloacae.Enterobacter cloacaemerupakan patogen nosokomial, dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dari peralatan kesehatan seperti kateter. Bakteri ini sering resisten terhadap banyak antibiotik. Pada penelitian ini didapatkan bahwa kedua kuman ini resisten terhadap Amoxylin dan Ciprofloxacin, tetapi masih sensitif terhadap Amikacin dan Meropenem. Bakteri gram negatif lain yang dijumpai pada penelitian ini adalah E. coli. E. colimerupakan penyebab tersering ISK. E.coli yang dijumpai pada penelitian ini diduga adalah bakteri penghasil ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). ESBL merupakan enzim yang dapat menghidrolisis penilisin, sefalosporin generasi 1,2,3, dan monobaktam. Pada penelitian ini E.coli tersebut resisten terhadap cefotaximedan cefixime.
Pada penelitian ini juga dijumpai bakteri Gram (+) yaitu Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
urin meningatkan resiko infeksi Staphylococcus aureus pada saluran kemih. Staphylococcus aureus sering resisten terhadap banyak antibiotik yang disebut dengan Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Pada penelitian ini, satu pasien diduga terinfeksi MRSA karena Staphylococcus aureusreisten terhadap cefoxitin dan vancomycin.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. KESIMPULAN
1. Hasil penelitian ini menunjukkan pemeriksaanprokalsitonin dalam membantu diagnosis dini infeksi saluran kemih pada pasien stroke akut sangat baik.
2. Pemeriksaan prokalsitonin < 0,05 ng/ml dapat membantu menyingkirkan diagnosisinfeksi saluran kemih pada pasien stroke akut dengan nilai prediksi negatif 100%.
3. Pola kuman yang didapatkan pada penelitian ini terdiri dari kuman gram negatif 56% dan gram positif 44% .
4. Pada penelitian ini, satu pasien didapatkan terinfeksi MRSA dan satu pasien diduga terinfeksi ESBL.
6.2. SARAN
