Zachariae, R., Mirz, F., Johansen, L.V., Andersoen, S.E., Bjerring, P. and Pedersen, C.B., 2000. Reliability and validity of a Danish adaptation of the tinnitus handicap inventory. Scond Audiol, 29, pp.37-43.
Lampiran 1 KUESIONER
Harap Bapak/Ibu/Sdr./i menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran.
Hal yang terpenting adalah Bapak/Ibu/Sdr./i tidak terpapar bising setidaknya 16 jam sebelum tes pendengaran ini dilakukan. Termasuk juga tidak mendengarkan musik dengan volume yang keras sebelum bekerja dan mengendarai sepeda motor. Jika tidak dapat menghindari suara bising, harap dapat memakai pelindung telinga sepanjang waktu paparan terhadap bising. Menghindari suara bising dapat membantu hasil pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu/Sdr./i menjadi lebih akurat.
Harap formulir yang telah Bapak/Ibu/Sdr./i isi ini dibawa ke ruang pemeriksaan pendengaran.
Nama : _______________________________
IDENTITAS
Tanggal Lahir/ Usia : _______________ tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Pilih salah satu)
Jenis Pekerjaan : _______________________________
Masa Kerja : _______________ tahun
Lama bekerja per hari : _______________ jam
Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak
1 Apakah anda pernah melakukan pemenriksaan pendengaran sebelumnya Jika pernah, mohon sebutkan kapan dan dimana
______________________________________
Ya/Tidak
2 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar kebisingan? Ya / Tidak 3 Apakah sebelumnya anda bekerja ditempat bising? Ya/ Tidak 4 Jika ya, sebutkan tempat kerja anda sebelumnya
5 Apakah orang lain harus berteriak pada jarak 10 kaki supaya anda dapat mendengar?
Ya / Tidak
6 Apakah anda memakai alat pelindung telinga? Ya / Tidak 7 Jika ya, apakah anda memakainya a. kadang-kadang b. sering
c. sepanjang waktu
a / b / c
Ear muff 9 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda? Ya / Tidak 10 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari telinga? Ya / Tidak 11 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya / Tidak 12 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan yang menurut dokter
berpengaruh terhadap pendengaran anda?
Ya / Tidak
13 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti kencing manis, TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis?
Ya / Tidak
14 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ tamparan di telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga?
Ya / Tidak
15 Apakah anda merokok? Ya/Tidak
Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : _____ cm
Data berikut diisi oleh petugas
Tekanan Darah : ____ /____ mmHg Nadi : ____ x/i
1
Anamnesis
Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan keluhan pendengaran yang menurun?
Ya / Tidak
2 Apakah menurut anda pendengaran anda baik? Ya / Tidak 3 Apakah di keluarga anda ada yang menderita ketulian? Ya / Tidak 4 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC atau malaria? Ya / Tidak 5 Apakah telinga anda berdengung?
Berapa lama keluhan ini anda alami?_______
Kanan / Kiri / Tidak
6 Jika iya, apakah terus menerus atau hilang timbul? Terus menerus / hilang timbul 7 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Kanan / Kiri /
Tidak
8 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak
9 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung telinga dalam waktu 16 jam ini?
Ya / Tidak
Hasil pemeriksaan
Kanan : _____________________________
Kiri : _____________________________
Pemeriksaan THT Rutin
Kanan Kiri
1 Telinga
- Daun Telinga - Liang Telinga - Membran Timpani
2 Hidung
- Kavum Nasi - Septum Nasi - Konka Inferior
3 Tenggorok
- Tonsil - Faring
Pemeriksaan Otoskopik
Ambang dengar (AD)=
Derajat Gangguan Pendengaran menurut
ISO (International Standard Organization)
Interpretasi Audiometri
Lampiran 2
0 – 25 dB Normal ˃ 25 – 40 dB Tuli Ringan ˃ 40 – 55 dB Tuli Sedang ˃ 55 – 70 dB Tuli Sedang Berat ˃ 70 – 90 dB Tuli Berat
˃ 90 dB Tuli Sangat Berat
Telinga Derajat Gangguan Pendengaran
Kanan Normal / Ringan / Sedang / Sedang Berat/ Berat / Sangat Berat *
KUESIONER TINNITUS HANDICAP INVENTORY (THI)
1 Apakah karena keluhan telinga berdengung, anda sulit berkonsentrasi
Ya Tidak Kadang2
2 Apakah kuatnya suara telinga berdengung membuat anda kesulitan untuk mendengar orang lain?
Ya Tidak Kadang2
3 Apakah keluhan telinga berdengung membuat anda kesal? Ya Tidak Kadang2 4 Apakah keluhan telinga berdengung membuat anda bingung? Ya Tidak Kadang2 5 Apakah telinga berdengung membuat anda putus asa? Ya Tidak Kadang2 6 Apakah anda sangat mengeluhkan mengenai keluhan telinga
berdengung ini?
Ya Tidak Kadang2
7 Karena keluhan telinga berdengung, apakah anda kesulitan tidur dimalam hari?
Ya Tidak Kadang2
8 Apakah anda merasa tidak dapat menghilangkan keluhan telinga berdengung anda?
Ya Tidak Kadang2
9 Apakah keluhan telinga berdengung, anda terganggu dengan aktivitas sosial anda? (seperti makan malam, menonton ke bioskop)
Ya Tidak Kadang2
10 Karena telinga berdengung, apakah anda merasa frustasi? Ya Tidak Kadang2 11 Karena telinga berdengung, apakah anda merasa menderita
penyakit yang berbahaya?
Ya Tidak Kadang2
12 Apakah karena telinga berdengung, anda kesulitan menikmati kehidupan anda?
Ya Tidak Kadang2
13 Apakah telinga berdengung mengganggu pekerjaan anda? Ya Tidak Kadang2 14 Karena telinga berdengung, apakah anda merasa bahwa anda
cepat tersinggung?
Ya Tidak Kadang2
15 Karena telinga berdengung, anda merasa anda kesulitan membaca?
Ya Tidak Kadang2
16 Apakah telinga berdengung membuat anda terganggu? Ya Tidak Kadang2 17 Apakah telinga berdengung ini telah menempatkan stress
pada hubungan anda dengan anggota keluarga dan teman?
Ya Tidak Kadang2
18 Apakah anda kesulitan untuk menghilangkan perhatian terhadap telinga berdengung dibandingkan hal yang lain?
Ya Tidak Kadang2
19 Apakahanda kesulitan mengkontrol telinga berdengung anda? Ya Tidak Kadang2 20 Karena telinga berdengung anda sering merasa lelah? Ya Tidak Kadang2 21 Karena telinga berdengung anda merasa depresi? Ya Tidak Kadang2 22 Karena telinga berdengung anda merasa cemas? Ya Tidak Kadang2 23 Apakah karena telinga berdengung anda merasa tidak dapat
mengatasi keluhan tersebut?
Ya Tidak Kadang2
24 Apakah keluhan telinga berdengung bertambah berat pada saat anda dibawah tekanan/ stres?
Ya Tidak Kadang2
25 Karena telinga berdengung anda merasa tidak aman? Ya Tidak Kadang2
3. Untuk memberi nilai kuesioner, hitung jumlah jawaban “Ya” dan “kadang-kadang” dan kemudian dihitung total poin yang didapat.
# Jawaban “Ya”
___________
X 4 =
#Jawaban “Kadang2”
___________
X 2 =
Total Points = THI SCORE
4. Untuk menilai keparahan dari keluhan telinga berdengung, rata-rata nilai THI menurut skala ini:
0-16 Sangat ringan atau tidak ada kecacatan (derajat 1)
Hanya didengar di lingkungan sepi
18-36 Ringan (derajat 2)
Mudah di tutupi oleh suara dilingkungan dan mudah untuk diabaikan
dengan adanya aktivitas
38-56 Sedang (derajat 3)
Masih terdengar di tempat kebisingan, walaupun masih dapat
melakukan aktifitas sehari-hari.
58-76 Berat (derajat 4)
Hampir selalu terdengar, mulai mengganggu pola tidur dan dapat
mengganggu aktifitas sehari-hari.
78-100 Sangat berat (derajat 5)
Selalu terdengar, mengganggu pola tidur dan menyebabkan kesulitan
dalam beraktifitas.
Lampiran 3
KORELASI LOUDNESS MATCHING DENGAN TINNITUS HANDICAP
INVENTORY (THI) PADA KARYAWAN DI PUSAT LISTRIK TENAGA
GAS (PLTG) MEDAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Emilia Salfi, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul korelasi
loudness matching dengan Tinnitus Handicap Inventory (THI) pada
karyawan di Pusat Listrik Tenaga Gas (PLTG) Medan, atau dengan istilah lain bagaimana tingkat hubungan antara kekerasan suara telinga berdengung yang diperiksa menggunakan alat audiometri dengan derajat keparahan kekerasan suara telinga berdengung menggunakan kuesioner.
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan telinga, dilihat apakah ada kelainan di telinga Bapak/Ibu, kemudian kami akan melakukan pemeriksaan pendengaran. Bapak/Ibu akan menggunakan alat penutup telinga, kemudian kami akan memberikan bunyi melalui alat tersebut. Hasil dari pemeriksaan pendengaran akan kami beritahukan kepada Bapak/Ibu, apakah Bapak/Ibu menderita gangguan pendengaran atau tidak. Lalu pemeriksaan kami lanjutkan untuk menentukan kekerasan suara telinga berdengung yang Bapak/Ibu dengar dengan cara memberikan stimulus suara kemudian di sesuaikan dengan suara telinga berdengung yang Bapak/Ibu dengar.
kuesioner dan apakah Bapak/Ibu mengalami gangguan pendengaran atau tidak yang disebabkan oleh bising serta untuk penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Kami meminta izin untuk melakukan pemeriksaan telinga Bapak/Ibu dengan menggunakan lampu kepala dan alat otoskopi. Bila liang telinga Bapak/Ibu ada cairan atau kotoran akan kami bersihkan dengan pengait kapas atau cairan H2O2 3 % (cairan pembersih kotoran telinga) atau menggunakan suction (penghisap) kotoran atau cairan. Lalu kami lanjutkan dengan pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan alat seperti penutup telinga yang dihubungkan ke alat yang disebut audiometri. Dengan menggunakan alat ini kami akan memberikan bunyi yang dapat Bapak/Ibu dengar. Bila Bapak/Ibu mendengar bunyi maka harus menekan tombol yang sudah disediakan. kami akan melakukannya beberapa kali. Tindakan pemeriksaan ini tidak menimbulkan efek dan komplikasi apapun.
Dengan mengikuti penelitian ini, akan dapat ditentukan apakah bising mesin generator berpengaruh terhadap fungsi pendengaran Bapak/Ibu yang dapat menyebabkan telinga berdengung dan gangguan pendengaran. Hasil penelitian ini dapat dijadikan pertimbangan terhadap pentingnya langkah-langkah konservasi pendengaran diperusahaan tempat Bapak/Ibu bekerja yang semuanya ditujukan untuk kebaikan karyawan dan perusahaan.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitin ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.
bersedia mengikuti penelitian ini Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada Anda.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai.
Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya di nomor 082168737030. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda
Lembar 4
( INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demilian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, ……….. 2013
Peserta Penelitian
( …………..………….. )
Lampiran 6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid < 30 5 23.8 23.8 23.8
30-39 1 4.8 4.8 28.6
40-49 7 33.3 33.3 61.9
> 50 8 38.1 38.1 100.0
Total 21 100.0 100.0
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Lk
Pr
21
0
100.0
0
100.0
0
100.0
0
Lokasi Tinitus
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Valid Bilateral 16 76.2 76.2 76.2
Kanan 4 19.0 19.0 95.2
Kiri
Kepala
1
0
4.8
0
4.8
0
100.0
0
Total 21 100.0 100.0
Kelompok Durasi Tinitus
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Akut 2 9.5 9.5 9.5
Subakut 5 23.8 23.8 33.3
Kronis 14 66.7 66.7 100.0
Total 21 100.0 100.0
Pitch Match
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Valid High Pitch 18 85.7 85.7 85.7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Valid 1 11 52.4 52.4 52.4
Loudness Atas Ambang dengar
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Derajat GPAB * THI
Grade
21 100.0% 0 .0% 21 100.0%
Derajat GPAB * THI Grade Crosstabulation
THI Grade
Total
1 2 3
Derajat GPAB Normal Count 5 2 0 7
% within Derajat GPAB 71.4% 28.6% .0% 100.0%
Ringan Count 5 4 0 9
% within Derajat GPAB 55.6% 44.4% .0% 100.0%
Sedang Count 1 1 2 4
% within Derajat GPAB 25.0% 25.0% 50.0% 100.0%
Sedang Berat Count 0 0 1 1
% within Derajat GPAB .0% .0% 100.0% 100.0%
Total Count 11 7 3 21
% within Derajat GPAB 52.4% 33.3% 14.3% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Likelihood Ratio 12.223 6 .057
N of Valid Cases 21
a. 12 cells (100.0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is .14.
Loudness Match THI Score
Loudness Match Pearson Correlation 1 .328
Sig. (2-tailed) .147
N 21 21
THI Score Pearson Correlation .328 1
Sig. (2-tailed) .147
N 21 21
Statistics
Loudness Match
N Valid 21
Missing 0
Mean 45.24
Std. Deviation 12.988
Statistics
N Valid 21
Missing 0
Mean 20.86
Std. Deviation 9.931
Lampiran 7
1. Nama : dr. Emilia Salfi
2. Tempat/tanggal lahir : Pangkalan Susu / 17 Mei 1977 3. Alamat : Jl. SM. Raja no.25 Binjai 4. No. Telp/ HP : 082168737030
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1984 – 1990 : SD No.2 Dharma Patra PERTAMINA Pkl. SUSU
2. 1990 – 1993 : SMPN 1 Pkl. Susu 3. 1993 – 1996 : SMAN 1 Binjai
4. 1996 – 2002 : Fakultas Kedokteran USU Medan 5. 2010 – sekarang : PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2003 – 2005 : Dokter PTT Kab. Tanjung Jabung Barat Jambi
2. 2005 – sekarang : PNS Pemko Binjai
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2005 – sekarang : Anggota IDI Cabang Binjai
2. 2008 – sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang SUMUT
PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama
NIP : 19770517 200502 2 003 Gol / Pangkat : IIId/ Penata Tingkat I
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher Waktu disediakan : 12 jam / minggu
2. Anggota Peneliti / Pembimbing
A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL(K)
NIP : 140202219
Gol / Pangkat : IV b/ Pembina Tingkat I
Jabatan : Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF THT KL FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT KL Waktu disediakan : 5 jam / minggu
B. Nama : Dr. dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL
NIP : 19790620 200212 2 003
Gol / Pangkat : IV/a (Pembina)
Jabatan : Ketua Program Studi Dept. THT-KL FK USU/ RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher Waktu disediakan : 5 jam / minggu
C. Nama : dr. Muzakkir Zamzam, Sp.THT-KL(K)
NIP : 19531004 198011 1 002
Jabatan : Ketua Divisi maksilofasial Dept. THT-KL FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher Waktu disediakan : 5 jam / minggu
Lampiran 9
Nama Usia
Tinitus Pitch
Pitch
Lampiran 9
No Nama
Audiogram Kanan Audiogram Kiri
