DIAGNOSIS TUBERKULOSIS
Ermanta N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Jamaluddin
Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberkulosis yang dapat menyerang berbagai organ terutama paru-paru.
Penyakit ini bila tidak diobati atau pengobatannya tidak tuntas dapat menimbulkan
komplikasi berbahaya hingga kematian. TB diperkirakan sudah ada di dunia sejak 5000 tahun
sebelum masehi, namun kemajuan dalam penemuan dan pengendalian penyakit TB baru
terjadi dalam 2 abad terakhir.1
Penyakit Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah utama dunia, terutama di negara
berkembang. Sedangkan di Indonesia jumlah pasien TB paru menempati urutan ketiga
terbanyak di dunia setelah India dan Cina. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India
dan Indonesia berturut-turut 1.828.000, 1.414.000 dan 591.000 kasus. Perkiraan kejadian
BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei
kesehatan rumah tangga 1985 dan survai kesehatan nasional 2001, TB menempati rangking
nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB
paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian TB di Indonesia relatif terlepas
dari angka pandemi infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah dimasa datang melihat
semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ke tahun.2,3,4
Diantara masalah utama yang ditemui, yaitu masih kurangnya monitoring pada pasien
TB paru, sehingga menyebabkan pengobatan tidak efektif. Berdasarkan organ tubuh yang
terkena2,3,4 :
2
TB ekstra paru adalah TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian,
kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
TUBERKULOSIS
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman dari
kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculoasis. Terdapat beberapa spesies
Mycobacterium tuberculosis compleks, antara lain : M. tuberculosis, Varian Asian, Varian
African I, Varian African II, M. bovis, M. leprase dsb. Yang juga dikenal sebagai Bakteri
Tahan Asam (BTA). Kelompok bakteri Mycobacterium selain Mycobacterium tuberculosis
yang bisa menimbulkan gangguan pada saluran nafas dikenal sebagai MOTT
(Mycobacterium Other Than Tuberculosis) seperti M. kansasi, M. avium, M. intra cellularre,
M. scrofulaceum, M.malmacerse, M. xenopi yang terkadang bisa mengganggu penegakan
diagnosis dan pengobatan TB. Untuk itu pemeriksaan bakteriologis yang mampu melakukan
identifikasi terhadap Mycobacterium tuberkulosis menjadi sarana diagnosis ideal untuk TB.2,3
Secara umum sifat kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) antara lain adalah
sebagai berikut3 :
Berbentuk batang dengan panjang 1 – 10 mikron, lebar 0,2 – 0,6 mikron.
Bersifat tahan asam dalam pewarnaan dengan metode Ziehl Neelsen.
Memerlukan media khusus untuk biakan antara lain Lowenstein Jensen, Ogawa.
Kuman dapat berbentuk batangberwarna merah dalam pemeriksaan dibawah mikroskop.
Tahan terhadap suhu rendah sehingga dapat bertahan hidup dalam jangka waktu lama pada suhu antara 4oC sampai minus 70oC.
Kuman sangat peka terhadap panas, sinar matahari dan sinar ultraviolet.
Paparan langsung terhadap sinar ultraviolet, sebagian besar kuman akan mati dalam waktu beberapa menit.
Dalam dahak pada suhu antara 30-37oC akan mati dalam waktu lebih kurang 1 minggu.
Cara Penularan TB3 :
a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif melalui percik renik dahak yang
dikeluarkannya. Namun, bukan berarti bahwa pasien TB dengan hasil pemeriksaan
BTA negatif tidak mengandung kuman dalam dahaknya. Hal tersebut bisa saja terjadi
oleh karena jumlah kuman yang terkandung dalam contoh uji < dari 5.000 kuman/ cc
dahak sehingga sulit dideteksi melalui pemeriksaan mikroskopis langsung.
b. Pasien TB dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan menularkan
penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB BTA
negatif dengan hasil kultur positif adalah 26% sedangkan pasien TB dengan kultur
negatif dan Foto thoraks positif adalah 17%.
c. Infeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup udara yang mengandung percik
renik dahak yang infeksius tersebut.
d. Pada waktu batuk dan bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (droplet nuclei / percik renik). Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3.000 percikan dahak.
Perjalanan Alamiah TB pada Manusia3 :
Terdapat 4 tahapan perjalanan alamiah penyakit. Tahapan tersebut meliputi tahap
paparan, infeksi, menderita sakit dan meninggal dunia yang dapat dilihat pada tabel berikut :
4
DIAGNOSIS TB
Seseorang diduga menderita TB paru apabila terdapat batuk lebih dari 2 atau 3
minggu dengan produksi sputum dan penurunan berat badan. Gejala klinis pada pasien
dengan TB paru terbagi 2, yaitu gejala respirasi dan konstitusi. Gejala respirasi diantaranya
sakit dada, hemoptisis dan sesak nafas, sedangkan gejala konstitusi (sistemik) adalah demam,
keringat malam, cepat lelah, kehilangan nafsu makan, amenore sekunder. Tidak ada kelainan
spesifik yang ditemukan pada pemeriksaan fisik TB paru. Didapatkan gejala umum seperti
demam, takikardi, jari clubbing. Pemeriksaan dada mungkin didapatkan crackles, mengi,
suara nafas bronkial dan amforik.4
Penemuan pada Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pasien Tuberkulosis4
No. Penemuan Keterangan
I Anamnesis
1.
Riwayat terpapar tuberkulosis, riwayat terinfeksi tuberkulosis, atau riwayat mendapat tuberkulosis
2.
Penderita HIV dengan infeksi tuberkulosis laten memiliki risiko 100 kali lebih tinggi untuk berkembang menjadi infeksi aktif.
3. Demam Jarang terjadi pada penderita yang lanjut usia. Tidak adanya demam tidak dapat menyingkirkan tuberkulosis.
4. Lemah badan
5. Keringat malam Gejala ini hanya dapat muncul pada tuberkulosis yang berlangsung lama.
6. Batuk
Merupakan gejala yang paling sering terjadi pada penderita TB paru. Penderita dengan TB ekstra pulmonal saja sering
3. Tenggorokan Dapat ditemukan suara serak. 4. Kelenjar Getah Bening KGB dapat teraba
5. Paru - paru
Dapat ditemukan adanya rales, tanda-tanda konsolidasi atau penemuan lain yang sejalan dengan efusi pleura (termasuk nyeri pleuritik)
6. Jantung Takikardi, peningkatan tekanan vena dan bunyi friction rub dapat muncul pada penderita TB.
7. Abdomen
Asites, dinding abdomen seperti adonan roti, adanya massa intraabdomen, dan hepatosplenomegali dapat ditemukan pada TB diseminata atau TB abdomen.
8. Muskuloskeletal
Pembengkakan sendi, pembentukan gibus yang nyeri terlokalisis dapat juga ditemukan pada penderita tuberkulosis.
9. Neurologis Perilaku yang abnormal, nyeri kepala dan kejang.
Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain
paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dll. Diagnosis sebaiknya
didasarkan atas kultur spesimen positif, atau histologi, atau bukti klinis kuat konsisten dengan
TB ekstraparu aktif, yang selanjutnya dipertimbangkan oleh klinisi untuk diberikan obat anti
tuberkulosis siklus penuh. TB di luar paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan
penyakit, yaitu5 :
1. TB di luar paru ringan
Misalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang
6
2. TB diluar paru berat
Misalnya : meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB
tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin.
Catatan :
Yang dimaksud dengan TB paru adalah TB pada parenkim paru. Sebab itu TB pada pleura atau TB pada kelenjar hilus tanpa ada kelainan radiologik paru, dianggap
sebagai penderita TB di luar paru.
Bila seorang penderita TB paru juga mempunyai TB di luar paru, maka untuk kepentingan pencatatan penderita tersebut harus dicatat sebagai penderita TB paru.
Bila seorang penderita ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.
Gejala dan keluhan TB ekstra paru tergantung organ yang terkena, misalnya : kaku
kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe
superfisialis pada limfadenitis TB, deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB.
Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan
dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi,
foto toraks dan lain-lain.2,4,5
DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ORANG DEWASA3
1. Diagnosis TB Paru :
Dalam upaya pengendalian TB secara Nasional, maka diagnosa TB paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis.
Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan mikrobiologis
langsung, biakan dan tes cepat.
Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan
penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan
Pada sarana terbatas, penegakan diagnosis secara klinis dilakukan setelah pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan Non Kuinolon) yang tidak
memberikan perbaikan klinis.
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadinya overdiagnosis ataupun underdiagnosis.
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya dengan pemeriksaan uji tuberkulin.
Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Langsung :
Untuk kepentingan diagnosis dengan cara pemeriksaan dahak mikroskopis langsung, terduga pasien TB diperiksa contoh uji dahak SPS (Sewaktu – Pagi – Sewaktu)
Ditetapkan sebagai pasien TB apabila minimal 1 (satu) dari pemeriksaan contoh uji dahak SPS hasilnya BTA pasitif.
2. Diagnosis TB ekstra paru :
Gejala dan keluhan tergantung pada organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe
superfisialis pada limfadenitis TB serta deformitas tulang belakang (gibbus) pada
spondilitis TB dan lain-lainnya.
Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis dari uji yang diambil dari organ tubuh yang
terkena.
Dilakukan pemeriksaan bakteriologis apabila juga ditemukan keluhan dan gejala yang sesuai, untuk kemungkinan adanya TB paru.
Standar diagnosis Tuberkulosis berdasarkan International Standards For Tuberculosis
Care (ISTC) Edisi 3, tahun 2014, yaitu6 :
Standar 1 : Untuk memastikan diagnosis dini, penyelenggara harus menyadari faktor
risiko individu dan kelompok TB dan melakukan evaluasi klinis yang cepat
dan tes diagnostik yang tepat bagi orang-orang dengan gejala dan temuan yang
8 Standar 2 : Semua pasien, termasuk anak-anak, batuk yang tidak dapat dijelaskan yang
berlangsung dua minggu atau lebih atau dengan temuan sugestif tuberkulosis
pada radiografi dada harus dievaluasi untuk tuberkulosis.
Standar 3 : Semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga menderita TB paru dan
mampu menghasilkan dahak harus diperiksa minimal dua dahak apusan
mikroskop atau spesimen dahak tunggal untuk Xpert® MTB / RIF * dan
pemeriksaan dilakukan di laboratorium dengan mutu yang terjamin. Pasien
yang beresiko resistensi obat, yang memiliki risiko HIV, atau yang sakit
serius, harus memiliki Xpert MTB / RIF dilakukan sebagai uji diagnostik awal.
Tes serologi berbasis darah dan IGRA tidak boleh digunakan untuk diagnosis
TB aktif.
Standar 4 : Untuk semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga memiliki TB ekstra
paru, harus dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan pemeriksaan histologi,
dimana spesimen diambil dari organ atau jaringan yang diduga terinfeksi
tuberkulosis. Pemeriksaan Xpert MTB / RIF pada cairan serebrospinal
direkomendasikan sebagai tes mikrobiologi awal yang lebih utama pada orang
yang diduga menderita meningitis TB karena memerlukan diagnosis yang
cepat.
Standar 5 : Pada pasien yang diduga menderita TB paru dengan apusan sputum negatif,
Xpert MTB / RIF dan / atau kultur dahak harus dilakukan. Di antara pasien
dengan sputum yang negatif oleh apusan dan Xpert MTB / RIF yang memiliki
bukti klinis sangat sugestif TB, pengobatan anti tuberkulosis harus dimulai
setelah pengambilan spesimen untuk pemeriksaan kultur.
Standar 6 : Untuk semua anak yang diduga menderita tuberkulosis intratoraks (yakni,
paru, pleura, dan hilus atau mediastinum atau kelenjar getah bening),
konfirmasi bakteriologi harus dicari melalui pemeriksaan sekret pernapasan
(ekspektorasi dahak, induksi sputum, bilas lambung) untuk mikroskopi,
Alur diagnosis dan tindak lanjut TB Paru pada pasien dewasa
10
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk Diagnosis Tuberkulosis Ekstraparu5
Mendiagnosis TB ekstra paru lainnya seperti TB milier dapat dilakukan pemeriksaan
leukositosis mungkin dapat dijumpai pada
tuberkulosis milier. Reaksi leukemoid dapat
terjadi; pasien mungkin mengalami anemia,
terjadi trombositopenia, dan dapat juga terjadi
trombositosis. Pada sedimen eritrosit di
dapatkan peningkatan eritrosit pada sekitar
50% pasien. Dapat dilakukan pemeriksaan
kultur mikobakteria, lumbal punksi pada
keadaan gangguan serebrospinal, pemeriksaan
tuberkulin tes dan pemeriksaan probe asam
nukleat. Pencitraan untuk TB milier berupa
foto toraks, CT scan toraks.7
Pemeriksaan tambahan nuntuk mendiagnosis TB milier berupa pemeriksaan
funduskopi, dimana funduskopi dapat memperlihatkan tuberkel retina. Induksi dahak memiliki sensitivitas rendah, dan ditemuan sputum BTA-negatif dan kultur sputum negatif
dalam 80% dari pasien karena penyebarannya hematogen. Bronkoskopi fiberoptik adalah
prosedur yang paling efektif untuk memperoleh kultur sputum (bronchoalveolar lavage).8
JENIS PEMERIKSAAN TUBERKULOSIS
1. Pemeriksaan Bakteriologik9
a. Bahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti
yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan
bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan Sebuah foto fundus kanan menunjukkan
beberapa tuberkel sepanjang pembuluh superotemporal dan di makula.7
12 bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage / BAL),
urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus / BJH)
b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) :
Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Pagi (keesokan harinya)
Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan / spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan / ditampung
dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir,
tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat
sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek,
atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml
sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas
objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus
dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan
pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/
tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa
pos.
Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura,
liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL,
urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara :
Mikroskopik dan Biakan.
Pemeriksaan mikroskopik :
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif
Scala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan.
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
Pemeriksaan biakan kuman :
Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :
Egg base media : Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh
Agar base media : Middle brook
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat
mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis
(MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat
cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran
dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.
14
2. Pemeriksaan Radiologi9
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral,
top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi
gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).
Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :
Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (Destroyed Lung ) :
Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,
biasanya secara klinis disebut luluh paru .
Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari
atelektasis, ektasis/ multikaviti dan
fibrosis parenkim paru. Sulit untuk
menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya
berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat
dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :
Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction
dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra
torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti
3. Pemeriksaan Khusus9
Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu
yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam
perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman
tuberkulosis secara lebih cepat.
a. Pemeriksaan BACTEC
Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode
radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian
menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini
dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu
menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain teknik ini adalah
dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).
b. Polymerase chain reaction (PCR)
Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,
termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini
adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai,
kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.
Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai
standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain
tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat
dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.
Pada pemeriksaan deteksi M.tuberculosis tersebut diatas, bahan / spesimen
pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang
terlibat.
c. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda :
1. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons
humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam
teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang
16
2. Immunochromatographic Tuberculosis (ICT)
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji
serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT
merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal
dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.TB 38 kDa. Ke 5
antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran
immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping
garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan
warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum
mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan
dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif
bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis
antigen pada membran.
3. Mycodot
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini
menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat
yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum
pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam
jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul
perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah.
4. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang
terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para
klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi
yang terdeteksi.
5. Uji serologi yang baru / IgG TB
Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi
antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG
berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan
kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat
diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering
diagnosis TB pada anak. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai
sebagai pegangan untuk diagnosis.
6. Uji Adenosine Deaminase / ADA test
Adenosine Deaminase adalah enzim yang mengubah adenosin menjadi inosine
dan deoxyadenosine menjadi deoxyinosine pada jalur katabolisme purin. ADA
berperan pada proliferasi dan differensiasi limfosit, terutama lomfosit T, dan juga
berperan pada pematangan/ maturasi monosit dan mengubahnya menjadi
makrofag. Konsentrasi ADA serum meningkat pada berbagai penyakit dimana
imunitas seluler distimulasi, sehingga ADA merupakan indikator imunitas selular
yang aktif. Kondisi yang memicu sistem imun seperti infeksi Mycobacterium
tuberculosis dapat meningkatkan jumlah produksi ADA di area infeksi. Kadar
ADA meningkat pada tuberkulosis karena stimulasi limfosit T leh antigen-antigen
mikobakteria.
Pemeriksaan ada ADA memiliki sensitivitas 90-92% dan spesifitas 90-92%
untuk diagnosis TB pleura. Selain pada TB pleura, ADA juga dilaporkan
bermamfaat dalam TB Peritoneal (cairan asites), TB pericarditis (cairan
pericardial), dan TB meningitis (CSF). Nilai normal: 4 – 20 U/L, Pleuritis TB > 40 U/L, Meningitis TB > 8 U/L.
4. Pemeriksaan Penunjang lain
1. Analisis Cairan Pleura5
Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu
dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.
Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta
positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit
dominan dan glukosa rendah.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan5
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis
TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan
dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :
Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)
18
Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).
Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi
untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.
3. Pemeriksaan darah9
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik
untuk tuberkulosis. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan
sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif,
tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun
kurang spesifik.
4. Uji Tuberkulin9
Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermamfaat
untuk menunjukkan sedang/ pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam “Screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun
yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1-2 tahun 92%, 2-4 tahun
78%, 4-6 tahun 75%, dan umur 6-12 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat
dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang
spesifik.
Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara
mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½
bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan 0,1cc tuberkulin P.P.D
(Purified Protein Derivative) intrakutan (ke dalam kulit) berkekuatan 5.
T.U (intermediate strengh). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U dapat
diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih
memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 250 T.U (second strength). Bila
dengan 250 T.U masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat
disingkirkan. Umumnya uji mantoux dengan 5 T.U saja sudah cukup berarti. Uji
mantoux hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M. tuberculosis, M.bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria
Dasar uji mantoux ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan
kuman patogen baik yang virulen maupun tidak (M. tuberculosis atau BCG) tubuh
manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler
pada permukaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang
dalam perannya akan menekankan antibodi seluler.
Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur
diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi :
1. Pembengkakan (indurasi) : 0-4 mm, uji mantoux negatif
Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis.
2. Pembengkakan (indurasi) : 5-9 mm, uji mantoux meragukan
Hal ini bisa karena kesalahan tehnik, reaksi silang dengan Mycobacterium
atypikal atau pasca vaksinasi BCG.
3. Pembengkakan (indurasi) : 10-15 mm, uji mantoux positif
Arti klinis : Mantoux posotif = golongan normal sensitivity, disini peran kedua
antibodi seimbang
4. Pembengkakan (indurasi) : > 15 mm, uji mantoux positif
Arti klinis : Mantoux posotif kuat = sedang atau pernah terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis. Disini peran antibodi seluler paling menonjol.
Uji tuberkulin positif, TANPA ada gejala umum dan / atau spesifik dan radiologi: INFEKSI TB (TB Laten)
Uji tuberkulin positif, DITAMBAH gejala umum dan/ atau spesifik serta radiologi : SAKIT TB
5. Interferon Gamma Release Assay (IGRA)10,11
Sebelum tahun 2001, tes tuberkulin/ TST (Tuberculin Skin Test) adalah
satu-satunya pemeriksaan imunologi untuk mendiagnosis infeksi Mycobacterium
tuberculosis di Amerika Serikat, baik itu TB laten atau TB aktif. Seiring
perkembangan penelitian penyakit TBC di tingkat genom, peneliti menemukan
biomarker baru untuk infeksi M. Tuberculosis yaitu interferon gamma (IFN-γ). IFN-γ muncul sebagai reaksi imun terhadap bakteri M.Tuberculosis di dalam
tubuh. Penemuan ini menyebabkan perkembangan pemeriksaan imunologi baru
dengan mengukur IFN-γ dalam tubuh secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bernama
20 Pemeriksaan IGRA adalah pemeriksaan darah yang dapat mendeteksi
infeksi TB di dalam tubuh. IGRA bekerja dengan mengukur respons imunitas
selular atau sel T terhadap infeksi TB. Hasilnya pun spesifik sebab sensitivitasnya
tinggi.
Sel T dalam individu yang terinfeksi TB akan diaktivasi sebagai respons
terhadap sensitisasi antigen berupa peptida spesifik Mycobacterium Tuberculosis,
yaitu Early Secretory Antigenic Target-6 (ESAT-6) dan Culture Filtrate
Protein-10 (CFP-Protein-10) yang ada di dalam sistem reaksi. Sel T akan menghasilkan Interferon
Gamma (IFN-γ) yang diukur dalam pemeriksaan.
Protein yang digunakan dalam reaksi pemeriksaan IGRA tidak terdapat
dalam vaksin BCG dan MOTT (kecuali M. kansasii, M. Marinum, dan M. Szulgai).
Alhasil, pemeriksaan menjadi sangat spesifik dan tidak terpengaruh oleh vaksin
BCG. Oleh karena itu, pemeriksaan IGRA dengan hasil positif lebih akurat hingga
6 kali lipat dibandingkan TST atau Tuberculin Skin Test.
Pemeriksaan IGRA lebih unggul dibanding dengan TST karena
kelemahan-kelemahan yang selama ini terjadi pada pemeriksaan TST bisa dieliminasi, seperti
terjadinya positif palsu pada pasien yang sebelumnya telah diberikan vaksin BCG,
negatif palsu pada pasien yang mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh, serta
ketidakefisienan waktu dan logistik.
Pemeriksaan imunologi penyakit TBC bertujuan untuk mengetahui apakah
tubuh pasien sudah terpapar bakteri M. Tuberculosis. Hasil positif menunjukan
tubuh sudah terpapar bakteri M. Tuberculosis tetapi belum tentu menyebabkan
sakit. Oleh karena itu untuk penegakan diagnosa penyakit TB secara menyeluruh,
pemeriksaan IGRA harus diikuti dengan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan
riwayat penyakit, gejala klinis, radiografi dan sputum (BTA dan kultur).
Keuntungan dari tes IGRA adalah hasil dapat tersedia dalam waktu 24 jam,
tidak meningkatkan respon terhadap pemeriksaan berikutnya, sebelum vaksinasi
BCG (Bacille Calmette-Guerin) tidak menyebabkan hasil tes IGRA positif palsu.
Kerugian dan keterbatasan tes IGRA berupa sampel darah harus diproses
dalam waktu 8-30 jam setelah pengumpulan sementara sel-sel darah putih yang
masih layak. Kesalahan dalam mengumpulkan atau mengambil spesimen darah
atau dalam menjalankan dan menginterpretasikan hasil tes dapat menurunkan
memprediksi siapa yang akan berkembang menjadi penyakit TB di masa yang akan
datang. Data yang terbatas pada penggunaan tes IGRA yaitu anak-anak yang
berusia kurang dari 5 tahun, orang yang baru terkena M. tuberculosis, orang
dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah (HIV, mlignansi dll) dan
pemeriksaannya serial. Pemeriksaan tes IGRA mahal..
Interpretasi IGRA didasarkan pada jumlah IFN-g yang dilepaskan atau
jumlah sel-sel yang melepaskan IFN-g. Kedua standar kualitatif interpretasi tes
(positif, negatif, atau tak tentu) dan pengukuran tes kuantitatif (konsentrasi Nil, TB,
dan mitogen atau jumlah spot) harus dilaporkan. Seperti tes kulit tuberkulin, tes
IGRA juga digunakan untuk membantuan mendiagnosa infeksi M. tuberculosis.
Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa seseorang terinfeksi M. tuberculosis;
bila hasil negatif menunjukkan bahwa seseorang tidak terinfeksi M. tuberculosis.
Hasil tes pada garis batas/ borderline (hanya T-Spot) menunjukkan infeksi M.
tuberculosis belum bisa pastikan.
Diagnosis infeksi Tuberkulosis Laten mengharuskan mengeklusi penyakit
TB dengan melakukan evaluasi medis. Evaluasi ini mencakup pemeriksaan
tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan penyakit TB, pemeriksaan foto toraks dan jika
ada indikasi, dilakukan pemeriksaan sputum dan pemeriksaan lainnya untuk
mendiagnosa infeksi M. tuberkulosis. Diagnosis infeksi M. tuberkulosis juga
mencakup informasi epidemiologi dan riwayat penyakit sebelumnya.
Tes IGRA ada dua macam, yaitu berbasis Immunospot Enzyme-Linked
(ELISpot) dan Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA). Beberapa nama
dagang beserta pedoman pemeriksaan ini sudah disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) Sejak tahun 2001-2005 yaitu T-SPOT.TB (T-Spot),
TB (QFT), TB Gold (QFT-G), dan
QuantiFERON-TB In-Tube (QFTGIT).
QuantiFERON-TB merupakan pemeriksaan in vitro menggunakan protein
simulasi ESAT-6, CFP-10 dan TB7.7 (berperan sebagai antigen M. Tuberculosis)
untuk menstimulasi sel dalam sampel darah heparin. Deteksi interferon-γ (IFN-γ) menggunakan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) untuk
mengidentifikasi respon in vitro terhadap protein simulasi ini yang dapat
22
KESIMPULAN
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis yang dapat menyerang berbagai organ terutama paru-paru.
Diagnosis pasti tuberkulosis sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan
kemungkinan penyakit lain.
Ketepatan diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik,
misalnya radiologi, pemeriksaan bakteriologi, patologi anatomi, serologi dan pemeriksaan
DAFTAR PUSTAKA
1. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehtan RI. Tuberkulosis, Temukan, Obati
Sampai Sembuh. Hari Tuberkulosis Sedunia. PUSDATIN 2015.
2. Zulkifli Amin, Asril Bahar. Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I
ed. VI : Jakarta. Interna Publishing 2014 : 863-872.
3. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Indonesia Bebas Tuberkulosis. Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI
2014
4. Arto Yuwono Soeroto. Tuberkulosis. Kompendium Tatalaksana Penyakit Respirasi &
Kritis Paru. Jilid I. Perpari. 2012 : 129-141.
5. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Kementerian
Kesehatan 2013.
6. Diagnosis, Treatment, Public Health Tuberculosis. International Standards For
Tuberculosis Care (ISTC). Edisi 3. 2014
7. Miliary Tuberculosis. Diunduh pada 22 April 2016 dari
http://emedicine.medscape.com/article/221777-overview#a9
8. Ophthalmoscopy in the early diagnosis of opportunistic tuberculosis following renal
transplant. Diunduh pada 22 April 2016 dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636020/
9. Pedoman Penatalaksanaan TB (Konsensus TB). Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis Di Indonesia. PDPI. 2006.
10. Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs) - Blood Tests for TB Infection. Diunduh
pada 22 April 2016 dari http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm
11. Interferon-gamma release assays for diagnosis of latent tuberculosis infection. Diunduh
pada 22 April 2016 dari
http://www.uptodate.com/contents/interferon-gamma-release-assays-for-diagnosis-of-latent-tuberculosis-infection.
