SDP BHP Teknik Bangunan

(1)

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang

Metoda Pengadaan Langsung

-[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

(2)

D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung

Nomer : KN.01.01/ULP/312/01/2018 Tanggal : 1 Februari 2018

untuk Pengadaan

BHP Teknik Bangunan (Amplas Kayu,dll)

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

(3)

(4)

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

1. Lingkup

Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paketPengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan

Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan

dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

4.1Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada

angka 4.1 antara lain meliputi:

a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK

b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti

diluar tanggungan K/L/D/I.

B.

DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

5. Isi Dokumen

Pengadaan 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :a. Undangan Pengadaan Langsung b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP); c. Lembar Data Pengadaan;

d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga; f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritas

h. Formulir Isian Kualifikasi

C.

PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN

6. Dokumen

Penawaran 6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari PenawaranAdministrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.

(5)

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP PEKERJAA N

1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan Rumah

Tangga

2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr. Ario

Wirawan Salatiga

3. Website : www.rspaw.or.id

4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP Teknik Bangunan (Amplas Kayu,dll)

5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP Teknik Bangunan (Amplas Kayu,dll)

6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.

B. SUMBER

DANA DIPA tahun anggaran 2018Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan C. MASA

BERLAKUN YA

PENAWAR AN

Masa berlaku surat penawaran: 30(tiga puluh) hari kalender

D. DOKUMEN PENAWAR AN

Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada

E. SYARAT

(6)

BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS

NO NAMA BARANG JML SAT SPESIFIKASI

1 Amplas kayu 30 meter ukuran 100 dan 220

2 Cat tembok 30 galon mowilex/dulux/setara, isi 2,5 kg, (putih) 3 Cat tembok luar 10 galon mowilex/dulux/setara, isi 2,5 kg, (putih)

4 Cat tembok luar 10 galon

mowilex/dulux/setara, isi 2,5 kg, (W 1507)

5 gembok ukuran 50 25 buah VICO, HPP/setara

7 gerenda poles 12 buah 4" merk nippon/ taiyo/setara 8 gerenda potong 12 buah 4" merk nippon/ taiyo/setara

9 gergaji besi 12 buah sunflex

10 grendel pintu 40 buah muller, setara

11 Jet Shower 20 buah wasser/onda /setara lengkap dg selang

12 kawat las 2,6 2 kg isi 5 kg

13 knee 1" 20 buah rucika/wavin/setara

14 knee 1/2" 50 buah rucika/wavin/setara

16 knee11/4" 20 buah rucika/wavin/setara

17 Kran 1/2" 50 buah stainles, onda, wasser CLS 04/setara 18 kran 3/4" 12 buah stainles, onda,wasser CLS 04/setara 19 Kran panas dingin 12 buah warna perak, merk onda/wasser /setara

20 kran wastafel 12 buah warna perak, merk onda/wasser /setara

21 kunci aluminium utk pintu 30 buah alfa,Verza, setara

22 kuwas 1" 10 buah eterna,ace/setara

25 lem aica aibon 10 kalen

g

isi 700 gram

26 lem pralon 12 kaleng asahi / setara

27 mata bor 10 mm 3 buah bosh / nachi / setara

32 mowilex plitur ( walnut ) 8 buah mowilex

33 No Drop 20 galon Abu-abu, isi 4 kg,

34 pylox 40

kalen g

warna hitam, lemari es,putih, silver, abu abu

35 Radar 8 bh Tasin/setara

36 rol cat 10 buah ACE, standart/setara

(7)

38 selang fleksibel 30 cm 30 buah dupon/wasser/setara 39 selang fleksibel 45 cm 20 buah dupon/wasser/setara

40 selang shower 10 buah onda/wasser/ setara panjang 150 cm

41 selot pintu 25 buah ukuran besar exel,East/setara

42 Shower 15 buah dupon/wasser/setara Lengkap

43 sifon wastafel PVC 30 buah

44 sok 1" 50 buah rucika/wavin/setara

45 sok 1/2" 50 buah rucika/wavin/setara

46 Sok 2" 20 buah rucika/wavin/setara

47 sok drat dalam 1/2" 30 buah rucika/wavin/setara

48 stop kran wastafel 20 buah 0nda/wasser/setara

49 T pvc 1 " 15 buah rucika/wavin/setara

50 T pvc 1/2" 15 buah rucika/wavin/setara

51 T pvc 3/4" 15 buah rucika/wavin/setara

52 tang 6 buah blizh, tekiro/setara

(8)

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NO NAMA BARANG JML SAT SPESIFIKASI HARG_A TOTAL

1 Amplas kayu 30 meter ukuran 100 dan 220

2 Cat tembok 30 galon

mowilex/dulux/setara, isi 2,5 kg, (putih)

3 Cat tembok luar 10 galon mowilex/dulux/setara, isi 2,5 kg, (putih)

4 Cat tembok luar 10 galon mowilex/dulux/setara, isi 2,5 kg, (W 1507)

7 gerenda poles 12 buah 4" merk nippon/ taiyo/setara 8 gerenda potong 12 buah 4" merk nippon/ taiyo/setara

9 gergaji besi 12 buah sunflex

10 grendel pintu 40 buah muller, setara

11 Jet Shower 20 buah wasser/onda /setara lengkap dg selang

12 kawat las 2,6 2 kg isi 5 kg

13 knee 1" 20 buah rucika/wavin/setara

16 knee11/4" 20 buah rucika/wavin/setara

17 Kran 1/2" 50 buah

stainles, onda, wasser CLS 04/setara

18 kran 3/4" 12 buah stainles, onda,wasser CLS 04/setara

19

Kran panas

dingin 12 buah

warna perak, merk onda/wasser /setara

20 kran wastafel 12 buah warna perak, merk onda/wasser /setara

21 kunci aluminium utk pintu 30 buah alfa,Verza, setara

25 lem aica aibon 10 kalen

g isi 700 gram

26 lem pralon 12 kaleng asahi / setara

(9)

28 mata bor 12 mm 3 buah bosh / nachi / setara 29 mata bor 4 mm 4 buah bosh / nachi / setara 30 mata bor 6 mm 4 buah bosh / nachi / setara 31 mata bor 8 mm 4 buah bosh / nachi / setara

32 mowilex plitur ( walnut ) 8 buah mowilex

33 No Drop 20 galon Abu-abu, isi 4 kg,

34 pylox 40 kaleng

warna hitam, lemari es,putih, silver, abu abu

35 Radar 8 bh Tasin/setara

36 rol cat 10 buah ACE, standart/setara

37

sealent kaca

besar 20 buah silicon/soligen 300 ml putih/hitam

38 selang fleksibel 30 cm 30 buah dupon/wasser/setara

39

selang fleksibel

45 cm 20 buah dupon/wasser/setara

40 selang shower 10 buah onda/wasser/ setara panjang 150 cm 41 selot pintu 25 buah ukuran besar exel,East/setara

42 Shower 15 buah dupon/wasser/setara Lengkap

43 sifon wastafel PVC 30 buah

44 sok 1" 50 buah rucika/wavin/setara

45 sok 1/2" 50 buah rucika/wavin/setara

46 Sok 2" 20 buah rucika/wavin/setara

47

sok drat dalam

1/2" 30 buah rucika/wavin/setara

48 stop kran wastafel 20 buah 0nda/wasser/setara 49 T pvc 1 " 15 buah rucika/wavin/setara 50 T pvc 1/2" 15 buah rucika/wavin/setara 51 T pvc 3/4" 15 buah rucika/wavin/setara

52 tang 6 buah blizh, tekiro/setara

53 TBA ( seltipe ) 20 buah ukuran besar

TOTAL _-

(10)

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

di

jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Teknik Bangunan (Amplas Kayu,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung

(11)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

... Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

di

(12)

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Teknik Bangunan (Amplas Kayu,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/312/01/2018 tanggal 1 Februari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Teknik Bangunan (Amplas Kayu,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

... Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

(13)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________

Bertindak untuk

dan atas

nama

: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia]

(14)

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk

dan atas

nama

: ____________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

(15)

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status :

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : __________

__________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

D.Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

(16)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a.Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;

3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN

No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

No Nam_a Tgl/bln/th_{n lahir} TingkatPendidika n

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]

N perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

No. Nama

(17)

Pekerjaan

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

No.

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi

____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]

(18)