Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
Metoda Pengadaan Langsung
-[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/108/2018 Tanggal : 16 Januari 2018
untuk Pengadaan
BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
1. Lingkup
Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paketPengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Larangan
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
B.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG5. Isi Dokumen
Pengadaan 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :a. Undangan Pengadaan Langsung b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP); c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga; f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi
C.
PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN6. Dokumen
Penawaran 6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari PenawaranAdministrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr. Ario
Wirawan Salatiga
3. Website : www.rspaw.or.id
4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.
B. SUMBER
DANA DIPA tahun anggaran 2018Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan C. MASA
BERLAKUNYA PENAWARAN
Masa berlaku surat penawaran: 30(tiga puluh) hari kalender
D. DOKUMEN
PENAWARAN adaBagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak E. SYARAT
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
NO URAIAN SPESIFIKASI JML SAT.
1 Wipol 800ml Botol,1 dos isi 12 pcs 20 dos
2 sunlight refile 400 ml 1 dos isi 24 pcs 50 dos 3 Sunlight botol botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos
4 Pembersih desinfektan Setara Bayclin 500ml (botol) 30 dos
5 Pembersih lantai Setara Superpel 800ml Refile,1 dos isi 12 pcs 30 dos 6 Batu batray AAA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs 600 pcs 7 Batu AA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs 600 pcs 8 Payung besar layar D380cm,T75cm, P 105cm 10 pcs 9 Tali rafia Setara Roda terbang D 6,5cm( 1/2 kg) 20 Rol
10 Batu batray 9 volt Setara Alkaline 200 pcs
11 Sapu dami Setara Dua macan 50 pcs
12 Gayung plastik Setara Lion star T13cm,D14cm 30 pcs 13 Detergent bubuk Setara rinso 450 gr, 1 dos isi 24 pcs 20 dos
14 Tas plastik kresek HDPE lebar uk.39x55 cm,warna putih 20 pak 15 Tisue Despenser Setara Krisbow,1 dos isi 24 pcs 200 dos 16 tisue kotak tessa Setara tessa non parfum,1 dos isi 40 pcs 50 dos 18 kain slaber Setara gading(1 pak isi 10 pcs) 50 pak 19 Perlak motif kulit jeruk,warna coklat (lokal) 2 rol
20 Tas kranjang jinjing Setara miami basket p40cm,L30cmT21cm 10 bh
21 Gelas bening bertangkai T 13cm,D 7,5 c, 5 lusin 22 Multi towel despenser Setara alat.krisbow white 10 bh 23 Hand wash botol Seatar dettol 200 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos 24 kapur barus twinball Setara Swallow150gx2 200 pcs
25 Rak sepatu plastik Setara lion star susun 4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm 10 bh
26 Plastik bening 2 kg 20x30x0,3 cm 300 pak
27 Plastik bening 6.8 6x8x0,3 cm 500 pak
28 Plastik bening 1 kg 14x27x0,3 cm 300 pak
29 Sikat ijuk garan pendek Setara 2 macan,Pj.14,5 cm,lbr.5,5 cm 30 pcs
30 Jam dinding lokal 20 bh
31 Jet Spray Setara canyon IDLP 1000 ml 50 pcs
32 Kanebo Setara ainon plas chamois, 1 dos isi 10 pcs 3 dos 33 Nampan plastik Setara lion star,P.36x28 cm 30 pcs 34 Senter Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5 cm 20 pcs
35 Pengharum ruangan Setara stela matic 22 ml,(kaleng) 1 dos isi 12 pcs 30 dos
37 Sikat cuci baju Setara eterna,L.4,5 cm,T.3cm,Pj.10,5 cm 50 pcs 38 Sorok air nagata/setara T.108 cm,L.39 cm 30 pcs 39 Tutup gelas kecil stainlees,diameter 8 cm 10 lusin
40 Parfum despenser
Setara alat krisbow include remote
control 10 bh
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
O1 Wipol 800mlURAIAN Botol,1 dos isi 12 pcsSPESIFIKASI 20JML SATdos . HARGA JUMLAH
2 sunlight refile 400 ml 1 dos isi 24 pcs 50 dos 3 Sunlight botol botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos
4 Pembersih desinfektan Setara Bayclin 500ml (botol) 30 dos
5 Pembersih lantai Setara Superpel 800ml Refile,1 dos isi 12 pcs 30 dos
6 Batu batray AAA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs 600 pcs
7 Batu AA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs 600 pcs
8 Payung besar layar D380cm,T75cm, P 105cm 10 pcs
9 Tali rafia
Setara Roda terbang D 6,5cm(
1/2 kg) 20 Rol
1
0 Batu batray 9 volt Setara Alkaline 200 pcs 1
1 Sapu dami Setara Dua macan 50 pcs
1
2 Gayung plastik Setara Lion star T13cm,D14cm 30 pcs 1
3 Detergent bubuk Setara rinso 450 gr, 1 dos isi 24 pcs 20 dos 1
4 Tas plastik kresek HDPE lebar uk.39x55 cm,warna putih 20 pak 1
5 Tisue Despenser
Setara Krisbow,1 dos isi 24 pcs
20
0 dos 1
6 tisue kotak tessa
Setara tessa non parfum,1 dos
isi 40 pcs 50 dos
1
8 kain slaber Setara gading(1 pak isi 10 pcs) 50 pak 1
9 Perlak motif kulit jeruk,warna coklat (lokal) 2 rol 2
0 Tas kranjang jinjing Setara miami basket p40cm,L30cmT21cm 10 bh 2
1 Gelas bening bertangkai T 13cm,D 7,5 c, 5 lusin 2
2 Multi towel despenser Setara alat.krisbow white 10 bh 2
3 Hand wash botol
Seatar dettol 200 ml,1 dos isi
2 4
kapur barus
twinball Setara Swallow150gx2
20
0 pcs 2
5 Rak sepatu plastik Setara lion star susun 4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm 10 bh 2
6 Plastik bening 2 kg 20x30x0,3 cm 300 pak 2
7 Plastik bening 6.8 6x8x0,3 cm 500 pak 2
8 Plastik bening 1 kg 14x27x0,3 cm 300 pak 2
9 Sikat ijuk garan pendek Setara 2 macan,Pj.14,5 cm,lbr.5,5 cm 30 pcs 3
0 Jam dinding lokal 20 bh
3
1 Jet Spray Setara canyon IDLP 1000 ml 50 pcs 3
2 Kanebo Setara ainon plas chamois, 1 dos isi 10 pcs 3 dos 3
3 Nampan plastik Setara lion star,P.36x28 cm 30 pcs 3
4 Senter Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5 cm 20 pcs 3
5 Pengharum ruangan Setara stela matic 22 ml,(kaleng) 1 dos isi 12 pcs 30 dos 3
6 Sarung tangan karet latex gloves,warna orange 50 psng 3
7 Sikat cuci baju
Setara eterna,L.4,5
cm,T.3cm,Pj.10,5 cm 50 pcs 3
8 Sorok air nagata/setara T.108 cm,L.39 cm 30 pcs 3
9 Tutup gelas kecil stainlees,diameter 8 cm 10 lusin 4
0 Parfum despenser Setara alat krisbow include remote control 10 bh TOTAL
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/115/2018 tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll) , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
... Jabatan
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN CONTOH
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan
Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/115/2018 tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas
nama
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk
dan atas
nama
: ____________________[diisi nama badan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status :
3.
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4.
Alamat Kantor Cabang : __________
__________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C.Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
4) PPN
pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
No Nama Tgl/bln/thn lahir TingkatPendidika n
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
No. perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
No. Nama
Pekerjaan
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]
