(KOP KLINIK)
Perihal : Permohonan Perpanjang Izin Klinik
Sementara ke Tetap
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
di – Tangerang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjang klinik swasta :
Nama Klinik :
Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Legalisir : Akte Notaris pendirian Badan Hukum (PT/CV /Koperasi) 2. Foto kopi SIP dokter penanggung jawab
3. Foto kopi SIP pelaksana harian
4. Pernyataan Kesanggupan menjadi dokter penanggung jawab dan pelaksana harian 5. Daftar Ketenagaan
6. Laporan 10 besar penyakit 7. Denah ruangan & Denah Lokasi
8. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/Kontrak 9. Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan) sesuai peruntukannya.
10. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
11. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
12. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/ UKL (Upaya Kelola Lingkungan )-UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan) yang diterbitkan oleh BLHD Kabupaten Tangerang.
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat dan/ IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
14. Fotocopy SK dan Surat Izin Klinik lama (bagi perpanjangan/pergantian dokter penanggung jawab)
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ...
Pemohon
Materai Rp.
