Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu Dengan Hormat,
Nama saya Ester Selfia Napitupulu, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Pengetahuan Bidan Tentang Sistem Rujukan Pada Ibu Bersalin di Wilayah Kerja Puskesmas Perbaungan Plus Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2013”. Sebelumnya saya akan memberikan gambaran penjelasan tentang sistem rujukan.
Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif) dan berdaya guna (efesien), perlu adanya jenjang pembagian tugas diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem rujukan. Dalam pengertiannya, sistem rujukan upaya kesehatan merupakan suatu tatanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun horizontal, kepada yang berwenang dan dilakukan secara rasional. Melihat besarnya peran Bidan untuk menurunkan angka kematian ibu maka penelitian tertarik untuk melakukan penelitian.
53
penelitian saja. Untuk penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama : Ester Selfia Napitupulu
Alamat : Jl. Bunga wijaya 23,pasar 4,Padang Bulan Medan.
No. HP : 082364808552
Terima kasih sebelumnya saya ucapkan kepada ibu yang telah bersedia untuk berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2013
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang “pengetahuan Bidan Tentang Sistem Rujukan Pada Ibu Bersalin di Wilayah Kerja Puskesmas Perbaungan Plus Kabupaten Serdang Bedage Tahun 2013”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2013
55
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Pengetahuan Bidan Tentang Sistem Rujukan pada Ibu Bersalin Di Wilayah Kerja Puskesmas Perbaungan Plus Kabupaten Serdang Bedagai
Tahun 2013
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Isilah data identitas pada lembaran kuesioner
Bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang tersedia, dan jika ada yang kurang dimengerti silahkan menanyakannya kepada peneliti.
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda paling benar Setelah selesai, kuesioner dikembalikan kepada peneliti.
A. Identitas responden
No. Responden : Umur
( ) < 30 tahun ( ) 30-40 tahun ( ) > 40 tahun Pendidikan terakhir ( ) Bidan DI ( ) Bidan DIII ( ) Bidan DIV Lama bekerja
( ) < 5 Tahun ( ) 5 – 10 Tahun ( ) > 10 Tahun
Sumber informasi dapat diperoleh dari ( ) Media cetak
( ) Media elektronik
Rumah Bersalin
( ) Memiliki rumah bersalin ( ) Tidak memiliki rumah bersalin Ambulance
( ) Memiliki ambulance ( ) Tidak memiliki ambulance
Kerjasama dengan dokter spesialis kandungan (obgin) ( ) Memiliki kerja sama
( ) Tidak memiliki kerja sama
Pertanyaan Pengetahuan
1. Pengertian dari rujukan adalah :
a. Suatu sistem pelayanan kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun secara horizontal
b. Suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yanng memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal balik atas masalah yang timbul, baik secara vertikal maupun horizontal.
c. suatu kondisi yang optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana lebih lengkap yang diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir
2. Rujukan dan komunikasi antara satu unit ke unit yang telah lengkap disebut rujukan :
a. Rujukan vertikal b. Rujukan horizontal c. Rujukan terencana
3. Yang merupakan contoh rujukan horizontal adalah:
a. Rujukan kebidanan terhadap ruangan ilmu kesehatan anak dirimah sakit.
57
4. Tujuan dari rujukan adalah :
a. Setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan yang bagus dan mewah.
b. Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman penderita khususnya pada pasien yang indikasi secsio.
c. Menjalin pelimpahan pengetahuan dan keterampilan (Transfer knowledge and skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan .
5. Langkah-langkah pertama yang dilakukan dalam melakukan rujukan adalah :
a. Menentukan tempat rujukan
b. Menentukan kegawatdaruratan penderita
c. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga 6. Syarat yang dilakukan dalam rujukan sering disebut baksoku :
a. Bidan, alat, kenderaan, suami, oksigen, keluarga, uang b. Bidan, alat, keluarga, surat, obat, kenderaan, uang c. Bidan, alat, keluarga, surat, oksigen, keluarga, uang
7. Kegiatan rujukan yang dilakukan dalam pelimpahan pengetahuan dan keterampilan adalah :
a. Pengiriman bahan laboratorium
b. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah
c. Rujukan kasus patologis pada kehamilan, persalinan, dan nifas 8. Kegiatan Rujukan dalam pelayanan kebidanan adalah :
a. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah
b. Mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang diselenggarakan tingkat provinsi atau instituasi pendidikan.
c. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis 9. Rujukan yang dilakukan dalam informasi medis adalah :
a. Membalas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advis rehabilitas kepada unit yang mengirim
b. Mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang diselenggarakan tingkat provinsi atau instituasi pendidikan.
c. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis 10. Seluruh tugas yang menjadi tanggung jawab praktek profesi bidan dalam
sistem pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat disebut :
11. Penerapan fungsi, kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan/ masalah dalam bidang kesehatan ibu dan anak disebut :
a. Ilmu kebidanan b. Asuhan kebidanan c. Pelayanan kebidanan
12. Pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang timbal balik secara vertikal maupun horizontal kepada yang lebih berwenang dan mampu menanganinya secara rasional disebut :
a. Rujukan internal b. Rujukan kesehatan c. Rujukan medik
13. Hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap disebut :
a. Rujukan internal b. Rujukan kesehatan c. Rujukan medik
14. Faktor-faktor yang sering terjadi yang menyebab rujukan adalah : a. Ketuban pecah saat pembukaan 5 cm pada ibu inpartu
b. Persentasi belakang kepala c. Kehamilan Gameli
15. Keuntungan sistem rujukan adalah :
a. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli
b. Adanya pengertian timbal balik antar yang merujuk dan yang menerima rujukan
c. Adanya pengertian tugas tentang sistem rujukan
16. Melampirkan partograf merupakan salah satu persiapan rujukan dari : a. Bidan
b. Keluarga c. Surat
17. Yang mungkin diperlukan dalam persiapan rujukan jika ibu mau melahirkan sedang dalam perjalanan adalah :
a. Oksigen
b. Alat (tabung suntik, selang IV) c. Set Vital Sign
18. Langkah-langkah rujukan yang menentukan kegawatdaruratan penderita adalah :
a. Tenaga kesehatan harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk
59
c. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan
19. Alasan bidan melakukan rujukan adalah :
a. Tingginya angka kematian ibu yang menyebabkan bidan melakukan rujukan sehingga bidan mendapat biaya operasionalnya
b. Rujukan merupakan tanggung jawab bidan yang tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat
c. Alat-alat kesehatan bidan yang kurang tersedia sehingga bidan dapat melakukan rujukan setiap saat.
20. Pelaksanaan rujukan dapat dilakukan oleh : a. Dukun merujuk ke bidan
b. Antara masyarakat merujuk ke bidan
7
Hasil Kuesioner Pengetahuan Bidan Tentang Sistem Rujukan pada Ibu Bersalin di Wilayah Kerja Puskesmas Perbaungan Plus Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2013.
No
Responden umur Pendidikan
Sumber informasi
Lama
bekerja Klinik Ambulance
Kerjasama dengan
dokter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada Ada Ada 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
30-40
tahun D III M.Cetak
> 10
tahun Ada Ada Ada 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 3
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada Ada Ada 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 5
30-40
tahun D III M.Cetak
> 10
tahun Ada Ada Ada 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 6
< 30
tahun D IV M.Cetak
< 5
tahun Ada Ada Ada 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 7
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.ada Ada 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 8
> 40
tahun D III M.Cetak
> 10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9
30-40
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada Ada Ada 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 10
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 11
30-40
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 12
< 30
tahun D III M. Elektro < 5
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 13
> 40
tahun D III M.Cetak
< 5
15
30-40
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 16
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 17
> 40
tahun D I M.Cetak
> 10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 18
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 19
30-40
tahun D I M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 20
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 21
< 30
tahun D III M. Elektro < 5
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 22
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 23
30-40
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 24
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 25
30-40
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 26
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 27
30-40
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 28
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 29
< 30
tahun D III M.Cetak
< 5
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 30
> 40
tahun D I Non.Media
> 10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0
9
32
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 33
30-40
tahun D III M.Cetak
> 10
tahun T.Ada T.Ada Ada 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 34
30-40
tahun D III M.Cetak
> 10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 35
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 36
30-40
tahun D III M. Elektro
> 10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 37
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 38
30-40
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 39
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun T.Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 40
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun T.Ada T.Ada Ada 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 41
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 42
< 30
tahun D III M. Elektro < 5
tahun T.ada T.Ada T.Ada 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 43
30-40
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun T.Ada T.Ada T.Ada 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 44
< 30
tahun D III M. Elektro
5-10
tahun T.Ada T.Ada Ada 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 45
30-40
tahun D III M. Elektro
5-10
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Ester Selfia Napitupulu Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Ampalu,13 Mei 1991 Nama Ayah : Sabar H. Napitupulu
Nama Ibu : Nelli L.Siagian
Anak Ke : 2 (Dua) dari 5 (Lima) Bersaudara Alamat : Jl.Ade Irma Suryani,Teluk Kuantan Pendidikan Formal
