1
PENGARUH KADAR D DIMER PADA PASIEN PNEUMONIA
KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT SKOR CURB-65 PADA
SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
HERLINA YANI
097101003
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2
Judul Tesis : PENGARUH KADAR D DIMER PADA
PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT SKOR CURB-65 PADA SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT
Nama Mahasiswa : Herlina Yani Nomor Induk
Mahasiswa
: 097101003
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis – Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Pembimbing Tesis I Dr. Alwinyah Abidin SpPD-KP
Pembimbing Tesis II Dr. E. N Keliat SpPD-KP
Ketua Program Studi Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam lmu Penyakit Dalam
dr. Zainal Safri, Sp.PD-KKV, Sp.JP.
3
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
4
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Herlina Yani
NIM : 097101003
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN KADAR D DIMER PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT SKOR CURB-65 PADA
SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada Tanggal : 25 Agustus 2015 Yang menyatakan
5 Telah diuji
Pada Tanggal : 25 Agustus 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
i Abstrak
“ Pengaruh Kadar D dimer Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Derajat Skor CURB-65 Pada Saat Awal Masuk Rumah Sakit”
Herlina Yani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan
Latar Belakang
Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit dan rencana tatalaksana selanjutnya. D dimer (DD) dikenal sebagai biomarker koagulasi yang berguna untuk menilai derajat keparahan PK pada saat awal masuk. DD dapat berperan dalam diagnosis dan prognosis penderita PK
Tujuan :
Untuk mengetahui hubungan kadar DD terhadap skor CURB-65 pada saat awal pasien dengan pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.
Bahan dan Cara :
Penelitian dilakukan dengan cara potong lintang (cross sectional study). Subjek dengan pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65 (Confusion,Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years), DD, laboratorium darah, kultur sputum dan darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungan dengan DD dan parameter lainnya.
Hasil :
Dari total 57 subjek penelitian, terdapat 10 subjek (100%) dengan kadar DD < 500
μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, 12 subjek (100%) dengan kadar DD
500-999 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, 11 subjek (100%) dengan kadar DD 500-999 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, dan dari 24 subjek dengan kadar DD > 2000 μg/ L ada sebanyak 2 subjek (8,3%) termasuk skor CURB-65 ringan-sedang dan 22 subjek (91,7%) termasuk skor skor CURB-65 berat. Setelah dilakukan uji korelasi pearson diperoleh hubungan signifikan antara derajat skor CURB-65 dengan peningkatan kadar DD (p= 0,000)
Kesimpulan :
ii Abstract
Effect of D dimer Levels in Community Acquired Pneumonia Patients on the degree of CURB-65 score at Early Admission in Hospital
Herlina Yani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Pulmonology and Allergy-Immunology Internal Medicine Department Division Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
H. Adam Malik General Hospital Medan
Background
The assessment of level severity in patient with community acquired pneumonia (CAP) is very important to determine the next management of disease. D dimer (DD) is known as one of biomarker coagulation may be helpful in predicting the severity of CAP at the early admission in hospital. The application of DD is known to be used in diagnosis and to help clinician to make prognosis.
Objective :
To determine the correlation between D dimer and CURB-65 score in CAP patients at the early admission in hospital.
Materials and Methods :
This was an cross-sectional study. We had examined CAP subject with CURB-65(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years), DD, other laboratory assessment and sputum and blood culture at the early admission at emergency room (ER). We had correlate the DD levels with CURB-65 to determined prognostic utility of DD.
Result :
Total of CAP subject was 57, there were 10 subjects (100%) with DD <500 μg/ L included in the mild-moderate CURB-65, 12 subjects (100%) with DD 500-999 μg/ L included in the mild-moderate CURB-65, 11 subjects (100%) with DD 500-999 μg/ Lincluded in the mild-moderate CURB-65, and from 24 subjects with DDl > 2000 μg/ L consists of 2 subjects (8.3%) included in the mild-moderate CURB-65 and 22 subjects (91.7%) included severe CURB-65
Conclusion :
D dimer is a biomarker of coagulation that has correlation with clinical scoring system CURB-65. D dimer can be use to determine the prognosis in CAP at early admission.
iii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa Ta’ala, yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar - besarnya penulis sampaikan kepada:
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Dr. Murniati Manik, Sp. GK yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
3. Dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP dan DR. Dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. Dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP dan Dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah senantiasa membimbing, mengarahkan dan memotivasi penulis selama mengikuti pendidikan.
5. Direktur dan Mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas - luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
iv
E.N.Keliat,Sp.PD-KP sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.
7. Para guru besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum,
Sp.PD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP (K), Prof. Dr.
Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-Sp.MK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah,
Sp.PD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. Dr.
M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, Sp.PD-KKV,
Prof. Dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Gontar A. Siregar
Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. Dr.
Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
8. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik/ RSU Pirngadi Medan, para guru penulis selama proses pendidikan : Dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), Dr. Salli Roseffi Nasution,
Sp.PD-KGH (Alm), Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Dr.
Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP, Dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, Dr. A.
Adin St. Bagindo, Sp.PD-KKV, Dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH,
DR. Dr. Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH, DR. Dr. Dharma Lindarto,
Sp.PD-KEMD, DR. Dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, DR. Dr.
Rustam Effendi, Sp.PD-KGEH, Dr. Leonardo Dairi, Sp.PD-KGEH,
Dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI,
Dr. Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, Dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD,
Dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP,
Dr. E.N. Keliat, Sp.PD-KP, Dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, Dr. Pirma
Siburian, KGer(Alm.), Dr. Alwi Thamrin Nasution,
KGH, Dr. Syafrizal Nasution, KGH, Dr. Ilhamd,
KGEH, Dr. Deske Muhadi, KR, Dr. Rahmat Isnanta,
Sp.PD-v
KGEH, Dr. Elyas Tarigan, Sp.PD-KGEH, Dr. Wika Hanida Lubis,
Sp.PD-KPsi, Dr. Ariantho S. Purba, Sp.PD, Dr. Savita Handayani,
Sp.PD, Dr. Henny Syahrini, Sp.PD, Dr. Fransiskus Ginting, Sp.PD,
Dr. Saut Marpaung, Sp.PD, Dr. Endang, Sp.PD, Dr. T. Abraham,
Sp.PD, Dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, Dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, Dr.
Suryadi Panjaitan, Sp.PD, Dr. Calvin Damanik, Sp.PD, Dr. Soegiarto
Gani, Sp.PD, Dr. Religius Pinem, Sp.PD, Dr. Radar Radius Tarigan,
Sp.PD, Dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD, Dr. Imelda Rey, Sp.PD, Dr. Melati Sylvani Nasution, Sp.PD, Dr Aron M Pase, Sp.PD, Dr. Restuti
H. Saragih, Sp.PD, Dr. Dina Aprilia Sp.PD, Dr. Sumi Ramadhani,
Sp.PD, Dr Anita Rosari, Sp.PD, Dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, Dr. lenny
Sihotang, Sp.PD, Dr. Zulkhairi, Sp.PD, Dr. Adlin, Sp.PD, Dr. Naomi
N. Dalimunthe, Sp.PD, Dr. Sari Harahap, Sp.PD, Dr. Bayu Rusfandi
Nst, Sp.PD, dan Dr. Dian Anindita Lubis, Sp.PD
9. Dr. Ilhamd, SpPD dan Dr. Adlin Heri, Sp.PD yang telah memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk PPDS Ilmu Penyakit Dalam dan yang telah membantu membuka jalan bagi penulis untuk menjadi bagian dari keluarga besar Ilmu Penyakit Dalam FK USU. 10.Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas - luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
11.DR. Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes dan Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
12.Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat: Dr. Naomi N Dalimunthe, Dr. Junita, Dr. Bayu Rusfandi Nst, Dr. Elisabet Sipayung, Dr. Budiman, Dr. M. Azhari, Dr. Ratna
Karmila, Dr. Nelila Fitriani, Dr. Katherine, Dr. Agustina, Dr.
Wirandi Dalimunthe, Dr. Doharjo Manullang, Dr. Ester Morina
vi
peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
13.Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini.
14.Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.
15.Bapak Syarifuddin Abdullah, Kakanda Lely Husna Nasution, Saudara Deni dan Erjan, Saudari Tanti, Maya, Anjani, Yanti, Wanti,
Fitri dan Ita serta seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda Husni Sufi dan ibunda Mahyuni, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa - jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga allah SWT senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu mertua, Nasir Tarigan dan Hj. Nuriah Idris yang telah mendukung, mendoakan, serta memberikan semangat bagi penulis.
Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam- dalamnya kepada suami tercinta, Teguh Imanda Tarigan, ST atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta telah memberikan pengertian yang dalam atas segala waktu yang terabaikan untuknya, pengorbanan luar biasa darinya yang menjadi kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan.
vii
serta seluruh keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita - citakan bersama.
Terima kasih yang sebesar - besarnya juga kepada abang dan kakak ipar penulis, Yoan Wahyudi, SE beserta keluarga, dr.Rehulina Br Tarigan yang juga merupakan sahabat sejati yang telah banyak memberikan perhatian, kasih sayang, bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga yang dicita - citakan bersama.
Terima kasih yang sebesar - besarnya juga kepada Prof.dr. Habibah Hanum Nst, Sp.PD-KPsi beserta keluarga, dr. Savita Handayani, Sp.PD beserta keluarga yang telah banyak membantu memberi semangat, doa dan dorongan selama pendidikan, yang telah diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Akhirnya kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti pendidikan Ilmu Penyakit Dalam dan dalam penulisan tesis ini.
Semoga Allah SWT. senantiasa memberikan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
viii DAFTAR ISI
Halaman Abstrak... I
Abstract... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi... viii
Daftar Tabel... x
Daftar Gambar... xi
Daftar Singkatan dan Lambang... xii
Daftar Lampiran... xiv
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 3
1.3 Hipotesis... 3
1.4 Tujuan Penelitian... 4
1.5 Manfaat Penelitian... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Biomarker pada Pneumonia…... 5
2.2 D dimer... 6
2.3 Hubungan D dimer dengan Pneumonia... 8
2.4 Gangguan koagulasi dan fibrinolisis pada pneumonia.. 10
2.5 Skor Klinis Pneumonia... 12
2.6 Skor CURB-65... 13
2.7 Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas... 14
2.8 Gangguan Koagulasi pada Sepsis... 16
2.9 Kultur Sputum... 18
2.10 Kultur Darah... 19
BAB III KERANGKA KONSEP 3.1 Kerangka Konsep... 21
3.2 Definisi Operasional…... 21
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian…... 23
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian …... 23
4.3 Subjek Penelitian………. 23
4.4 Kriteria Inklusi………. 23
4.5 Kriteria Eksklusi……….. 23
4.6 Besar Sampel………... 24
4.7 Cara Kerja……… 25
4.8 Analisa Data……… 27
4.8 Ethical Clearance dan informed concent……… 25
4.9 Kerangka Operasional………. 28
ix
5.2 Pembahasan………. 33
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
x
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.6.1 Skor CURB-65... 13 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia
komunitas...
29 5.1.2 Korelasi antara D dimer dengan skor CURB-65... 30 5.1.3 Hubungan D dimer terhadap skor CURB-65... 31 5.1.4 Rerata kadar D dimer pada penderita PK yang sepsis dan non
sepsis...
32 5.1.5 Korelasi antara nadi, laju pernapasan, ureum, lekosit dengan
D dimer...
32
xi
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.2.1 Degradasi bekuan fibrin ... 8
2.3.1 Hubungan D dimer dengan PSI... 9
2.4.1 Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner... 11
2.8.1 Patofisiologi sepsis ... 17
3.1.1 Kerangka konseptual... 21
4.10.1 Kerangka operasional... 28
xii
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama
ACCP The American College of Chest Physician
ALI Acute lung injury
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APC Activated protein C
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome)
ATS American Thoracic Society
AUC Area Under Curve
BACTEC Best Patient Care Drug Neutralization Capabilities
BAL Broncoalveolar lavage
BTS British Thoracic Society
CURB-65 Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure, Age 65.
DD D dimer
DIC Disseminated Intravascular Coagulation Dkk Dan kawan-kawan
DVT Deep Vein Thrombosis
FDP Fibrin degradation product
g/dl Gram per desiliter
HCAP Health-Care Associated Pneumonia
ICU Intensive care unit
IDSA Infectious Disease Society of American
IL Interleukin
m-ATS Modified ATS
mmHg Millimeter air raksa
MSOF Multy system organ failure n Jumlah subjek penelitian ng/ml Nanogram/ milliliter
p Tingkat kemaknaan
PAI Plasminogen activator inhibitor PF.1.2 Prothrombin fragment 1.2
PK Pneumonia Komunitas
PORT Patients Outcomes Research Team Score
PSI Pneumonia Severity Index
PT Prothrombine time
ROC Receiving Operating Curve
SCCM The Society for Critical Care Medicine
SD Standar Deviasi
SE Standar Error
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome SKRT Survei Kesehatan Rumah Tangga
xiii
ST Sensitivity test
TF Tissue factor
TFPI Tissue factor pathway inhibitor TNF-α Tumor necrosis factor
TREM-1 Triggering receptor expressed on myeloid cell-1
Z α Deviat baku untuk α
Z β Deviat baku untuk β
μg/L Mikrogram per Liter
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Surat Persetujuan Komite Etik... 41
2 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 42
3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 43
4 Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... 44 5
6
Daftar Riwayat Hidup... Hasil Statistik………...
