Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Fauzi Budi Satria
Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 17 September 1991
Agama : Islam
Alamat : Jln. Waringin No.27a/33 Medan-20113 Orang Tua : Ayah : ir. H.Rinaldi, M.Si.
Ibu : dra. Hj. Dahlia Lubis, M.Ag.
Riwayat Pendidikan :
1. TK Harapan Medan (1996-1997) 2. SD Harapan I Medan (1997-2003) 3. SMP Harapan I Medan (2003-2006) 4. SMA Negeri I Medan (2006-2009)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009-Sekarang)
Pas Photo
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bernama Fauzi Budi Satria adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Penggunaan Monosodium Glutamate (MSG) dan Tingkat Keparahan Stroke di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan periode Juli – November 2012”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/ Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2012
Peneliti,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama Fauzi Budi Satria, dengan judul “Gambaran Penggunaan Monosodium Glutamate (MSG) dan Tingkat Keparahan
Stroke di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan Periode Juli – November 2012”.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Medan, 2012 Subjek Penelitian,
Lampiran 4
KUESIONER
GAMBARAN PENGGUNAAN MONOSODIUM GLUTAMATE (MSG)
DAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE DI DEPARTEMEN
NEUROLOGI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
PERIODE JULI – NOVEMBER 2012
Nama :
Gambaran Penggunaan MSG
1. Frekuensi makan dalam sehari : 2. Makanan harian
a. Makanan dimasak oleh : b. Jumlah MSG yang digunakan : 3. Makan jajanan
a. Jenis makanan : bakso, mi (instan, rebus, goreng), snack
b. Frekuensi : x/minggu
Gambaran Tingkat Keparahan Stroke
1. Usia terserang stroke pertama : 2. Frekuensi terserang stroke :
Lampiran 5
THE
Patient Name : ___________________________BARTHEL
Rater Name : ___________________________INDEX
Date : ___________________________Activity Score
FEEDING 0 = unable
5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or requires modified diet
10 = independent ______
BATHING 0 = dependent
5 = independent (or in shower) ______ GROOMING
0 = needs to help with personal care
5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements provided) ______ DRESSING
0 = dependent
5 = needs help but can do about half unaided
10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) ______ BOWELS
0 = incontinent (or needs to be given enemas) 5 = occasional accident
10 = continent ______
BLADDER
0 = incontinent, or catheterized and unable to manage alone 5 = occasional accident
10 = continent ______
TOILET USE 0 = dependent
5 = needs some help, but can do something alone
10 = independent (on and off, dressing, wiping) ______ TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)
0 = unable, no sitting balance
5 = major help (one or two people, physical), can sit 10 = minor help (verbal or physical)
15 = independent ______
MOBILITY (ON LEVEL SURFACES) 0 = immobile or < 50 yards
5 = wheelchair independent, including corners, > 50 yards
10 = walks with help of one person (verbal or physical) > 50 yards
STAIRS 0 = unable
5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent ______
Lampiran 6
Frekuensi Karakteristik Responden
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak bekerja 30 44.8 44.8 44.8
bekerja/pelajar 37 55.2 55.2 100.0
Total 67 100.0 100.0
Usia terserang stroke pertama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
>=50 56 83.6 83.6 100.0
Total 67 100.0 100.0
Frekuensi terserang stroke
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid first 47 70.1 70.1 70.1
second 16 23.9 23.9 94.0
third 4 6.0 6.0 100.0
Lampiran 7
Frekuensi Tingkat Konsumsi MSG
Konsumsi MSG
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid aman 37 55.2 55.2 55.2
berlebih 30 44.8 44.8 100.0
Total 67 100.0 100.0
Frekuensi Tingkat Keparahan Stroke
Tingkat Keparahan Stroke
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0-50 67 100.0 100.0 100.0
Frekuensi Konsumsi MSG dengan Tingkat Keparahan Stroke
Konsumsi MSG dengan Tingkat Keparahan Stroke
rec tgkt parah
Total
0-10 11-20 21-30 31-40
konsumsi msg aman 28 4 4 1 37
berlebih 29 1 0 0 30
Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10
Data Induk
Kode Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Usia stroke pertama
54 40 perempuan islam pegawai swasta 40
Index Konsumsi MSG Jajanan
1 0 1/4sdt bakso
1x/w 1200 mg aman Berat
0 35.000 mg berlebih Berat
