LAPORAN PENDAHULUAN
A. MASALAH UTAMA
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI…… B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan yang merupakan gangguan pencerapan (persepsi) panca indra tanpa ada rangsangan dari luar yg dapat meliputi semua system penginderaan pada seseorang dalam keadaan sadar penuh ( baik ).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi , suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar.
2. Tanda dan gejala
Geja dan tanda seseorang yang mengalami halusinasi adalah : a. Tahap 1 (comforting)
Tertawa tidak sesuai dengan situasi Menggerakkan bibir tanpa bicara Bicara lambat
Diam dan pikiranya dipenuhi pikiran yang menyenangkan b. Tahap 2 (condemning)
Cemas
Konsentrasi menurun
Ketidakmampuan membedakan realita c. Tahap 3
Pasien cenderung mengikuti halusinasi Kesulitan berhubungan dgn orla
Perhatian dan konsentrasi menurut Afek labil
Kecemasan berat ( berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)
d. Tahap 4 (controlling)
Pasien mengikuti halusinasi
Pasien tidak mampu mengendalikan diri Tidak mampu mengikuti perintah nyata
3. Penyebab
Penyebab perubahan sensori persepsi halusinasi adalah isolasi social. Isolasi social adalah opercobaan untuk mengindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
Tanda-gejala isolasi social :
a. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul b. Menghindar dari orang lain
c. Komunikasi kurang / tidak ada d. Tidak ada kontak mata
e. Tidak melakukan aktivitas sehari-hari f. Berdiam diri di kamar
g. Mobilitas kurang h. Posisi janin saat tidur 4. Akibat
Akibat dari perubahan sensoori persepsi halusinasi adalah resiko mencederai diri sendiri,orang lain dan lingkungan. Adalah suatu suatu perilaku maladaptive dalam memanifestasikanperasaan marah yang dialami oleh sesorang. Perilaku tersebut dapat berupa menciderai diri sendiri, melalukan penganiayaan terhadap orang lain dan merusak lingkungan.
Marah sendiri merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan atau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai suatu ancaman ( stuart dan Sundeen,1995). Perasaan marah sendiri merupakan suatu hal yang wajar sepanjang perilaku yang dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.
Tanda dan gejala : Data obyektif :
a. Mata merah b. Pandangan tajam c. Otot tegang d. Nada suara tinggi e. Suka berdebat
f. Sering memaksakan kehendak
g. Merampas makanan, memukul jika tidak senang Data subyektif
a. Mengeluh merasa terancam
d. Mengungkapkan adanya keluhan fsik, berdebar-debar, merasa tercekik, sesak dan bingung
C. POHON MASALAH
Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori persepsi ; halusinasi
Isolasi sosial
D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri 2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Data Objektif :
Mata merah, wajah agak merah.
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi Data Subjektif :
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
Klien merasa makan sesuatu
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang
dilihat dan didengar
Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
Klien berbicara dan tertawa sendiri
Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan
E. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi 2. Isolasi sosial : menarik diri
F. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar b. Apa yang dikatakan halusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien 2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan :
3.1 Identifkasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a. Katakan “ saya tidak mau dengar” b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih 3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik Tindakan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi 5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.
Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu. 1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak
menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
K – P
K – P – P lain
K – P – P lain – K lain K – Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai 4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga : Salam, perkenalan diri
Jelaskan tujuan Buat kontrak
Eksplorasi perasaan klien
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Perilaku menarik diri
Penyebab perilaku menarik diri
Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999
4. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
5. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
