BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung kongestif adalah sindroma klinis dimana jantung tidak mampu
dengan cukup untuk memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh gangguan
primer otot jantung, atau beban jantung yang berlebihan, atau juga kombinasi
keduanya.2,8
Kebanyakan gagal jantung disertai dengan curah jantung yang rendah,
tetapi dapat pula disertai curah jantung yang normal atau tinggi. Semakin
muda usia saat timbulnya gagal jantung, maka semakin buruk
prognosisnya.8,9
Kemampuan jantung untuk memompa darah dalam memenuhi
kebutuhan tubuh ditentukan oleh curah jantung yang dipengaruhi oleh empat
faktor, yaitu :2
1. Preload, yang setara dengan isi diastolik akhir.
2. Afterload, yaitu jumlah tahanan total yang harus melawan ejeksi ventrikel.
3. Kontraktilitas miokardium, yaitu kemampuan intrinsik otot jantung
untuk menghasilkan tenaga dan kontraksi tanpa tergantung kepada
4. Frekuensi denyut jantung.
Tingkat keparahan merupakan bagian dari definisi gagal jantung.
Klasifikasi keparahan gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA) yang telah dikenal luas tidak dapat diaplikasikan terhadap hampir
semua populasi anak-anak. Klasifikasi berdasarkan kriteria Ross telah dikembangkan untuk menyediakan penilaian secara umum dalam menilai
tingkat keparahan gagal jantung pada anak, yang kemudian dimodifikasi agar
dapat mencakup seluruh umur pada anak-anak.1,9 Hal ini terlihat pada tabel 2.1.1
Tabel 2.1. Klasifikasi klinis gagal jantung1
Kelas NYHA ( kapasitas fungsional) Ross I Tidak ada keterbatasan aktivitas
fisik; tanpa gejala pada aktivitas biasa
Tanpa keterbatasan atau gejala
II Sedikit keterbatasan aktivitas fisik; nyaman saat istirahat; bergejala dengan aktivitas biasa
Takipnu ringan dan/atau berkeringat saat makan, Dispnu saat beraktivitas pada anak yang lebih besar. Tidak ada gagal tumbuh III Keterbatasan nyata aktivitas fisik;
nyaman saat istirahat; bergejala pada aktivitas biasa yang lebih ringan
Takipnu yang terlihat jelas dan/atau berkeringat
IV Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun dengan nyaman, gejala biasa muncul saat istirahat dan meningkat dengan aktivitas
Bergejala saat istirahat, takipnu, retraksi, merintih atau berkeringat
Penyebab gagal jantung kongestif pada anak dan remaja diakibatkan
Pada saat sekarang ini di Amerika Serikat, dengan berkurangnya kejadian
penyakit jantung reumatik (PJR), penyakit jantung bawaan merupakan
penyebab utama gagal jantung kongestif pada anak. Penyebab gagal jantung
kongestif dapat dilihat di tabel 2.2.9
Tabel 2.2. Penyebab gagal jantung kongestif9 Causes of heart failure
Congenital cardiac malformations Volume overload
o Left to right shunting
Ventricular Septal Defect
Paten Ductus Arteriosus o Atrioventicular or semilunar
valve insuficiency
Aortic regurgitation in bicommissural aortic valve
Pulmonary regurgitation after repair of Tetralogy of Fallot
Pressure overload o Left side obstruction
Severe Aortic Stenosis
Aortic Coartation o Right side obstruction
Severe Pulmonary Stenosis Complex congenital heart disease
o Single ventricle
Hypoplastic Left Heart Syndrome
Unbalanced
Atrioventricular Septal Defect o Sytemic righ ventricle
L-Transposition of Great Arteries
Structurally normal heart
Primary cardiomyopathy o Dilated
Penyakit jantung bawaan merupakan abnormalitas penyesuaian
pembentukan jantung atau pembuluh darah yang terbentuk selama
kehidupan fetus (3 minggu sampai 6 minggu), sehingga jantung atau
Abnormalitas meliputi arteri, katup jantung, pembuluh darah koroner dan
pembuluh darah besar jantung yang dapat sederhana atau kompleks.11
Sepsis yang disebabkan bakteri atau virus, miokarditis, penyakit
Kawasaki, kardiomiopati, hipetiroid atau hipotiroid dan hipertensi berat
semuanya merupakan contoh penyakit sistemik yang dihubungkan dengan
gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif juga terjadi pada pasien
dengan endokarditis. Demam Reumatik yang jarang dijumpai di Amerika
Serikat, tetapi masih menjadi penyebab utama gagal jantung kongestif di
negara-negara berkembang.10 2.2. Hormon Tiroid
Kelenjar tiroid adalah organ endokrin terbesar di dalam tubuh manusia.12 Fungsi utama sel tiroid adalah mensekresikan hormon tiroid terutama T4 dan diikuti kemudian T3.12,13 Hormon tiroid mempunyai efek meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan normal serta mengatur fungsi homeostasis
termasuk produksi energi dan panas tubuh.12
Hormon tiroid terdiri atas yodium sebesar 59% sampai 65%.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) merekomendasikan jumlah masukan
harian yodium, yaitu: 150 µg untuk orang dewasa, 200 µg untuk wanita hamil,
120 µg untuk usia 7 sampai 12 tahun dan 90 µg untuk usia 1 sampai 6
Kelenjar tiroid yang normal setiap harinya mensekresikan T4 sebesar 100 nmol, T3 sebesar 5 nmol dan metabolit penginaktif reverse T3 (rT3). T3 yang terdapat di dalam plasma sebagian besar merupakan metabolik turunan
dari T4. Kadar hormon tiroid berdasarkan usia terlihat pada tabel 2.3.14 Hormon T4 dan T3 di dalam plasma berikatan dengan plasma protein yaitu albumin, transthyretin (sering disebut sebagai thyroxine-binding prealbumin [TBPA]) dan thyroxine-binding globulin (TBG).15
Tabel 2.3 Nilai rujukan untuk kadar T4 total, T3, T4 bebas dan TSH14
Hormon Usia Nilai normal
T4 (µg/dL) Bayi prematur(26-30 minggu hari ke 3-4) 2,6-14,0 Bayi aterm : Usia 1-3 hari 8,2-19,9 1 minggu 6,0-15,9 1-12 bulan 6,1-14,9 Prepubertas : 1-3 tahun 6,8-13,5 3-10 tahun 5,5-12, Anak pubertas (11-18 tahun) 4,9-13.0 F T4 (µg/dL) Bayi prematur (26-30 minggu hari ke 3-4) 0,4-2,8
Bayi aterm : Usia 1-3 hari 2,4-4,0 Usia 1-12 bulan 0,9-2,6
Prepubertas 0,8-2,2
Anak pubertas 0,8-2,3
T3 (ng/dL) Bayi prematur (26-30 minggu hari ke 3-4) 24-132 Bayi aterm : Usia 1-3 hari 89-405 1 minggu 91-300 1-12 bulan 85-250 Prepubertas ( 1-10 tahun) 119-218 Pubertas ( 11-18 tahun) 80-185 TSH( µU/mL) Bayi prematur (26-30 minggu hari ke 3-4) 0,8-6,9
Bayi aterm
4 hari 1,3-16
1-12 bulan 0,97-7,7
Prepubertas 0,6-5,5
Sekresi hormon tiroid dirangsang oleh thyroid stimulating hormone (TSH) hipofisis. Sekresi TSH hipofisis selanjutnya dirangsang oleh thyrotropin releasing hormone (TRH), suatu peptida yang disekresikan hipotalamus yang juga meningkatkan aktivitas biologis TSH dengan mengubah biologis TSH.15
Hormon tiroid mempunyai efek berupa peningkatan aktivitas Na+-k -ATPase membran sel, meningkatkan produksi panas tubuh dan menstimulasi konsumsi oksigen. Hormon tiroid juga mempunyai efek meningkatkan
pertumbuhan dan maturasi jaringan, meningkatkan kontraksi jantung melalui
stimulasi ekspresi protein miosin dan meningkatkan absorpsi karbohidrat oleh
usus.15,16
Secara klinis gangguan hormon tiroid berupa : hipotiroid, hipertiroid
dan eutiroid. Pada hipotiroid terjadi kurang atau tidak adanya hormon tiroid.
Hipotiroid dapat bersifat kongenital dan juvenilis. Pada hipotiroid kongenital
terjadi kekurangan atau tidak adanya hormon tiroid sejak di dalam
kandungan. Kelainan ini merupakan penyebab tersering retardasi mental
yang dapat dicegah.14 Sedangkan hipotiroidisme juvenilis adalah keadaan terdapatnya defisiensi hormon tiroid, yang biasanya timbul sebagai akibat
suatu tiroiditis atau penyakit autoimun lainnya.2
Gejala klinis dari hipotiroid kongenital berupa ikterus, letargi,
konstipasi, malas minum dan masalah makan lainnya serta hipotermi.
hidung rata, pelebaran fontanela, hernia umbilikalis, kulit yang dingin dan
mottled, ikterik, hipotoni, hiporefleksia, galaktore dan meningkatnya kadar prolaktin. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai kadar T4 yang rendah
dan meningkatnya kadar TSH.14
Hipertiroidisme Juvenilis merupakan suatu penyakit yang didapat,
ditandai dengan produksi hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab kelainan
ini diduga suatu proses autoimun sebagai akibat suatu proses tiroiditis
limfositik.17 Pada pemeriksaan kadar hormon di dalam plasma darah dijumpai peningkatan kadar T4 dan T3 totalmaupun kadar T4 dan T3 bebas, sedangkan kadar plasma TSH rendah. Pada keadaan ini konsentrasi pengikat protein
dalam jumlah normal.15
Pada eutiroid dapat dijumpai 2 kondisi yaitu:15
a. Kadar T4 dan T3 total rendah serta konsentrasi pengikat juga rendah sedangkan kadar T4 dan T3 bebas serta TSH plasma normal. Hal ini disebabkan oleh penggunaan obat, kehamilan, hepatitis akut dan kronis,
acute intermittent porphyria, estrogen-producing tumor, idiopatik dan herediter
b. Kadar T4 dan T3 total tinggi serta konsentrasi binding protein juga tinggi sedangkan kadar T4 dan T3 bebas serta TSH plasma normal. kondisi ini disebabkan oleh obat-obatan, akromegali, sindroma nefotik,
Obat-obatan dapat mempengaruhi kadar hormon tiroid tiroid melalui
berbagai cara seperti pada tabel 2.4.18
Tabel 2.4 Obat-obatan yang mempengaruhi hormon tiroid18
Mekanisme Obat
Perubahan protein serum yang mentransfer hormon tiroid
Obat yang mempengaruhi metabolisme hormon tiroid diluar kelenjar tiroid
litium, yodium, tionamid , metimazol, karbimazol,tiosinat,
T4, T3, glukortikoid, hormon pertumbuhan,oktreotid,
Obat yang mempengaruhi efek hormon pada jaringan target
2.3. Hubungan Antara Gagal Jantung Kongestif Dengan LT3S
Hormon tiroid dan sistem kardiovaskular sangat berhubungan erat pada
kondisi fisiologis dan patologis. Kelainan kardiovaskular akibat penyakit
gangguan hormon tiroid sudah diketahui dengan jelas dan gambaran klinis
dari penyakit hipertiroid dan hipotiroid dihubungkan dengan peningkatan
kematian akibat kardiovaskular.19
Hal ini diperjelas dengan penggunaan alat yang bersifat invasif
maupun tidak invasif pada pasien dengan penyakit tiroid bahwa fungsi
jantung seperti frekuensi jantung, curah jantung dan resistensi pembuluh
darah sistemik sangat berhubungan dengan stasus hormon tiroid. T3
menurunkan resistensi pembuluh darah sistemik dengan cara mendilatasikan
pembuluh arteriol sirkulasi perifer. Vasodilatasi ini diakibatkan efek langsung
T3 pada sel otot polos pembuluh darah berupa relaksasi.5
Pada beberapa tahun ini, perhatian berubah kepada penyakit tiroid
bentuk ringan seperti LT3S.19 Gangguan LT3S didefinisikan sebagai penurunan kadar T3 dengan kadar T4 dan TSH yang normal atau mendekati
normal.19,20 Hal ini memberi gambaran bahwa penyakit kardiovaskular yang akut maupun kronik dapat merubah metabolisme hormon tiroid dan
mempunyai kontribusi terhadap kerusakan sistem kardiovaskular.21
Gagal jantung kongestif merupakan komplikasi dari semua bentuk
sinyal metabolik akan mengalami penurunan regulasi pada pasien penderita
gagal jantung seperti hormon pertumbuhan, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), hormon tiroid dan steroid serta resitensi insulin.20
Hal ini dihubungkan dengan Cardiac remodeling merupakan suatu respon terhadap proses yang membahayakan seperti iskemik, tekanan
mekanik dan perubahan metabolik. Pada awal proses ini berbagai
mekanisme kompensasi terjadi, seperti aktivasi sistem inflamasi dan
neuro-hormonal. Pada waktu yang singkat, respon ini terlihat mengembalikan fungsi
kardiovaskular ke tingkatan hemostatik tetapi sejalan dengan waktu, aktivasi
sistem ini dapat menimbulkan kerusakan organ.23,24
Angka kejadian LT3S berkisar 20% sampai 30% pasien gagal jantung
dewasa dengan insiden yang lebih tinggi pada pasien dengan NYHA derajat
III-IV daripada derajat I-II.13,23 Pada LT3S terjadi penurunan konversi T4 menjadi T3 yang diikuti dengan penurunan sekresi TSH dan pengurangan
pelepasan hormon tiroid dari kelenjar tiroid.6 hormon T3 dibentuk dari T4 oleh aktivitas enzim 5’-monodeiodinase.20
Dasar fisiologi terhadap perkembangan T3 yang rendah pada
pasien-pasien dengan penyakit berat, termasuk gagal jantung tidak diketahui dengan
jelas. Ada setidaknya tiga mekanisme yang berpotensial yang dapat
1. penurunan konversi T4 di ekstratiroid yang diakibatkan berkurangnya
aktivitas enzim deiodinase perifer, dihubungkan dengan penurunan pengangkutan T4 ke dalam jaringan.
2. peningkatan katabolisme hormone tiroid perifer.
3. timbulnya hipotiroid sentral akibat penurunan kadar plasma TSH dan
dengan diikuti abnormalitas TRH berupa konsentrasi plasma,
pembersihan, waktu paruh dan efek kerja.
Penelitian terhadap jaringan otot atrium jantung secara invitro
menunjukkan bahwa penurunan kadar T3 secara berkepanjangan akan
mengakibatkan kerusakan jaringan otot jantung secara histologi dan
morpologi, menimbulkan disorganisasi tingkat sel, fibrosis dan perubahan
fenotip.13 Hal yang serupa dijumpai pada penelitian di Yunani pada tahun 2007 menunjukkan perubahan kadar hormon tiroid berhubungan erat dengan
2.4. Kerangka Konseptual
: variabel yang diteliti
Gambar 2.1 Kerangka konseptual
Gagal Jantung Kongestif
Ketidakseimbangan katabolisme/anabolisme
↑ 5 monodeiodinase
Aktivitas katekolamin ↑↑
↓ 5„ monodeiodinase
↓ Kadar T3
Cardiac remodeling ↓ anabolisme
↓ hormon pertumbuhan
↑ katabolisme
Antagonis insulin
Resistensi insulin ↓ anabolik steroid
(testosteron)
↑Kadar rT3 ↑ konversi T4 →
rT3 ↓ konversi T4 →
T3
Reseptor hormon tiroid
