Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti
NIM :101101131
No.Hp : 082376071573
Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan
Adalah mahasiswa tingkat akhir Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (FKEP USU) yang sedang melakukan penelitian sebagai syarat penyelesaian skripsi. Adapun masalah dalam penelitian ini adalah “Tingkat Pengetahuan, Karakteristik, Efek Samping yang Mempengaruhi Penggunaan KB AKDR dan KB Suntik di Puskesmas Datuk Bandar Kota Tanjung Balai”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi atau menggambarkan tingkat pengetahuan, karakteristik, efek samping yang mempengaruhi penggunaan KB AKDR dengan KB Suntik di Puskesmas Datuk Bandar. Saya bersedia ditanya jika ada prosedur penelitian yang tidak dimengerti. Saudara berhak memilih atau tidak dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.
Saudara diminta untuk mengisi biodata dan memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan atau pengalaman sendiri. Semua jawaban saudara adalah
BENAR. Kerahasiaan identitas dan jawaban saudara dijamin oleh peneliti. Informasi yang diberikan akan dimusnahkan setelah penelitian ini selesai. Terima kasih atas ketersediaan saudara dalam mengisi kuisioner ini.
Medan, Maret 2014
Hormat saya,
Peneliti
Lampiran 2
No. Kode Responden:
(Diisi oleh peneliti)
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Tingkat pengetahuan, Karakteristik, Efek samping Yang Mempengaruhi penggunaan KB AKDR dan KB Suntik Di Puskesmas Datuk Bandar Kota
Tanjung Balai
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “tingkat pengetahuan,
karakteristik, efek samping yang mempengaruhi penggunaan KB AKDR dan KB
suntik di Puskesmas Datuk Bandar Kota Tanjung Balai”. Penelitian ini
dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Demi terlaksananya penelitian
ini, saya mengharapkan kesediaan ibu untuk berpartisipasi sebagai responden.
Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas. Ibu dipersilahkan memilih
untuk bersedia menjadi peserta penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apa pun.
Jika Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Ibu menandatangani
formulir persetujuan di bawah ini.
Medan, Maret 2014
Lampiran 3
KUISIONER KARAKTERISTIK
Petunjuk :
1) Isilah titik – titik pada pertanyaan nomor 1 sampai nomor 7
2) Berilah tanda Check List ( √ ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan saudara
1. Umur
( ) < 20 tahun ( ) ≤ 20 – 35 tahun ( ) > 35 tahun 2. Tingkat Pendidikan
7. Pekerjaan
( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Swasta ………….. ( ) PNS
( ) Lain-lain ……
Pernah atau tidak mendapatkan informasi tentang AKDR dan Suntik a. Pernah ( ) dari :
( ) Petugas kesehatan ( ) Teman
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
TINGKAT PENGETAHUAN,KARAKTERISTIK,EFEK SAMPING YANG
MEMPENGARUHI PENGGUNAAN KB AKDR DAN KB SUNTIK
PETUNJUK PENGISIAN
Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini kemudian lingkari pada jawaban yang menurut anda benar.
1. Tingkat pengetahuan Pengguna KB AKDR
1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim adalah:
a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang dipasang didalam rahim
b. Alat kontrasepsi yang meningkatkan kesuburan yang dipasang didalam rahim
c. Tidak tahu
2. Ada berapa jenis bentuk AKDR yang beredar dan terbuat dari bahan apa a. 3 jenis, terbuat dari bahan plastik dan tembaga
b. 4 jenis, terbuat dari bahan plastik dan tembaga C. Tidak tahu
3. AKDR bekerja untuk
a. mencegah sperma masuk ke dalam rahim b. mencegah kesuburan dan membuat tidak haid c. Tidak tahu
4. Kontrasepsi AKDR dapat bertahan selama
a. 1-4 tahun b. 5-10 tahun c. Tidak tahu
5. Salah satu keuntungan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim setelah pelepasan AKDR adalah
a. Pemulihan kesuburannya cepat b. Haid menjadi lebih sedikit c. Tidak tahu
6. Keuntungan lain dari penggunaan AKDR adalah
7. Penggunaan KB AKDR tidak mempengaruhi a. Volume dan kualitas ASI
b. Jumlah darah haid c. Tidak tahu
8. Apa yang dapat dirasakan pada saat penggunaan KB AKDR
a. Menimbulkan rasa sakit/ nyeri, haid menjadi lebih banyak, dan berlangsung lebih lama
b. Mempengaruhi pengembalian kesuburan ibu dan haid menjadi lebih sedikit
c. Tidak tahu
9. Masalah kesehatan yang ditimbulkan bagi ibu yang memiliki riwayat infeksi menular pada penggunaan KB AKDR adalah
a. Penyakit radang panggul b. Kanker alat kelamin c. Tidak tahu
10.Komplikasi yang dirasakan setelah pemasangan KB AKDR a. Demam selama seminggu
b. Merasakan kejang selama 3-5 hari c. Tidak tahu
11.Penggunaan KB AKDR dianjurkan bagi wanita yaitu
a. Wanita yang memiliki riwayat infeksi alat kelamin dan ukuran rongga pinggul kecil
b. Wanita yang menyusui tetapi ingin menggunakan kontrasepsi, tidak menginginkan metode hormonal
c. Tidak tahu
12. KB AKDR tidak dianjurkan penggunaannya bagi wanita yang sedang mengalami
a. Wanita yang sedang hamil, menderita infeksi alat genital, ukuran rongga pinggul kecil
b. Menghendaki metode hormonal dan ibu yang sedang menyusui c. Tidak tahu
13. KB AKDR tidak diperbolehkan dipasang pada wanita a. Yang sedang menyusui
b. Memiliki riwayat penyakit radang panggul c. Tidak Tahu
15. Pemasangan AKDR dapat dilakukan segera pada waktu yaitu a. 48 jam setelah melahirkan atau 4 minggu pasca persalinan b. 2 bulan setelah melahirkan
c. Tidak tahu
2) Efek samping pengguna AKDR
Berikut adalah pertanyaan tentang dampak yang ibu alami setelah penggunaan KB AKDR. Berilah tanda check list pada jawaban anda ( √ )
Timbul rasa tidak nyaman di bagian perut bawah
Jumlah darah haid menjadi lebih banyak dan waktunya menjadi lebih lama (> 7 hari)
Terjadi perdarahan diantara waktu haid (spotting)
Pada saat haid muncul rasa sakit dan mengalami penyakit radang panggul
Muncul rasa ketakutan seperti takut AKDR terlepas dari dalam rahim
Timbul rasa tidak nyaman atau mengganggu saat berhubungan seksual
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
TINGKAT PENGETAHUAN,KARAKTERISTIK,EFEK SAMPING YANG MEMPENGARUHI PENGGUNAAN KB AKDR DAN KB SUNTIK
PETUNJUK PENGISIAN
Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini kemudian lingkari pada jawaban yang menurut anda benar.
1. Tingkat pengetahuan pengguna KB Suntik
1. KB suntik adalah
a. Alat kontrasepsi yang pemberiannya melalui penyuntikan di daerah bokong
b. Alat kontrasepsi yang disusupkan di bawah kulit (pada bagian dalam lengan atas atau di bawah siku)
c. Tidak tahu
2. Ada berapa jenis KB suntik yang beredar a. 4 jenis
b. 3 jenis c. Tidak tahu
3. Bagaimanakah cara kerja KB suntik a. Mencegah sperma masuk kedalam rahim
b. Menebalkan dinding rahim sehingga tidak siap untuk kehamilan c. Tidak tahu
4. Apakah kelebihan penggunaan KB Suntik
a. Perubahan pola haid menjadi teratur
b. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam sebelum penggunaannya c. Tidak tahu
5. Pemakaian KB suntik tidak mempengaruhi a. Produksi ASI
b. Jumlah darah haid c. Tidak tahu
6. Yang menjadi kelebihan penggunaan KB suntik tidak menyebabkan komplikasi masalah kesehatan yaitu
8. Efek samping KB suntik yang dikhawatirkan wanita adalah a. Menyebabkan penurunan nafsu makan
b. Menyebabkan penambahan berat badan c. Tidak tahu
9. Pada penggunaan KB suntik sering menyebabkan perubahan yaitu a. Perubahan pola haid menjadi tidak teratur
b. Perubahan produksi ASI c. Tidak tahu
10. Pada penggunaan KB suntik ibu sering merasakan efek samping yaitu a. Sering merasakan mual, sakit kepala
b. sering merasakan jantung berdebar – debar c. Tidak tahu
11. Pemakaian KB suntik dianjurkan bagi ibu yaitu
a. Ibu yang menyusui setelah persalinan > 6 bulan dan telah atau belum memiliki anak
b. Ibu yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan tidak sedang hamil c. Tidak tahu
12. KB suntik tidak diperbolehkan bagi ibu yaitu a. Ibu yang tidak sedang hamil
b. Ibu yang menyusui dibawah 6 minggu persalinan c. Tidak tahu
13. Pemakaian KB suntik tidak dianjurkan bagi ibu yaitu a. Ibu yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi
b. Ibu yang menyusui dan telah atau belum memiliki anak c. Tidak tahu
14. Waktu pemberian jenis KB suntik yang paling lama adalah a. 12 minggu
b. 4 minggu c. Tidak tahu
15. Waktu pemberian jenis KB suntik yang paling cepat adalah a. 4 minggu
2) Efek samping pengguna KB Suntik
Berikut adalah pertanyaan tentang dampak yang ibu alami setelah penggunaan KB Suntik. Berilah tanda check list pada jawaban anda ( √ )
NO Pertanyaan Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Timbul rasa nyeri saat penggunaan KB suntik
Jumlah darah haid menjadi lebih banyak dan lebih lama
Menyebabkan penambahan berat badan
Menyebabkan nyeri payudara ringan
Menyebabkan sakit kepala dan rasa mual
Masih terdapat kemungkinan untuk hamil
ANGGARAN PENELITIAN
1. Biaya Skripsi
a. Print, jilid Proposal, dan kertas : Rp 120.000
b. Internet : Rp 100.000
c. Fotocopy dan membeli sumber tinjauan pustaka : Rp 200.000
d. Perbanyak skripsi : Rp 50.000
2. Pengumpulan data
a. Transportasi Penelitian : Rp 350.000
b. Perbanyak kuisioner Penelitian : Rp 100.000
c. Biaya tak terduga : Rp 100.000
Total Anggaran : Rp 1.020.000
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Fithri Hervianti
Tempat/Tanggal Lahir : RantauPrapat, 18 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Riwayat Pendidikan :
1. (1997-1998) TK ABA Sigambal
2. (1998-2004) SD MUHAMMADIYAH Sigambal
3. (2004-2007) MTS Swasta AL-ITTIHAD Aek Nabara
4. (2007-2010) SMA Negeri 2 Rantau Selatan
5. (2010-sekarang) Fakultas Keperawatan USU
