LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi dengan
konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan
judul “ Hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan kadar nitric oxide
serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index. Nitric oxide merupakan suatu mediator biologis (perantara) yang penting dengan peran fisiologi dan patologi pada hampir semua sistem organ. Adapun manfaat dari
penelitiaan ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh kadar nitric oxide dalam serum terhadap skor Psoriasis Area and Severity Index, sehingga bermanfaat dalam tujuan pengobatan atau mengurangi keparahan penyakit pada masa mendatang.
Psoriasis vulgaris adalah penyakit peradangan pada kulit kronis (penyakit yang
diderita sudah cukup lama / menahun) dengan kelainan kulit yang khas berupa bercak
berwarna merah yang menebal pada kulit dan berbatas tegas dengan sisik – sisik putih
pada permukaannya, umumnya mengenai anggota gerak, khususnya siku dan lutut,
skalp, punggung bawah, bokong dan genital
Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya psoriasis, dan hingga saat ini
masih terdapat perbedaan pendapat tentang “adakah hubungan antara kadar nitric oxide
serum dengan keparahan psoriasis vulgaris?”.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap. Kemudian saya akan
melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan psoriasis, serta
dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak
akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Efek samping yang mungkin
terjadi seperti nyeri, eritema, dan edema yang bersifat sementara, sehinga tidak
memerlukan pengobatan.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau
pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal, nyeri, pusing (sakit kepala), demam,
lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi
pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi
saya melalui telepon di 08126594427 atau di alamat : Jl. Binjai Km. 13,6 No. 20, atau
pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Pengambilan darah akan dilakukan oleh petugas Laboratorium Klinik Prodia Medan
dan darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Prodia
Pusat Jakarta untuk dilakukan pemeriksaan kadar nitric oxide serum. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit
yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak
(menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/
Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani
formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih.
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………
Alamat : ………..…………..
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………
Alamat : ………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai
prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan
persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2014
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo) ( )
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik
4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat pemakaian obat :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
• Pemeriksaan Skor PASI Status dermatologis
o Presentasi klinis lesi :
Eritema :
Indurasi :
Skuama :
o Luas area yang terkena:
• Pemeriksaan lain :
- Tanda auspitz :
- Fenomena tetesan lilin :
Pemeriksaan kadar nitric oxide dalam serum
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Nilai :
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
Lampiran 4
Lembar Penilaian
Psoriasis Area and Severity Index
(PASI)
Nama pasien :
Tanggal:
No. Rekam Medis:
Lampiran 6
Data Penelitian
No Inisial Umur
Jenis Kelamin
Nilai NO
(μΜol/L) skor PASI
1 RK 63 P 2,7 6
2 RS 23 P 5,2 14,7
3 SA 19 P 4,9 14,6
4 ES 57 P 6 13,8
5 EAN 29 P 2 4,4
6 RBP 54 P 7,1 33,3
7 MTEL 40 L 3,1 10,2
8 Y 45 P 2 6,9
9 AHH 46 L 3,8 17,8
10 AWK 24 P 2,5 3,2
11 HH 37 L 2,5 10,4
12 NA 63 P 3,5 7,8
13 R 38 P 2 4,5
14 LCS 18 P 2 2,6
15 FP 65 L 9,2 21,6
16 S 34 L 5,9 19
17 MHL 35 L 2,8 12
Lampiran 7
Hail Uji Statistik
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Pearson Correlation 1 ,834**
Sig. (2-tailed) ,000
N 18 18
skor PASI Pearson Correlation ,834** 1
Sig. (2-tailed) ,000
N 18 18
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Nilai NO skor PASI
N 18 18
Normal Parametersa,b Mean 3,978 12,017
Std. Deviation 2,0493 7,7204
Most Extreme Differences Absolute ,167 ,142
Positive ,166 ,142
Negative -,167 -,111
Kolmogorov-Smirnov Z ,710 ,602
Asymp. Sig. (2-tailed) ,695 ,862
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
Model Summary and Parameter Estimates
Dependent Variable:skor PASI
Equation Model Summary Parameter Estimates
R Square F df1 df2 Sig. Constant b1
dimensi
on1
Linear ,695 36,431 1 16 ,000 -,475 3,140
The independent variable is Nilai NO.
Model Summary
a. Predictors: (Constant), Nilai NO
Coefficientsa
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
1. Nama : dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo
2. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 23 Februari 1981
3. Agama : Islam
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Alamat : Jl. Binjai km. 13,6 No. 20
6. Telp / HP : 08126594427
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1987 – 1993 : SD Negeri No 064984 Medan
2. 1993 – 1996 : SMP Swasta Tunas Kartika - 2 Medan
3. 1996 – 1999 : Madrasah Aliyah Negeri 1 Medan
4. 1999 – 2006 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
5. 2008 – sekarang : PPDS Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin Fak. Kedokteran USU
III. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2007 – sekarang : Anggota IDI cabang Medan
