BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Rumah sakit merupakan instansi yang mempunyai peran penting dalam
memberikan sebuah pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Dalam memberikan
pelayanan, rumah sakit selalu berusaha untuk memberikan yang terbaik bagi
masyarakat.Seperti dengan mencatat semua tindakan pelayanan medis yang
diberikan rumah sakit terhadap pasien serta semua data sosial dan riwayat
kesehatan pasien.Data pasien tersebut dicatat dalam sebuah berkas atau dokumen
yang disebut dengan rekam medis. Perkembangan yang sangat pesat dalam
pelayanan kesehatan saat ini mengharuskan setiap pemberi pelayanan kesehatan
segera dapat memenuhi keinginan pelanggannya. Untuk mendukung pelayanan
kesehatan tersebut tergabung dalam data kesehatan yang dinamakan rekam medis.
Perubahan paradigma rekam medis menjadi informasi kesehatan adalah sumber
data dalam perencanaan rumah sakit.Yang dimaksud dengan rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi
elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.Rekam medis
terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau
Rekam medis adalah data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah
satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi.
Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan
tidak boleh dirahasiakan dari pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun,
karena informasi tersebut adalah hak milik pasien. Namun data tersebut rahasia
bagi orang lain yang tidak berhak.Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan
jelas dan lengkap juga akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.Rekam
Medis tidak hanya sekedar mempunyai pengertian sebagai kegiatan pencatatan
saja, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
Rekam Medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit,diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
Rumah Sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dan tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan dari pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medis rumah sakit adalah untuk
menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.Dari tujuan tersebut terdapat tujuh aspek kegunaan
rekam medis yaitu, aspek administrasi, aspek medis,aspek hukum, aspek
penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi.Namun tujuan dan
kegunaannya masih terbatas pada aspek pelayanan dan hal-hal yang terkait
dengan pelayanan itu sendiri.Belum terlihat tentang adanya fungsi manajemen,
dimana aspek manajemen ini yang menjadikan fungsi rekam medis kontribusinya
lebih bermakna. Rekam medis merupakan salah satu pilar yang sangat penting
yang tidak bisa dianggap sepele dalam suatu Rumah sakit, dengan perkembangan
ilmu kedokteran, hukum kesehatan dan perkembangan teknologi ditambah lagi
sehingga penyelenggaraan rekam medis harus dikelola dengan pegawai-pegawai
yang profesional.
Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod
sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu
lembaga yang melayanikesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan
menghasilkan rekod yang disebut denganrekam medis pasien. Di dalam rekam
medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan
dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis
pasien.Rekam medis merupakan suatu arsip.Arsip adalah salah satu cabang ilmu
perpustakaan.
Manajemen rekam medis yang baik harus diterapkan untuk menghasilkan
rekam medis yang baik, benar dan akurat dan lengkap serta dapat dipertanggung
jawabkan dibutuhkan kerjasama yang baik antara dokter–dokter spesialis, dokter
umum, dokter gigi, perawat, bidan, ahli radiologi dan tenaga kesehatan lainnya,
karna rekam medis ini nantinya akan disimpan sebagai dokumen pasien yang
nantinya akan dibutuhkan dan dapat dipertanggung jawabkan dengan adanya bukti
berkas rekam medis. Apabila rekam medis tidak ditemukan, tercecer atau hilang,
tidak dapat ditelusur, maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti
informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatan
kesehatannya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang
diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya, dan dapat dikatakan bahwa
manajemen rekam medis di rumah sakit itu dapat tidak baik. Oleh karena itu jika
rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam
medis tidak dapat berjalan lancar.Hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan
kerja pelayanan rekam medis.
Rumah Sakit Haji Medan didirikan dengan landasan hasrat untuk
menciptakan sarana pelayanan kesehatan bernuansa islami yang mengutamakan
mutu dan memperhatikan dengan sungguh-sungguh kebutuhan pelanggan. Setelah
diresmikan oleh Presiden Republik Indonesia tanggal 4 Juni 1992, Rumah Sakit
Haji Medan saat ini telah mempunyai 250 tempat tidur untuk rawat inap, hampir
dua kali lipat sewaktu diresmikan. Rumah Sakit Haji Medan saat ini semakin
golongan, agama, dan etnis serta frekwensi pemakaian tempat tidur yang terus
meningkat.Rumah Sakit Haji Medan selain untuk masyarakat umum, juga
melayani peserta Askes, Jamkesmas, Jamsostek, Asuransi kesehatan lain, dan
beberapa perusahaan terutama yang ada di Sumatera Utara dan Nanggroe Aceh
Darussalam.
Berdasarkan observasi awal dan wawancara petugas rekam medis,
dikatakan adanya masalah dalam tahap proses pengelolaan dan penyimpanan
rekam medis. Hal ini didasarkan dari data awal rekam medis yang tercipta di
Rumah Sakit Haji Medan.Bahwa data pasien rawat inap dan rawat jalan sejak
rumah sakit ini didirikan yaitu pada tahun 1992.Pasien rawat inap berjumlah 379
dokumen dan pasien rawat jalan berjumlah 1.108 dokumen. Dokumen rekam
medis ini mengalami peningkatan yang cukup signifikan dilihat pada tahun 2012
yaitu dokumen pasien rawat inap berjumlah 8.029 dan pasien rawat jalan
berjumlah 40.763 dokumen, dan diperkirakan berkas rekam medis ini
diasumsikan akan terus meningkat. Dari data real, sampai saat ini diperkirakan
jumlah jumlah keseluruhan dokumen yang tercipta di Rumah Sakit Haji Medan
dari tahun 1992 sampai sekarang berjumlah 116.772 dokumen untuk pasien rawat
inap dan 856.515 dokumen untuk pasien rawat jalan. Dokumen-dokumen ini tentu
berpengaruh terhadap pengelolaan dan penyimpanan berkas rekam medis itu
sendiri, sehingga ini perlu dikelola.
Hal ini juga menyebabkan ruangan penyimpanan yang sudah overload saat
ini, sehingga keadaan ini membuat proses pengelolaan rekam medis menjadi
berantakan serta sistem kerja yang kurang maksimal.SOP (standar operasional prosedur) yang seharusnya sudah ditetapkan pada kenyataannya dilapangan SOP itu tidak berjalan sesusai dengan bagaimana mestinya. Yaitu pada sistem filling
rekam medis terutama pada proses penomoran penyimpanan berkas rekam medis.
Faktanya yang ada sekarang berkas rekam medis disusun hanya berdasarkan jenis
pembayaran dan bulan saja. Seperti pasien Askes, Jamkesmas, Jamsostek dan
Umum. Hal ini tentunya membuat kerepotan staff rekam medis dalam mencari
atau penemuan kembali berkas rekam medis (retrieve), terutama berkas rekam medis yang sudah lama. Kemudian kurangnya pemahaman petugas tentang
belakang pendidikan rekam medis. Serta kendala lain seperti fasilitas yang kurang
memadai. kurangnya rak berkas rekam medis dan luas ruangan menyebabkan
timbul masalah di bagian penyimpanan berkas rekam medis in aktif dan aktif
yaitu berkas ditaruh disembarang tempat seperti ditumpukkan dilantai sehingga
pelayanan dalam segi penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis
aktif akan terhambat dan membuat ruangan penyimpanan semakin sempit.
Kemudian adanya penggabungan antara ruangan rekam medis aktif dan in
aktif yang seharusnya terpisah dijadikan satu karena terbatasnya ruangan dan
menyebabkan ruangan jadi tidak maksimal untuk digunakan, dan kemudian tidak
adanya ruangan tetap untuk berkas rekam medis yang masih aktif sehingga
menyebabkan tidak maksimalnya ruang yang digunakan karena selalu
berubah-ubah setiap waktunya. Pada tenaga pegawai sub unit rekam medis juga kurang,
karena hanya ada 13(tiga belas) orang pegawai rekam medis, yang terbagi atas 5
(lima) orang pegawai rekam medis pada bagian pasien rawat inap dan 5 (lima)
orang pegawai pada bagian pasien rawat jalandan 3 (orang) pada pelayanan askes
dan jamkesmas, yang saat ini sudah tidak cukup lagi menampung semua
pekerjaan yang menjadi double bagi setiap pegawai.
Berdasarkan hal diatas, penulis ingin meneliti lebih jauh mengenai
manajemen rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan sebagai sarana temu
kembali dokumen pasien melalui penelitian yang berjudul “Manajemen Rekam
Medis Dalam Temu Kembali Dokumen Pasien Di Rumah Sakit Haji Medan.”
1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang masalah di atas, penulis merumuskan pertanyaan
penelitian yaitu Bagaimanakah Manajemen Rekam Medis Dalam Temu Kembali
DokumenDiRumah Sakit Haji Medan ?
1.3 Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proses pengelolaan dan
1.4 Manfaat Penelitian
Manfaat dari penelitian ini adalah :
1. Petugas rekam medis, sebagai masukan dalam melaksanakan tugas
sehari-hari dalam pengelolaan rekam medis yang lebih baik
2. Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat memberikan masukan
didalam melaksanakan penyimpanan yang sesuai dengan
kebutuhan dan prosedur rumah sakit
3. Bagi Peneliti lain memberi referensi yang relevan kepada peneliti
lain yang akan melaksanakan penelitian lebih lanjut.
4. Pasien rumah sakit, khususnya pada Rumah Sakit Haji Medan,
untuk mendapatkan pelayanan yang lebih baik terutama yang
menyangkut rekam medisnya
1.5 Ruang Lingkup Penelitian
Ruang lingkup penelitian ini mencakup manajemen rekam medis yang
dilakukan oleh sub bagian rekam medis. Rekam medis yang diteliti terbatas pada
