Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi /siang/sore/malam bapak/ibu/saudara/saudari
Pada hari ini,Saya dr Harurikson L.Tobing yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik Fakultas Kedokteran USU/ RS.H. Adam Malik Medan akan melakukan penelitian kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang datang berobat ke Puskesmas Pulau tello dengan keluhan Demam, Pucat, Mencret dan sakit kepala.
Penelitian saya ini bertujuan untuk mengetahui kualitas hasil pemeriksaan Uji SD Bioline Sebagai Diagnostik Malaria Falciparum,Vivax, dan mix infection. Dengan diketahuinya kualiatas pemeriksaan Uji SD Bioline dalam menegakkan diagnosis infeksi malaria falciparum, vivax, dan mix infection, maka Uji SD Bioline dapat digunakan secara luas sebagai alat penunjang diagnostik infeksi malaria falciparum,vivax, dan mix infection didaerah- daerah endemik malaria di Indonesia yang belum mempunyai perangkat diagnostik mikroskopis.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah diambil melalui ujung jari sebanyak 4 tetes satu kali untuk pemeriksaan Uji SD Bioline dan mikroskopis.
Adapun guna dari pemeriksaan ini agar bapak/ibu/saudara/saudari mengetahui infeksi malaria falciparum, Vivax dan Mix infection atau tidak menderita malaria.
Demikianlah saya sampaikan tentang tujuan penelitian saya , terimakasih banyak untuk kesediaan bapak/ibu/saudara/saudari untuk saya teliti. Jika selama menjalankann penelitian ada keluhan yang dialami oleh bapak/ibu/saudara/saudari ,silahkan menghubungi saya.
dr. Harurikson L.Tobing (HP: 081344739905).
Nias Selatan, Agustus 2012
KUESIONER
PERBANDINGAN TES RAPID IMMUNOKROMATOGRAFI DENGAN PEWARNAAN GIEMSA DALAM MENDIAGNOSIS PENDERITA MALARIA
DI NIAS SELATAN
Nomor urut pemeriksaan ICT dan Giemsa: Desa :
Kecamatan : Tanggal : Pewawancara:
Nama Lengkap : ………. Umur : ………….tahun………..Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : desa……….Kecamatan……… Pekerjaan Orang tua: ( ) Petani
( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri ( ) Lain-lain
Penghasilan Orang Tua : Rp………../ bulan Tingkat Pendidikan Orang Tua :
-Ayah : ( ) - Ibu : ( ) Tidak Sekolah ( ) ( ) Sekolah Dasar
( ) ( ) SLTP ( ) ( ) SLTA
Apakah ada makan obat antimalaria dalam 1 (satu) minggu terakhir ini? : ( ) Ya ( ) Tidak Keluhan penderita malaria
Keluhan Ya Tidak
- Demam - Mencret - Pucat - Sakit Kepala
Pemeriksaan fisik penderita malaria
Variabel Hasil
---
- Frekwensi jantung - Frekwensi Pernafasan - Demam > 37,5
o
- Hepatomegali C
- Splenomegali Schuffner I Schuffner II Schuffner III
Pemeriksaan Laboratorium Penderita Malaria
Variabel Nilai
- Hemoglobin
- ICT
Lampiran 2
HASIL PENELITIAN MALARIA KABUPATEN NIAS SELATAN
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Dengan ini saya orang tua dari:
Nama
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan
Umur
: ……..tahun………bulan
Alamat
:
Desa………...Kecamatan………
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya
mengenai penelitian dengan judul : Perbandingan Tes Rapid
Immunokromatografi dengan Pewarnaan Giemsa dalam Mendiagnosis
Penderita Malaria di Nias Selatan. Dan setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa
saya mengijinkan dengan suka rela anak saya menjadi subjek penelitian
tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila
merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Nias Selatan………..2012
Yang menyatakan:
(………..)
SAKSI
Kepala Puskesmas
Pimpinan penelitian
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr.Harurikson Lumbantobing. MKes Tempat/Tgl. Lahir : Tebing Tinggi/ 15 Juni 1968
Suku/Bangsa : Batak Indonesia Agama : Kristen
Alamat : Jl.Bunga Rinte Kompek Graha Anggrek B-01 Simpang Selayang Medan
KELUARGA
Istri : Free Agustina P.Sinaga.Psi, MKes Anak : 1. Angelina Vedrika M.Tobing 5. Sekolah Pasca Sarjana USU Program Biomedik : Tahun 2006 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 2 Januari 2010 s/d ……
RIWAYAT PEKERJAAN
1 Dokter PTT di Pukesmas Parsoburan Kab,Tobasa Prop.SUMUT 2.Dokter Puskesmas Sarmi PAPUA
3. Anggota IDI
4. Anggota PDSPATKLIN
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH NASIONAL
1. The 7th
2. Konker VII & PIT XI PDS PATKLIN Indonesia yang berperan serta sebagai peserta lomba Poster.
National Convention Of The Indonesian Society Of Haematology And Blood Transfusion (PHTDI). Participant in The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia’
3. Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems 4. Seminar TB Update “ Tata Laksana Tuberculosis Terkini”
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Thalassemia and Blood Transfusion
2. Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer 3. Infectious Disease
4. Hemostasis
5. Management of Diagnostic Approach of Malaria 6. Manajemen Laboratorium
7. Gastroentero-Hepatologi Update X 2012, Hepatitis B dan C 8. Gastroentero-Hepatologi Update X 2012
9. Tata Laksana Tuberculosis Terkini
10. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik
11. Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems
12. EKG Course Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems
JOURNAL READING
1. Reticulocit Hb.Equivalent (RET HE) and Assessment of Iron Deficient states 2. Role Of Pleural Fluid (ADA) for the Diagnosis Of Tuberculous Pleural Effusion 3. Field Evaluation Of a Rapid Diagnostic Test For Malaria Diagnosis in the
Peruviana
4. Evaluation of the BD MGITTM
5. Experiential Relationship Between Malaria Parasite Density and Some Haematological Parameters in Malaria Infected Male Subjects in Port Harcourt, Nigeria
for Rapid identification of Mycobacterium Tb Complex from positive BACTEC MGIT 960 Cultures in a Laboratory Work
6. A study of Lipid Profile and Lipid Peroxidation in CKD with Special Reference to Haemodyalisis
7. Role of HLA-DP Polymorphisms on Chronicity and Disease Activity of Hepatitis B Infection in Southern Chinese
TULISAN
1. Enzim Link Immunoassay Assorbent (ELISA)
2. Pola Kuman Dan Sensitivitas Anti Mikroba Pada Kultur Darah Di RSU Pusat H.Adam Malik Medan Periode 1 januari – 30 Juni 2011
3. Penyakit Kaki Gajah (Filariasis Limfatik) 4. Essential Thrombocythemia (ET)
