LAPORAN TUTORIAL
BLOK TELINGA HIDUNG TENGGOROK SKENARIO 2
“ADA APA DENGAN HIDUNGKU?”
KELOMPOK A-1 MULTAZAM HANIF (G0012141)
HANUGROHO (G0012089)
RISNU ARDIAN W (G0012189)
AZMI FARAH FAIRUZYA (G0012039)
IVO ARYENA (G0012099)
PUTRI NUR KUMALASARI (G0012167) ASTRID ASTARI AULIA (G0012033) CHRISANTY AZZAHRA Y (G0012047)
IGA KUSTIN M (G0012093)
MARTINA DWI ARIANDINI (G0012127) WIDORETNO PRABANDARI (G0012229) ARTRINDA A K S P (G0012029)
TUTOR : Reni Wijayanti, dr. Msc FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
BAB I PENDAHULUAN
Ada apa dengan hidungku?
Seorang laki-laki 35 tahun, datang dengan keluhan sering pilek dengan ingus berbau busuk. Pasien juga mengeluh gangguan menghidu disertai nyeri kepala separuh. Sejak lama, istrinya juga sering mendengar suaminya mengeluh sakit gigi, tetapi tidak pernah dibawa ke dokter gigi, hanya berkumur air garam dan rendaman daun sirih, dan jika bengkak menggunakan koyo yang ditempelkan pada pipinya. Karena keluhan dirasakan makin berat maka ia mengantarkan suaminya ke Poli THT.
Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapat mukosa kavum nasi kanan hiperemis, konkha hipertrofi, massa bening dengan permukaan licin, sekret kental, kuning kecoklatan. Pada pemeriksaan orofaring didapat post nasal drip, dan gigi gangren pada M1, M2 kanan atas.
Kemudian dokter merencanakan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang.
DISKUSI DAN PEMBAHASAN A. Jump 1 : Klarifikasi istilah dan konsep
Berikut adalah istilah penting yang dibahas 1. Granuloma
Kumpulan makrofag yang termodifikaai bentuknya tersusun secara epiteloid,yang dikelilingi oleh cincin limfosit
2. Rhinoskopi
Terdapat dua jenis pemeriksaan, yaitu rhinoskopi anterior (menggunakan spekulum hidung yang dimasukkan ke dalam cavum nasi untuk mengamati meatus, concha, dan sinus) dan rhinoskopi posterior (pemeriksaan melalui nasofaring menggunakan cermin untuk melihat dinding nasopharynx dan bagian posterior lidah)
3. Hiperemis
Menetesnya sekret dari bagian belakang hidung ke dalam faring akibat hipersekresi lendir pada mukosa hidung atau nasofaringeal atau juga bisa disebabkan karena sinusitis kronik.
6. Gangren
Luka yang memakan yang berakhir dengan kematian jaringan / nekrosis, biasanya dalam jumlah besar dan umumnya disebabkan oleh kehilangan suplai vaskular / nutrisi dan diikuti invasi bakteri serta pembusukkan. 7. M1, M2 (molar 1, 2)
geraham belakang yang berfungsi menghancurkan dan menggilingkan makanan
B. Jump 2 : Menetapkan dan mendefinisikan masalah
1. Apakah hubungan pasien dan jenis kelamin dengan keluhan pasien? 2. Mengapa pasien mengeluh sering pilek dengan ingus berbau busuk? 3. Mengapa pasien mengeluh gangguan menghidu disertai nyeri kepala
5. Mengapa pasien memilih berkumur dengan air garam dan rendaman daun sirih dan menggunakan koyo? Apa saja efek yang terdapat pada air garam, rendaman daun sirih, dan koyo?
6. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan rhinoskopi anterior dan oropharynx?
7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini? 8. Apa saja diagnosis pasti dan diagnosis banding dari kasus ini? 9. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini?
10. Apa saja komplikasi yang bisa terjadi pada kasus ini?
C. Jump 3 : Analisis masalah
1. Bagaimanakah anatomi, fisiologi, dan histologi dari sistem penghidu ?
2. Mengapa pasien dapat mengalami keluhan sering pilek yang disertai ingus berbau busuk?
3. Mengapa pasien juga mengalami gangguan menghidu disertai nyeri kepala separuh ? apakah terdapat hubungan dengan keluhan utama ?
4. Apakah terdapat hubungan antara sakit gigi yang telah lama diderita pasien dengan keluhannya yang sekarang ?
5. Apa pengaruh pemberian air garam, rendaman sirih, dan koyo terhadap sakit gigi yang diderita pasien ?
6. Apakah terdapat hubungan antara sakit gigi pasien dengan gangren gigi yang dialaminya ? bagaimana prosesnya ?
7. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan
1) Rhinoskopi anterior :
b) Mengapa konkha hipertrofi ?
c) Mengapa terdapat massa bening ? apakah massa tersebut ?
d) Mengapa dapat keluar sekret kental, kuning, kecoklatan ? menandakan apakah sekret tersebut ?
2) Orofaring :
a) Mengapa terdapat post nasal drip ?
b) Mengapa dapat terjadi gigi gangrene pada M1, M2 kanan atas ?
8. Apakah pemeriksaan penunjang yang tepat dilakukan dalam kasus ini ?
9. Apakah diagnosis dan diagnosis banding dari kasus ini ?
10. Apakah komplikasi yang dapat terjadi dari kasus ini ?
11. Bagaiman tatalaksana yang tepat dalam kasus ini baik prefentif maupun kuratif ?
D. Jump 4 : Menginventarisasi secara sistematik berbagai penjelasan yang didapatkan pada langkah 3
a. Bagaimanakah anatomi, fisiologi, dan histologi dari sistem penghidu ?
1) Anatomi
NASUS ET SINUS PARANASALES 1. NASUS
Fungsi hidung dan cavum nasi berhubungan dengan: Fungsi penghidung
Pernapasan Penyaringan debu
Penampungan secret dari sinus paranasales dan ductus nasolacrimalis
2. Cavum Nasi
Cavum nasi dapat dimasuki melalui nares, berhubungan dengan nasopharynx melalui chonae. Cavum nasi dilapisi membran mukosa kecuali vestibulum nasi, yang dilapisi kulit. Bagian 2/3 inferior membran mukosa cavum nasi termasuk area respiratoria, dan bagian 1/3 superior adalah area olfactoria. Udara yang melewati area respiratoria dihangatkan dan dilembabkan sebelum masuk saluran napaslebih lanjut hingga ke paru-paru.
Gambar 1. Cavum nasi Batas-batas
Atap cavum nasi berbentuk lengkung, dibentuk oleh os nasale dan spina nasalis os frontalis (frontonasal) pada bagian depan, lamina cribrosa os ethmoidale di bagian tengah, dan dibatasi oleh corpus os sphenoidale di bagian belakang.
Dasar cavum nasi dibentuk oleh processus palatines os maxillae dan lamina horizontalis ossis palatine.
Dinding medial cavum nasi dibentuk oleh septum nasi. Dinding lateral cavum nasi dibagi menjadi tiga:
- Vestibulum, di bagian anterior dimana akan dijumpai vibrissae, bagian atas dan dorsal dibatasi limen nasi.
Chonca adalah penonjolan tulang yang memperluas cavum nasi, chonca nasalis terdiri dari tiga buah yaitu chonca nasalis superior, media, dan inferior.
4. Meatus nasi
a. Meatus nasi superior
Terletak di antara chonca nasalis superior dan chonca nasalis media. Dimuarai oleh celullae ethmoidalis posteriores dan sinus sphenoidalis.
b. Meatus nasi media
Terletak di antara concha nasalis media dan inferior. Dimuarai oleh sinus frontalis, sinus maxillaries, dan celullae ethmoidalis anteriores.
c. Meatus nasi inferior
Terletak di bawah concha nasalis inferior. Dimuarai oleh ductus nasolacrimalis.
Neurovascularisasi Vascularisasi
Bawah: cabang a. maxillaries interna antara lain a. palatine major dan a. sphenopalatina.
Depan: cabang a. fascialiss.
Depan septum nasi: anastomosis r. septalis dari r. labialis superior a. fascialis dengan a. sphenoalatina membentuk plexus kiesselbach -> tempat serin terjadi epistaksis.
Vena-vena pada hidung bermuara pada v. ophtalmica. Innervasi
2/3 inferior: n. nasopalatinus cabang n. maxillaries.
Anterior: n. ethmoidalis anterior cabang n. nasocilliaris cabang n. ophtalmicus.
Lateral: rami naasales n. maxillaries, n. palatines major dan n. ethmoidalis anterior (Septianto, 2010).
Gambar 2. Sinus Paranasales
Sinus paranasalis adalah perluasan bagian respiratorik cavum nasi yang berisi udara kedalam ossa crania berikut: os frontale, os ethmoidale, da os maxilla, nama sinus sesuai dengan nama tulang yang ditempati.
a. Sinus frontalis
Terletak antara tabula externa dan tabula interna ossis frontalis. Sinus ini berhubungan dengan infundibulum melalui ductus nasofrontalis yang bermuara pada meatus nasi media.
b. Sinus ethmoidales
Terdiri dari beberapa rongga kecil cellulae ethmoidales. Cellulae ethmoidales anteriores berhubungan dengan meatus nasi media. Cellulae ethmoidales posteriors bermuara ke meatus nasi superior.
c. Sinus sphenoidalis
Terdapat pada corpus ossis sphenoidalis dapat meluas ke dalam ala major dan ala minor ossis sphenoidalis. Sinus ini membuka ke dalam recessus sphenoethmoidalis yang terletak di atas concha nasalis superior.
d. Sinus maxillaries (anthrum of highmore)
melalui hiatus semilunaris pada sebuah ostium yang lebih tinggi daripada alasnya. Karena letak ostium di atas, sinus maxillaries tidak dapat menyalurkan secret di dalamnya melalui lubang ini sewaktu kepala dalam posisi tegak, kecuali dalam keadaan penuh (Septianto, 2010).
6. Kompleks Ostio-meatal
Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks ostio-meatal (KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan ostium sinus maksila (Soepardi et al, 2012).
2) Fisiologi
Secara fisiologis hidung berfungsi untuk alat respirasi, pengaturan humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan imunologi local. Adapun system pertahanan dari hidung dan sinus paranasal adalah:
Sistem pertahanan spesifik
Aliran turbulensi udara terhadap benda asing yang terhirup melalui hidung
Sistem pertahanan non spesifik
dianggap membahayakan tubuh akan diarahkan menuju nasofaring. (D soetjipto,2007)
Mukosa olfaktorius / penghidu yang terletak di langit-langit rongga hidung mengandung 3 jenis sel yakni reseptor olfaktorius, sel penunjang, dan sel basal. Sel-sel penunjang mengeluarkan mukus yang melapisi saluran hidung, sedangkan sel basal merupakan prekursor untuk sel-sel reseptor olfaktorius yang baru yang diganti setiap sekitar 2 bulan hal ini berbeda dari reseptor indera lainnya karena reseptor olfaktorius merupakan ujung-ujung neuron aferen khusus bukan sel yang berdiri sendiri, sehingga keseluruhan neuron tersebut termasuk akson aferen yang menuju ke otak akan beregenerasi dan satu-satunya yang membelah diri. Akson-akson sel reseptor tadi secara kolektif akan membentuk saraf olfaktorius. Bagian reseptor dari sel reseptor olfaktorius terdiri dari sebuah kepala yang menggembung dan berisi beberapa silia panjang yang meluas ke permukaan mukosa. Silia ini mengandung tempat pengikatan untuk melekatnya berbagai molekul-molekul odoriferosa (pembentuk bau). Selama bernapas biasa molekul odoran biasanya hanya mencapai reseptor-reseptor peka hanya dengan berdifusi karena mukosa olfaktorius terletak di atas jalur aliran udara normal, sedangkan saat kita mengendus maka akan mempertajam proses ini dengan menarik arus udara ke atas di dalam rongga hidung akibatnya semakin banyak molekul odoriferosa yang berkontak dengan mukosa olfaktorius. Syarat suatu zat dapat dibaui adalah harus :
1. Cukup mudah menjadi gas atau mudah menguap, sehingga sebagian molekulnya dapat masuk ke hidung bersama udara yang dihirup.
Setelahnya pengikatan suatu molekul odoriferosa ke tempat perlekatan khusus di silia menyebabkan pembukaan saluran-saluran Na dan K. Terjadilah perpindahan ion-ion yang menimbulkan depolarisasi potensial reseptor yang menyebabkan terbentuknya potensial aksi di serat eferen. Selanjutnya serat-serat aferen tadi berjalan melalui lubang-lubang halus di lempeng tulang datar yang memisahkan mukosa olfaktorius dengan jaringan otak di atasnya. Serat-serat tersebut segera bersinaps di bulbus olfaktorius, suatu struktur saraf kompleks yang mengandung beberapa lapisan sel yang berbeda-beda. Kemudian serat-serat yang keluar dari bulbus olfaktorius berjalan melalui dua rute :
1. Rute subkortikal yang terutama menuju ke daerah-daerah di system limbik, khususnya sisi medial bawah lobus temporalis. Rute inilah yang merupakan rute primer jalur penghidu.
2. Rute talamus-kortikal.( Sherwood,2001) 3) Histologi
Rongga hidung kiri dan kanan terdiri atas 2 struktur yakni vestibulum nasi di luar dan fossa nasallis di dalam. Kullit hidung memasuki nares yang berlanjut ke dalam vestibulum dan memiliki kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan vibrisea atau bulu hidung yang menyaring partikel-partikel besar dari udara inspirasi. Di dalam vestibulum, epitelnya adalah epitel kolumner kompleks bersilia yang diknal dengan epitel respiratorik yang sedikitnya memiliki 5 jenis sel yang kesemuanya menyentuh membrana basalis yang tebal antara lain : sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, brush cell, serta sel granul.
yang ditutupi oleh epitel penghidu khusus. Celah-celah sempit di antara conchae memudah kan pengkondisian udara inspirasi dengan menambah luas area epitel respiratorik yang hangat dan lembab dan dengan melambatkan serta menambah turbulensi aliran udara. Hasilnya adalah bertambahnya kontak antara aliran udara dan lapisan mukosa.
Kemoreseptor olfaktorius terletak di epitel olfaktorius yangmana merupakan regio khusus membran mukosa conchae superior yang terletak di atap rongga hidung. Epitel ini merupakan epitel kolumner kompleks yang terdiri atas 3 jenis sel yaitu sel basal, sel penyokong atau sel sustentakuler, serta neuron olfaktorius. Lamina propria di epitel olfaktorius memiliki kelenjar serosa besar yaitu kelenjar Bowman yang menghasilkan suatu aliran cairan di sekitar silia penghidu dan memudahkan akses zat pembau.
Sinus Paranasalis merupakan rongga bilateral di tulang frontal, maksila, ethmoid, dan sfenoid tengkorak. Sinus-sinus ini dilapisi oleh epitel respiratorik yang lebih tipis dan sedikit sel goblet. Lamina proprianya mengandung sedikit kelenjar kecil dan menyatu dengan periosteum di bawahnya. Sinus paranasalis berhubungan langsung dengan rongga hidung melalui lubang-lubang kecil dan mukus yang dihasilkan dalam sinus akan terdorong ke dalam hidung akibat aktivitas sel-sel bersilia.
b. Mengapa pasien dapat mengalami keluhan sering pilek yang disertai ingus berbau busuk?
Ingus berbasu busuk dikarenakan adanya infeksi oleh bakteri anaerob yang memfermentasi lemak dan memiliki bau yang khas yaitu bau busuk, hal ini dikarenakan mukus yang berlebihan pada cavum nasi yang merupakan lingkungan yang cocok untuk perkembangan bakteri anaerob.
c. Apakah terdapat hubungan antara sakit gigi yang telah lama diderita pasien dengan keluhannya yang sekarang ?
Penyakit pada gigi berkontribusi sekitar 10 persen pada kasus sinusitis maksillaris. Penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar, biasanya molar pertama, dimana sepotong kecil tulang di antara akar gigi molar dan sinus maksilaris juga ikut terangkat. Nathaniel Highmore 1651 menyatakan bahwa terdapat tulang yang membungkus antrum maksilaris dan memisahkannya dari soket gigi tebalnya tidak melebihi kertas pembungkus, karena itu antrum maksillaris sering disebut juga antrum Highmore.
Infeksi gigi lainnya seperti abses apikal atau penyakit periodontal juga dapat menimbulkan kondisi yang serupa. Gambaran bakteriologik umumnya didominasi leh infeksi gram negatif sehingga seringkali infeksi tersebut menyebabkan pus yang berbau busuk dan akibatnya timbul bau busuk dari hidung. Predisposisi lainnra lainya antara lain alergi hidung kronik, benda asing, dan deviasi septum nasi, serta deformitas rahang-wajah terutama palatoskisis dapat menimbulkan masalah pada anak.
d. Apa pengaruh pemberian air garam dan rendaman sirih terhadap sakit gigi yang diderita pasien ?
1) Air garam
Berkumur dengan air garam, daerah yang bengkak jadi hipertonik sehingga bakteri yang ngumpul di plakakan keluar.Selain itu, beberapa studi menunjukkan fungsi khusus dari air garam di bidang kesehatan diantaranya adalah untuk melenturkan dan mengurangi rasa nyeri pada otot yang sakit. Berkumur dengan air garam juga dapat menurunkan suatu peradangan, menyembuhkan infeksi dan bersifat astrigen yang dapat menguatkan gusi. Air garam yang digunakan untuk mengurangi radang gusi adalah air garam yang berasal dari garam dapur yang beriodium. Air garam ini haruslah memiliki konsentrasi lebih dari 0,9 % berupa larutan hipertonis yang mempunyai tekanan osmosis yang lebih besar dari cairan yang ada di dalam sel. Perbedaan tekanan osmosis ini menyebabkan cairan dari sel bakteri tertarik ke luar sel sehingga sitoplasma bakteri lama-kelamaan akan menyusut akibatnya sel akan mati atau tidak mampu berkembang biak.
2) Rendaman sirih
Daun sirih mengandung betIephenol, seskuiterpen, pati, diatase, gula dan kavikol (memiliki kekuatan untuk membunuh kuman), anti-oksidasi dan fungisida, anti jamur
E. Jump 5 : Merumuskan tujuan pembelajaran
Berikut pertanyaan yang menjadi tujuan pembelajaran
1. Menyapa pasien mengalami gangguan menghidung disertai nyeri kepala separuh?
2. Apa pengaruh koyo terhadap sakit gigi pasien?
4. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan Rhinoskopi anterior dan Orofaring?
5. Apakah pemeriksaan penunjang yang tepat dilakukan dalam kasus ini ? 6. Apakah diagnosis dan diagnosis banding dari kasus ini ?
7. Apakah komplikasi yang dapat terjadi dari kasus ini ?
8. Bagaiman tatalaksana yang tepat dalam kasus ini baik prefentif maupun kuratif ?
F. Jump 6 : Belajar Mandiri
Kegiatan belajar mandiri dan diskusi tanpa tutor.
G. Jump 7 : Melakukan sintesis dan pengujian informasi yang telah terkumpul
1. Gangguan Menghidung dengan nyeri kepala separuh
Reseptor organ penghidu terdapat di regio olfaktorius di hidung bagian sepertiga atas. Serabut saraf olfaktorius berjalan melalui lubang-lubang pada lamina kribrosa os etmoid menuju ke bulbus olfaktorius di dasar fossa kranii anterior. Partikel bau dapat mencapai reseptor penghidu bila menarik napas dengan kuat atau partikel tersebut larut dalam lendir yang selalu ada di permukaan mukosa daerah olfaktorius. Gangguan penghidu akan terjadi bila ada yang menghalangi sampainya partikel bau ke reseptor saraf atau ada kelainan pada n.olfaktorius, mulai dari reseptor sampai pusat olfaktorius. Macam-macam kelainan penghidu :
- Hiposmia : daya penghidu berkurang - Anosmia : daya penghidu hilang - Parosmia : sensasi penghidu berubah - Kakosmia : halusinasi bau
mastoid. Pada sinusitis maksila kadang-kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga.
2. Pengaruh Koyo
Koyo menganduk capsaisin yang berfungsi menurunkan substansi p di terminal syaraf.substansi p sendiri bertanggung jawab terhadap transmisi nayeri.sehingga efek dari koyo tersebut menurunkan nyeri.Selain itu koyo mengandung metil salisilat yang bertanggung jawab terhadap anti radang
3. Sakit Gigi dan Gigi Ganggren
Kejadian sinusitis maksila akibat infeksi gigi rahang atas terjadi karena infeksi bakteri (anaerob) menyebabkan terjadinya karies profunda sehingga jaringan lunak gigi dan sekitarnya rusak. Pada pulpa yang terbuka, kuman akan masuk dan mengadakan pembusukan pada pulpa sehingga membentuk gangren pulpa. Infeksi ini meluas dan mengenai selaput periodontium menyebabkan periodontitis dan iritasi akan berlangsung lama sehingga terbentuk pus. Abses periodontal ini kemudian dapat meluas dan mencapai tulang alveolar menyebabkan abses alveolar. Tulang alveolar membentuk dasar sinus maksila sehingga memicu inflamasi mukosa sinus. Disfungsi silia, obstruksi ostium sinus serta abnormalitas sekresi mukus menyebabkan akumulasi cairan dalam sinus sehingga terjadinya sinusitis maksila.
Karies gigi adalah kerusakan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh asam yang ada dalam karbohidrat melalui perantara mikroorganisme yang ada dalam saliva. Karies merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi yaitu email, dentin dan sementum yang disebabkan oleh aktivitas jasad renik dalam suatu karbohidrat yang dapat diragikan.
Hubungan karies gigi dengan terjadinya sinusitis maksilaris odontogen Penyebab sinusitis maksilaris akut ialah rhinitis akut, infeksi faring seperti faringitis, adenoiditis, tonsillitis akut, infeksi gigi rahang atas P1, P2, serta Ml, M2, M3 (dentogen), berenang dan menyelam, trauma dapat menyebabkan pendarahan mukosa sinus paranasal, barotrauma dapat menyebabkan nekrosis mukosa. Antrum maksila mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan akar gigi premolar, molar atas dan sering terlihat pada pemeriksaan radiologi oral dan fasial. Hubungan ini dapat menimbulkan masalah klinis, seperti infeksi yang berasal dari gigi dan fistula oroantral dapat naik ke atas dan menimbulkan infeksi sinus. Sinusitis maksilaris diawali dengan kuman pada karies masuk ke sinus. Proses inflamasi ini akan menyebabkan gangguan drainase sinus.
Infeksi odontogenik dapat berasalInfeksi odontogenik dapat berasal dari tiga jalur, yaitu (1) jalur periapikal, sebagai hasil dari nekrosis pulpa dan invasi bakteri ke jaringan periapikal; (2) jalur periodontal, sebagai hasil dari inokulasi bakteri pada periodontal poket dan (3) jalur perikoronal, yang terjadi akibat terperangkapnya makanan di bawah operkulum tetapi hal ini terjadi hanya pada gigi yang tidak atau belum dapat tumbuh sempuna. Sering terjadi melalui jalur periapikal. Infeksi odontogen biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi odontogen dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Foramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut.Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuatum, hematogen dan limfogen, yang disebabkan antara lain oleh periodontitis apikalis yang berasal dari gigi nekrosis, dan periodontitis marginalis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan: (1) lewat penghantaran yang patogen yang berasal dari luar mulut; (2) melalui suatu keseimbangan flora yang endogenus; (3) melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril secara normal. Infeksi odontogen menyebar ke jaringan-jaringan lain mengikuti pola patofisiologi yang beragam dan dipengaruhi oleh jumlah dan virulensi mikroorganisme, resistensi dari host dan struktur anatomi dari daerah yang terlibat. Rute yang paling umum penyebaran peradangan adalah melalui kontinuitas.
4. Interpretasi Pemeriksaan
Menggunakan spekulum hidung normal warna pink,kalau ada cairan kental biasana dari sinus maxillris.Posterior memakai spatula lidah Rhinoskopi Anterior
a) Pasien duduk menghadap pemeriksa
b) Speculum hidung dipegang dengan tangan kiri, horizontal, jari telunjuk ditempelkan pada dorsum nasi
c) Tangan kanan mengatur posisi kepala
d) Speculum dimasukkan ke dalam rongga hidung dalam posisi tertutup, dan dikeluarkan dalam posisi terbuka
e) Perhatikan,
a. Rongga hidung:
i. Luas (lapang bila pergerakan pallatum molle dapat terlihat ketika pasien menelan)
ii. Secret (lokasi serta asal)
b. Concha (inferior, media, superior)
i. Warna (normalnya merah muda, pucat, hiperemis) ii. Besar (eutrofi, atrofi, edem, hipertrofi)
c. Septum nasi
i. Lurus, deviasi, kista, spina d. Sekret
i. Secret kental daerah antara konka media dan inferior : kemungkinan sinusitis maksila, sinusitis frontal, sinusitis etmoid anterior
ii. Secret di meatus superior : secret dari sinus etmoid posterior atau sinus sphenoid
ii. Tumor
f. Asal perdarahan i. Rongga hidung ii. Krusta yang bau
2) Pemeriksaaan Penunjang
a. Transiluminasi, merupakan pemeriksaan sederhana terutama untuk menilai kondisi sinus maksila. Pemeriksaan dianggap bermakna bila terdapat perbedaan transiluminasi antara sinus kanan dan kiri.
b. Endoskopi nasal, dapat menilai kondisi rongga hidung, adanya sekret, patensi kompleks ostiomeatal, ukuran konka nasi, udem disekitar orifisium tuba, hipertrofi adenoid dan penampakan mukosa sinus. Indikasi endoskopi nasal yaitu evaluasi bila pengobatan konservatif mengalami kegagalan. Untuk rinosinusitis kronik, endoskopi nasal mempunyai tingkat sensitivitas sebesar 46 % dan spesifisitas 86 %. c. Radiologi, merupakan pemeriksaan tambahan yang umum dilakukan,
meliputi X-foto posisi Water, CT-scan, MRI dan USG. CT-scan merupakan modalitas pilihan dalam menilai proses patologi dan anatomi sinus, serta untuk evaluasi rinosinusitis lanjut bila pengobatan medikamentosa tidak memberikan respon. Ini mutlak diperlukan pada rinosinusitis kronik yang akan dilakukan pembedahan. Contoh gambaran CT-scan rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pada orang dewasa dapat dilihat pada gambar 4.
d. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: 1. Sitologi nasal, biopsi, pungsi aspirasi dan bakteriologi 2. Tes alergi
3. Tes fungsi mukosiliar : kliren mukosiliar, frekuensi getar siliar, mikroskop elektron dan nitrit oksida
4. Penilaian aliran udara nasal (nasal airflow): nasal inspiratory peakflow, rinomanometri, rinometri akustik dan rinostereometri 5. Tes fungsi olfaktori: threshold testing
3) Diagnosis Banding 1) Rinosinusitis
a) Patofisiologi
Biasanya didahului dari infeksi saluran nafas atas akut yang disebabkan virus, biasanya infeksi bakteri merupakan lanjutan infeksi virus. Infeksi virus tidak menunjukkan gejala sinusitis, tetapi menyebabkan inflamasi pada mukosa sinus, dan akan membaik tanpa terapi setelah 2 minggu.
Infeksi tersebut menyebabkan inflamasi mukosa termasuk mukosa komplek osteo-meatal sehingga terjadi obstruksi ostium sinus yang menyebabkan gangguan aerasi dan drainase sinus. Keadaan ini menyebabkan perubahan tekanan O2 didalamnya, terjadi tekanan negatif, permeabilitas kapiler meningkat, sekresi kelenjar meningkat dan terjadi transudasi yang menyebabkan fungsi silia terganggu, retensi sekret yang terjadi merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.
Virus yang sering menjadi penyebabnya adalah virus influenza, corona virus dan rinovirus. Seringkali infeksi virus ini diikuti infeksi kuman terutama kuman terutama kuman kokus (streptokokus pneumonia, stapilokokus aureus) dan Haemophilus Influenza.
Kadang infeksi jamur dapat menyebabkan rinosinusitis terutama pada orang-orang dengan imudefiensi. Faktor predisposisi lokal yang harus dicermati adalah :
(1) Adanya septum deviasi (sekat hiduung yang bengkok) (2) Konka bulosa
(3) Massa (tumor)
Patogenesis
Terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan/aliran udara yang berturbulensi (terutama di kompleks osteomeatal) prolaps submukosa reepitelisasi dan pembentukan kel baru meningkatnya penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel -> terjadi retensi air polip
Ketidakseimbangan saraf vasomotor meningkatnya permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vascular pelepasan sitokin dan sel mast edema polip
Gejala Primer :
Hidung tersumbat Rinore
Hiposmia/anosmia Nyeri daerah frontal
Sekunder Sengu Halitosis Gangguan tidur
Stadium
1. Polip di meatus medius
2. Keluar meatus medius ke rongga hidung 3. Massif
Pemeriksaan : fotopolos, tomografi computer
3) Rinistis alergi
Patofisiologi rhinitis alergi: merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan tahap provokasi. Pada kontak pertama makrofag atau monosit berperan sebagai sel penyaji (APC) allergen yang menempel di permukaan mukosa. Setelah itu terbentuk fragmen pendek dan bergabung dengan molekul HLA kelas II membentuk MHC kelas II yang kemudai akan dipresentasikan ke sel TH0. Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti IL 1 yang akan mengaktfikan TH0 menjadi TH 1 dan TH 2.
TH2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL 3, IL 4, IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13 dapat diikat oleh reseptor di permukaan sel limfosit B. sehingga sel limfosit B akan menjadi aktif dan menghasilkan IgE. IgE akan masuk sirkulasi darah dan diikat oleh reseptor di mastosit atau basofil. Bila mukosa yang sudah tersensitasi terpapat allergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat allergen spesifik dan terjadi degranulasi mastosit dan terlepasnya mediator kimia terutama histamine. Histamine akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamine juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler mingingkat sehingga terjadi rinorea( Irawati Nina, 2007)
4) Komplikasi
Faktor penyebab terjadinya komplikasi, antara lain karena : (1) Terapi yang tidak adekuat
(2) Daya tahan tubuh yang rendah
(3) Virulensi kuman dan penanganan tindakan operatif (yang seharusnya) terlambat dilakukan.
1. Komplikasi ke mata
Melalui dua jalur :
(a) Direk/langsung : melalui dehisensi kongenital ataupun adanya erosi pada tulang barier terutama lamina paparisea
(b) Retrograde Tromboplebitis : melalui anyaman pembuluh darah yang berhubungan langsung antara wajah, rongga hidung, sinus dan orbita.
2. Komplikasi intrakranial
Penyebab tersering adalah sinusitis frontal, diikuti sinusitis ethmoid, sfenoid dan maksila. Kompilkasi intrakranial dapat terjadi pada infeksi sinus yang akut, eksaserbasi akut ataupun kronik. Komplikasi ini lebih sering pada laki-laki dewasa diduga ada faktor predileksi yang berhubungan dengan pertumbuhan tulang frontal dan meluasnya sistem anyaman pembuluh darah yang terbentuk.
Tahap komplikasi intrakranial yang dikenal : (a) Osteomielitis
Penyebaran infeksi melalui anyaman pembuluh darah ke tulang kranium menyebabkan osteitis yang akan mengakibatkan erosi pada bagian anterior tulang frontal.
Gejala : tampak oedem yang terbatas pada dahi di bawah kulit dan penimbunan pus di superiosteum.
(b) Epidural abses
Terdapat timbunan pus diantara duramater dan ruang kranium yang sering tampak pada tulang frontal dimana duramater melekat longgar pada tulang dahi.
Gejala : sangat ringan, tanpa ada gangguan neurologi, ada nyeri kepala yang makin lama dirasakan makin berat dan sedikit demam. (c) Subdural empiema
Terjadi karena retrograde tromboplebitis ataupun penyebaran langsung dari abses epidural.
peningkatan tekanan intrakranial, demam tinggi, lekositosis dan akhirnya kesadaran menurun.
(d) Abses otak
Lokasi di daerah frontal paling sering disebabkan sinusitis frontal dengan penyebaran retrograde, septik emboli dari anyaman pembuluh darah. Bila abses timbul perlahan.
Gejala : neurologi tak jelas tampak, bila oedem terjadi di sekitar otak, tekanan intrakranial akan meningkat, gejala-gejala neurologi jelas tampak, ancaman kematian segera terjadi bila abses ruptur. (e) Meningitis
Sinusitis frontal jarang menyebabkan meningitis tetapi seringkali karena infeksi sekunder dari sinus ethmoid dan sfenoid.
Gejala : adanya demam, sakit kepala, kejang, diikuti kesadaran menurun sampai koma.
5) Tata Laksana
1. Penatalaksanaan Medis / terapi
Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka ostium sinus.
Antibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin. Jika diperkirakan kuman telah resisten atau memproduksi beta-laktamase, maka dapat diberikan amoksisilin-klavulanat atau jenis sefalosporin generasi ke-2. Pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang.
Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman negatif gram dan anaerob. Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika diperlukan, seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl atau pemanasan (diatermi).
atau Proetz displacement theraphy juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat. Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat.
Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi.
Indikasi : sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat; sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel; polip ekstensif, adanya komplikasi sinusistis serta sinusitis jamur.
2. Pencegahan
a. Hindari allergen yang menderita alergi
b. Pertahankan kesehatan umum sehingga daya tahan tubuh alamiah tidak menurun
c. Makan diet yang tepat d. Olahraga
e. Istirahat yang cukup
f. Hindari orang yang menderita infeksi saluran nafas atas
g. Cari pertolongan medis jika gejala pernafasan atas menetap lebih dari 7-10 hari
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisis kelompok kami, pasien pada skenario menderita rhinosinusitis dentogen. Untuk mencegah kondisi yang lebih parah, sebaiknya pasien menjaga kebersihan dan kesehatan gigi, karena sakit gigi tersebut merupakan penyebab rhinosinusitis pada pasien. Terapi yang terpenting di sini adalah terapi pada gigi penyebab rhinosinusitis dan terapi rhinosinusitis itu sendiri
1. Pasien sebaiknya menjaga kebersihan dan kesehatan gigi karena infeksi pada gigi merupakan faktor predisposisi terjadinya rhinosinusitis pada pasien.
2. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap untuk mengetahui sejauh mana komplikasi dari sakit gigi dan rhinosinusitis yang diderita pasien.
3. Pasien sebaiknya menjaga kondisi tubuh dan rutin kontrol ke dokter walaupun gajala sudah membaik supaya tidak menimbulkan komplikasi di kemudian hari.
Tutorial
1. Semua anggota kelompok diharapkan lebih berpartisipasi aktif dalam diskusi.
2. Moderator lebih dapat memancing anggota kelompok yang kurang aktif agar diskusi lebih hidup.
3. Lebih menghargai pendapat setiap anggota kelompok.
4. Jangan terpaku pada satu permasalahan saja.
DAFTAR PUSTAKA
Adams, George L; Boies, R. Lawrence; Higler, H. Pieter.1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta : EGC
Brooks, Geo F.; Butel, Janet S.; Morse, Stephen A. 2008. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
Busquets et al, 2006. Non Polypoid Rhinosinusitis : Classification, Diagnosis and Treatment. In : Bailey BJ, Johnson JT, Kohut RI, Pillsbury HC, Tardy ME. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 4th
Fokkens W et al, 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology 2012; suppl 23:1-298
http://emedicine.medscape.com/article/232670-overview#a0104. Diakses pada : September 2014
Hwang PH, Abdalkhani A, 2009. Embriology, Anatomy, and Phisiology of The Nose and Paranasal Sinuses. In :Ballenger’s Otorhiolaryngology Head And Neck Surgery. Centennial Edition. BC Becker Inc. USA. p: 456-63.
Kamel R, 2002. Endoscopic anatomy of the lateral nasal wall, ostiomeatal complex and anterior skull base. Struck Druck GmBH, Germany. p : 7-32 Kennedy DW, Bolger WE, 2003, The Paranasal Sinuses : Embriology, Anatomy,
Endoscopic Diagnosis, and Treatment. In: Essential Otolaryngology. Eight Edition. Head and Neck Surgery, McGraw Hill Companies. USA. p: 388-409
Kennedy, et al, 1995. Medical management of sinusitis : educational goals and management guideline. Ann Otol Rhinol Laryngol Supll. 167:22-30 Mangunkusumo E, 2000. Persiapan Operasi BSEF: Nasoendoskopi dan
Pemeriksaan Tomografi Komputer dalam Kursus Bedah Sinus Endoskopi Fungsional. Makasar. hal: 13-25.
Mescher, L. Anthony. 2011. Histologi Dasar Junqueira. Jakarta : EGC Nizar, 2000, Anatomi Endoskopik Hidung Sinus Paranasal dan Patofisiologi
Sinusitis dalam Kursus Bedah Sinus Endoskopi Fungsional. Makasar. hal: 1-12.
Pinheiro et al, 2001. Rhinosinusitis : Current concept management. In : Bailey BJ, Johnson JT, Kohut RI, Pillsbury HC, Tardy ME. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Vol 2. Third Edition. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins. pp: 345-57
Septianto, Teddy (ed) (2010). Buku Panduan Praktikum Anatomi. Surakarta: Laboratorium Anatomi dan Embriologi Fakultas Kedokteran UNS.
Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia Edisi 2. Jakarta: EGC
Soepardi EA, Iskandar N, Bashruddin J, Restuti RD (eds) (2012). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran UI.
Stammberger et al, 1993. Endoscopic Anatomy of Lateral Nasal Wall and
