Paket Verifikasi Rencana Jalur 3

(1)

Paket Verifikasi Rencana Jalur 3

Pathway 3 Plan Verification Packet

Sebagai sebuah Organisasi Internasional, IBLCE menggunakan Bahasa Inggris British dalam Publikasinya.

(2)

Pathway 3 Plan Verification Packet Indonesia www.iblce.org Last Updated October 2014

Page 2 of 12 Table of Contents

Daftar Isi

Apa itu IBLCE®? 3

What is IBLCE®?

Kontak Informasi 3

Contact Information

Penyerahan Rencana Jalur 3 Anda 3

Submitting Your Pathway 3 Plan

Notifikasi Penolakan atau Verifikasi Rencana 4

Notification of Plan Verification or Denial

Pendaftaran Ujian IBLCE 4

Applying for the IBLCE Exam

Formulir Aplikasi Verifikasi Rencana Jalur 3 5

Pathway 3 Plan Verification Application Form

Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 8

Pathway 3 Mentor Agreement Form

Laporan Jam Praktek Klinis Jalur 3 9

Report of Pathway 3 Clinical Practice Hours

Lembar Pencatatan Waktu Jalur 3 10

Pathway 3 Time Sheet

Aplikasi untuk Pemberian CERP bagi Mentor Jalur 3 11

Application for CERPs Award to Pathway 3 Mentors

Formulir Pembayaran Verifikasi Rencana Jalur 3 12

(3)

Page 3 of 12

What is IBLCE

®

?

What is IBLCE®?

IBLCE® atau International Board of Lactation Consultant Examiners® adalah badan sertifikasi internasional mandiri yang memberikan kredensial International Board Certified Lactation Consultant® (IBCLC®).

Informasi Kontak

Contact Information

International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE) 10301 Democracy Lane, Suite 400

Fairfax, Virginia 22030 USA

www.iblce.org

IBLCE mempunyai kantor di Austria, Australia dan Amerika Serikat. Anda dapat menghubungi kantor yang melayani di negara tempat tinggal anda dengan menggunakan formulir pada halaman “Kontak IBLCE” pada situs IBLCE.

Untuk tujuan pengiriman aplikasi dan pembayaran Verfikasi Rencana Jalur 3 Anda, silahkan menggunakan alamat kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda.

Apabila ada tinggal di Amerika Utara, Amerika Selatan atau Israel, silahkan kirim ke: IBLCE in the Americas

10301 Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, Virginia 22030

USA

Apabila anda tinggal di Eropa, Timur Tengah (Kecuali Israel) atau Negara Afrika Utara, silahkan kirim ke:

IBLCE in Europe and the Middle East Theresiengasse 5/1/30

2500 Baden Austria

Apabila anda tinggal di Asia, Australia atau Negara Afrika yang tidak dilayani oleh kantor Eropa, silahkan kirim ke:

IBLCE in Asia Pacific and Africa PO Box 1533

Oxenford, Queensland 4210 Australia

(4)

Page 4 of 12

Penyerahan Rencana Jalur 3 Anda

Submitting Your Pathway 3 Plan

Apabila anda berencana untuk memenuhi syarat ujian IBLCE melalui Jalur 3, anda harus menyerahkan Aplikasi untuk Verifikasi Rencana Jalur 3 kepada IBLCE.

Perencanaan Jalur 3 harus menunjukkan bahwa pengalaman klinis aplikan akan diperoleh dibawah pengawasan langsung seseorang yang bersertifikat IBCLC dan tempat klinis yang memadai

disediakan bagi aplikan untuk mempraktekkan semua tugas khusus pada Clinical Competencies for the Practice of IBCLCs (Kompetensi Klinis untuk Praktek IBCLC) dan dalam situasi klinis yang

mencakup jangkauan luas mengenai pengalaman dalam hal kedisiplinan dan periode kronologis yang terdapat dalam Detailed Content Outline (Garis Besar Isi Terperinci) IBLCE.

Silahkan kirimkan formulir Aplikasi Verifikasi Rencana Jalur 3 Anda, disertakan dengan pembayaran, ke kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda sesuai yang ditentukan pada bagian Informasi Kontak dalam pedoman ini.

Notifikasi Penolakan atau Verifikasi Rencana

Notification of Plan Verification or Denial

Anda dan Ketua Mentor Anda akan menerima notifikasi penolakan atau verisikasi Rencana Jalur 3 melalui email. Email notifikasi ini akan memuat Nomor Verifikasi Rencana Jalur 3 Anda yang akan Anda perlukan ketika Anda daftar untuk ujian IBLCE.

Pendaftaran Ujian IBLCE

Applying for the IBLCE Exam

Seseorang dengan Perencanaan Jalur 3 yang diverifikasi harus memenuhi semua persyaratan kelayakan ujian IBLCE pada saat mendaftar ujian.

Sebagai tambahan untuk minimum 500 jam praktek klinis yang diawasi langsung dalam perawatan laktasi, aplikan Jalur 3 juga harus menyelesaikan pendidikan dalam pendidikan dan ilmu kesehatan yang secara khusus mengenai laktasi manusia dan menyusui. Untuk informasi lebih lanjut mengenai Pendidikan Ilmu Kesehatan dan persyaratan Pendidikan Khusus Laktasi, silahkan lihat Candidate Information Guide (Pedoman Informasi Kandidat)

(5)

Page 5 of 12

Formulir Aplikasi Verifikasi Rencana Jalur 3

Mohon cetak rapi.

Pathway 3 Plan Verification Application Form

Nama Belakang___________________________Nama Depan________________________ Alamat Jalan_____________________________________________________________

Kota____________________________________Negara Bagian/Provinsi______________________ Kode Pos_______________________________Negara___________________________________ Telepon Kantor__________________________ Telepon Rumah_____________________________ No. Hp.____________________________Fax________________________________________ Email_____________________________________________________________________________

Tahun Ujian Exam Year

Menerangkan tahun yang anda kehendaki untuk mengikuti ujian: __________ (Rencana Jalur 3 berlaku selama 5 tahun dari tanggal verifikasi. Oleh karena itu, anda boleh merubah tanggal ujian yang dikehendaki pada tahun dalam 5 tahun periode verifikasi)

Profession Profession

Apakah profesi anda termasuk dalam daftar dibawah ini? (lingkari salah satu.) Ya Tidak

Informasi Ketua Mentor Chief Mentor Information

Nama Ketua Mentor ________________________________________________________________ Alamat Email Ketua Mentor __________________________________________________________ Nomor Telepon Ketua Mentor yang bisa dihubungi Siang Hari ______________________________ Nomor Identifikasi IBLCE Ketua Mentor______________________________________________

Pernyataan yang ditanda tangani Signed Statement

Kami dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki perjanjian bisnis tentang bimbingan rencana Jalur 3 ini dan bahwa perjanjian bisnis ini membebaskan IBLCE dari tanggung jawab atas biaya, rincian dan hasil dari rencana.

Nama Cetak Aplikan_____________________________________________________________ Tanda tangan Aplikan________________________________________Tanggal_________________ Nama Cetak Ketua Mentor__________________________________________________________ Tanda tangan Ketua Mentor__________________________________Tanggal_________________ Dokter gigi Ahli Diet Bidan Perawat Terapis Okupasi Apoteker Terapi Fisik/Fisioterapi

Dokter/Dokter Medis spesialis Bicara Ahli Patologi/Terapis

Hanya Digunakan untuk Kantor Tanggal Verifikasi

(6)

Page 6 of 12

Aplikan Verifikasi Rencana Jalur 3 (sambungan) Nama Aplikan____________________________

Pathway 3 Plan Verification Application (continued)

Mohon cantumkan semua IBCLC tambahan yang menjadi mentor untuk Rencana Jalur 3 Anda.

(Harap cetak jelas)

Asisten Mentor #1

Nama __________________________________ Alamat Email____________________________ Nomor Identifikasi IBLCE___________________

Harap catat: Aplikan Jalur 3 wajib memperoleh Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 yang sudah selesai dari semua mentor mereka, termasuk Ketua Mentor. Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 ini harus disimpan oleh aplikan. Ketika aplikan daftar untuk ujian IBLCE, jika aplikasi mereka dipilih untuk audit, mereka akan diminta untuk memberikan formulir perjanjian mentor yang sudah selesai.

3 pertanyaan berikutnya harus dijawab oleh Ketua Mentor Anda

1. Di mana dari tempat berikut praktek klinis yang diawasi langsung akan terjadi? Rumah Sakit, rawat inap

Rumah Sakit, rawat jalan Klinik Bersalin

Klinikk Komunitas Praktek Pribadi IBCLC Kantor Dokter Kantor Bidan

Departemen Kesehatan Masyarakat Layanan Kesehatan Ibu dan Anak

Layanan Perawatan Komunitas atau Kesehatan Keluarga

Kelas Menyusui Postpartum dan prenatal Kelompok Dukungan dari Ibu untuk Ibu Lainnya _________________

2. Sebutkan nama-nama tempat praktek klinis di mana praktek klinis secara langsung diawasi akan terjadi.

Lokasi 1 ________________________________________________________________ Lokasi 2________________________________________________________________ Lokasi 3________________________________________________________________ Lokasi 4________________________________________________________________

(7)

Page 7 of 12

3. Beberapa tugas yang tercantum dalam Kompetensi Klinis untuk Praktek International Board Certified Lactation Consultants melibatkan keterampilan yang tidak memerlukan praktek klinis yang sebenarnya. Jelaskan bagaimana Anda berencana untuk mengajar kompetensi tersebut yang tidak melibatkan praktek klinis yang sebenarnya.

Catatan untuk Ketua Mentor: Mentor layak untuk CERPs segera setelah jalur 3 rencana selesai. Ketua Mentor bertanggung jawab untuk mengirimkan Aplikasi untuk Pemberian CERPs kepada Mentor Jalur 3 kepada IBLCE serta mendistribusikan notifikasi CERP kepada para mentor.

Perhatian! Mohon kirim Formulir Aplikasi Verifikasi Jalur 3 anda bersama dengan formulir Pembayaran Rencana Jalur 3 yang sudah selesai dan dan pembayaran ke alamat kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda. Untuk menemukan alamat kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda, silakan lihat bagian Kontak Informasi Pedoman Verifikasi Rencana Jalur 3 ini.

(8)

Page 8 of 12 Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3

Mohon cetak rapi

Pathway 3 Mentor Agreement Form

Nama Belakang Aplikan Jalur 3_____________________________________________________

Nama Depan Aplikan Jalur 3_____________________________________________________

Informasi Mentor

Nama Belakang____________________Nama Depan___________________________

Alamat Jalan______________________________________________________________________ Kota______________________________Negara Bagian/Provinsi_____________________________ Kose Pos________________________________Negara__________________________________ Telp. Kantor_______________________________ Telp. Rumah_____________________________ Email___________________________________________________________________________ No. Identitas IBLCE_________________________________________

Tempat Saat ini Bekerja:________________________________________________________

Apakah Anda akan bersedia menjabat sebagai Ketua Mentor? (Lingkari salah satu.) Ya Tidak

Pernyataan yang Ditanda tangani

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah seorang International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) dalam performa yang baik dan saya menerima tanggung jawab untuk

memberikan pengawasan langsung dan instruksi klinis kepada aplikan Rencana Jalur 3 yang bernama diatas.

Nama Cetak Mentor______________________________________________________________ Tanda tangan Mentor_____________________________________Date_____________________

Silakan kembalikan formulir yang telah lengkap ini ke Aplikan Rencana Jalur 3.

Untuk aplikan, mohon simpan formulir yang sudah lengkap untuk arsip Anda dan untuk memenuhi persyaratan audit.

(9)

Page 9 of 12

Laporan Jam Praktek Klinis Jalur 3

Mohon simpan untuk arsip Anda dan untuk memenuhi persyaratan audit

Report of Pathway 3 Clinical Practice Hours

Harap menyimpan semua arsip dengan hati-hati. Ketika mendaftar untuk ujian IBLCE, aplikasi Anda dapat secara acak dipilih untuk audit. Jika aplikasi ujian diaudit, Anda akan diminta untuk

menyerahkan dokumen ini, bersama dengan catatan lainnya. Aplikan yang gagal untuk memenuhi persyaratan audit tidak akan diizinkan untuk mengambil ujian dan akan kehilangan sebagian tidak dikembalikannya biaya ujian.

Nama Aplikan Rencana Jalur 3______________________________________________________ Nama Ketua Mentor________________________________________________________________

Minimal 500 jam praktek klinis yang diawasi langsung harus didokumentasikan pada laporan ini. Mentor Anda harus memverifikasi penyelesaian jam praktek klinis yang mereka langsung awasi. Lengkapi tabel di bawah ini dan kemudian dapatkan tanda tangan mentor Anda dan tanggal dalam kotak yang sesuai.

Nama Mentor Jumlah Jam Praktek

Klinis yang diawasi langsung

Tanda tangan Mentor & Tanggal

Jumlah Total Jumlah Praktek yang Diawasi Langsung

(10)

Page 10 of 12

Lembar Pencatatan Waktu Jalur 3

Pathway 3 Time Sheet

Buat rangkap salinan lembar ini sebanyak yang Anda perlukan. Gunakan lembar tersebut untuk mencatat jam praktek klinis khusus laktasi yang diawasi langsung. Catatan ini akan digunakan untuk melengkapi Laporan Jam Praktek Klinis Jalur 3. Simpan lembar pencatatan waktu tersebut untuk arsip Anda; IBLCE mungkin akan meminta Anda untuk menyerahkan lembar tersebut ketika verifikasi jam yang Anda laporkan.

Nama Anda________________________________ Nama Ketua Mentor ______________________

Tanggal Penjelasan Singkat mengenai Praktk Klinis Setiap Hari Waktu Mulai

Waktu Selesai

(11)

Page 11 of 12

BAGIAN 1: KETUA MENTOR

RINCIAN IDENTIFIKASI: Identitas IBCLC:

Nama Belakang Ketua Mentor: __________________Nama Depan Ketua Mentor: __________________ Nomor Telepon: ______________________________________

Alamat Email (wajib): _______________________________________________________________ ___________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________ ________________________________________ Nama Depan dan Belakang yang dibimbing pada Jalur 3: No. Identitas IBLCE:

___________________________________________ ________________________________________

BAGIAN 2: CATATAN MENTOR: Mohon memberikan informasi yang diminta untuk setiap mentor.

Nama Mentor Nomor Identitas IBLCE % waktu yang

digunakan untuk membimbing

L-CERP yang Diberikan

Hanya digunakan untuk kantor

IBLCE akan meninjau dan memberikan CERP berdasarkan informasi yang diberikan. Jumlah CERP yang diberikan akan dicantumkan dan salinan formulir yang sudah lengkap akan dikirim melalui email ke Ketua Mentor. Ini adalah tanggung jawab Ketua Mentor untuk mendistribusikan salinan notifikasi CERP yang diberikan kepada semua mentor lainnya yang tercantum dalam formulir. Salinan formulir dengan jumlah CERP yang diberikan ini akan digunakan sebagai sertifikat penyelesaian dan dapat digunakan untuk mendokumentasikan CERP yang dilaporkan untuk tujuan sertifikasi.

BAGIAN 4: SYARAT & KETENTUAN:

Silahkan baca pernyataan berikut kemudian cantumkan tanda tangan dan tanggal formulir aplikasi. Kekurangan tanda tangan dan tanggal formulir akan menunda peninjauan.

Saya memahami bahwa sebagai Ketua Mentor, saya bertanggung jawab untuk memberitahukan semua mentor mengenai CERP yang diberikan; selanjutnya saya setuju bahwa CERP hanya akan diberikan kepada mentor dari aplikan atau mentor jalur 3 yang telah diverifikasi. Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan dapat dibuktikan melalui catatan waku kegiatan mentor.

Tanda tangan: ______________________________________________________________________ Tanggal:__________________________________________

Nama Cetak______________________________________________________________________ Aplikasi untuk Pemberian CERP bagi Mentor Jalur 3

Application for CERPs Award to Pathway 3 Mentors

Digunakan hanya untuk dikantor No. Persetujuan:

Di setujui oleh: Tanggal Persetujuan:

(12)

Page 12 of 12

FORMULIR PEMBAYARAN VERIFIKASI RENCANA JALUR 3

PATHWAY 3 PLAN VERIFICATION PAYMENT FORM

Pembayaran harus dibayarkan kepada IBCLC dalam dolar AS. Pembayaran tidak dapat dikembalikan dan tidak dapat dialihkan atau ditukar kepada aplikan lain.

Nama Anda______________________________________________________ Nama Belakang Nama Depan & Tengah

Harap menunjukkan metode pembayaran dengan menandai satu (1) opsi pilihan Anda dan menyediakan semua informasi yang diminta.

1. Cek atau wesel saya terlampir (silahkan membayar tagihan ke IBLCE dalam dolar AS.) No. Cek atau Wesel ________________ Jumlah Cek atau Wesel $USD ________________

(N.B. Cek atau wesel hanya diterima oleh kantor Amerika)

Orang/organisasi yang Mengeluarkan/membuat Cek_________________________________________

(N.B. Cek atau wesel hanya diterima oleh kantor Amerika)

2. Silahkan bebankan $USD ____________ pada kartu kredit berikut:

VISA MasterCard Discover American Express

Kode Verifikasi No. Kartu: __________ Tanggal batas waktu berlaku Kartu ____ / ____

Mohon dicatat: Kartu Kredit akan dikenakan dalam dollar AS berdasarkan nilai tukar mata uang tanggal transaksi.

Tanda tangan Pemegang Kartu _________________________________________________________ Nama Pemegang Kartu (Hurup Cetak)_____________________________________________________ Alamat Pemegang Kartu_________________________________________________________________ No. Telp. Pemegang Kartu ______________________________________________________________

Biaya Verifikasi Rencana Jalur 3

$

KIRIMKAN FORMULIR PEMBAYARAN YANG SUDAH LENGKAP INI DENGAN APLIKASI VERIFIKASI RENCANA JALUR 3, BESERTA DENGAN PEMBAYARAN, KE KANTOR IBLCE YANG MELAYANI DI NEGARA TEMPAT TINGGAL ANDA.