BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

Jabatan/Pekerjaan : Hi/PELTU/AURI Bangsa : Indonesia Nama & Alamat Keluarga : Kp. Seneng - CIMAHI

Dikirim oleh : Dokter UGD Tgl. Dirawat : 13-12-2002

Tgl. Diperiksa (Co. ass) : 14-12-2002

Diagnosa/diagnosa kerja :

Dokter : Efusi pleura dextra Co. ass : Efusi pleura dextrra

e.c TBC paru e.c TBC paru + anemia

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Sesak napas

KELUHAN KHUSUS :

Sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit penderita mengeluh sesak napas yang dirasakan semakin berat. Sesak napas dirasakan berkurang bila penderita tidur miring ke kanan. Keluhan tidak disertai bengkak dikelopak mata terutama pagi hari, bengkak di kaki atau di perut dan juga tidak disertai nafas berbunyi. Keluhan disertai nyeri dada kanan yang tidak menjalar terutama apabila penderita batuk. Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal. Buang air besar dan buang air kecil tak ada kelainan.

1 tahun sebelum masuk RS, penderita pernah batuk berdahak berwarna putih , kental, lebih dari 3 minggu. Berobat ke RS dan diberi 4 macam obat (penderita lupa nama obat dan dosisnya). Penderita tidak teratur makan obat tersebut dan tidak pernah control ke RS.

Sejak 2 pekan sebelum masuk RS, penderita mengeluh batuk berdahak putih, kental tanpa disertai darah dan diikuti panas badan. Penderita lalu berobat ke RS dan dianjurkan menjalani foto roentgen.

Dokter memperlihatkan foto rontgen tersebut dan mengatakan bahwa paru-paru sebelah kanannya terisi cairan sehingga dianjurkan dirawat di RS.

Adanya batuk berdarah yang terus menerus disangkal. Adanya batuk berdahak yang diikuti perasaan gelisah yang kemudian terjadi gangguan kesadaran disangkal.

Penderita bekerja dengan rekannya yang menderita batuk lama dan tidak pernah berobat dan control secara teratur .

Riwayat ada makan obat-obatan jangka panjang ada,tetapi dimakan tidak teratur.

Riwayat merokok ada, sejak 6 tahun sebelum masuk RS(1 hari=1/2 bungkus) dan berhenti pada 1 tahun sebelum masuk RS.

Riwayat sering kencing dimalam hari,cepat terasa haus,dan cepat terasa lapar disangkal.

a. Keluhan keadaaan umum

 panas badan : tidak ada

 nafsu makan : berkurang

 tidur : tidak ada

 edema : tidak ada

 ikterus : tidak ada

 haus : tidak ada

 berat badan : ada,

(menurun dari 61 mjd 41 kg)

b. Keluhan organ kepala

 Penglihatan : tidak ada

 Hidung : tidak ada

 Lidah : tidak ada

 Gangguan menelan : tidak ada

 Pendengaran : ada

 Mulut : tidak ada

 Gigi : tidak ada

 Suara : tidak ada

c. Keluhan organ dileher  Rasa sesak di leher : ada

 Pembesaran kelenjar : tidak ada

 Kuku kuduk : tidak ada

d. Keluhan organ di thorax  Sesak napas : ada

 Sakit dada : ada

 Batuk : ada

 Jantung berdebar : tidak ada

e. Keluhan organ di perut

 Nyeri local : tidak ada

 Nyeri tekan : tidak ada

 Nyeri seluruh perut: tidak ada

 Nyeri berhubungan dengan ;

- makanan : tidak ada - b.a.b : tidak ada - haid :

- Perasaan tumor perut : tidak ada

 Muntah-muntah : tidak ada

 Diare : tidak ada

 Obstipasi : ada

 Tenesmi ad anum : tidak ada

 Perub. dalam b.a.b: tidak ada

 Perub. dalam miksi : tidak ada

 Perub. dalam haid :

-f. Keluhan tangan dan kaki

 Rasa kaku : tidak ada

 Rasa lelah : tidak ada

 Mialgia/Artralgia : tidak ada

 Prestesi/Estesi : tidak ada

 Parese/paraparese : tidak ada

 Fraktur : tidak ada

 Clanudicato : tidak ada

 Luka/bekas luka : tidak ada

 Edderna : tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain

 Kulit : tidak ada

 Ketiak : tidak ada

 Keluhan kelenjar limfe : tidak ada

 Keluhan kelenjar endokrin;

- Haid :

-- D.M : tidak ada - Tiroid : tidak ada - lain-lain :

ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : kualitas : kurang kwantitas : kurang b. Penyakit menular : ada, TBC c. Penyakit turunan : tidak ada d. Ketagihan : tidak ada e. Penyakit venerik : tidak ada

B. STATUS PRAESEN

I. KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

 Kesan sakitnya : sedang

 Kesadarannya : komposmenfis

 Pergerakan : pasif

 Tinggi badan : 162 cm

 Gizi kulit : kurang

 Tidur : terlentang dengan satu bantal

 Watak : kooperatif

 Umur yang ditaksir : sesuai

 Bentuk badan : astenikus

 Berat badan : 40 kg

 Gizi otot : kurang

 Kulit : turgor kulit cukup

b. Keadaan sirkulasi

Suhu : 36,2 Sianose : - keringat

dingin :

- tekanan darah ka : 115/70 mmHg

ki : 113/70 mmHg

 nadi ka : 90 x/max, regular, equal, isi cukup

ki : 90x/max , regular, equal, isi cukup

c. Keadaan pernafasan

 Tipe : abdominothorakal

 Frekwensi : 32x/max

 Corak : cepat, dangkal

 Hawa/bau napas : tidak ada

 Bunyi napas : tidak ada

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala ;

1. tengkorak ;

- inspeksi : simetrtis

- palpasi : tidak ada kelainan

- inspeksi : simetris

- palpasi : tidak ada kelainan

3. mata

- letak : simetris

- kelopak mata: tidak ada kelainan - kornea : jernih

- pupil : bulat isokor kanan = kiri - reaksi konvergensi : +/+

- reflaks kornea : +/+ - sklera : ikterik -/-- pergerakan : kesegala arah - konjungtiva : anemis +/+ - iris : tidak ada kelainan - reaksi cahaya: +/+

- visus : tidak dilakukan pemeriksaan - funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan 4. Telinga

- Inspeksi : tidak ada kelainan - palpasi : tidak ada kelainan - pendengaran : ada, ,menjadi berkurang 5. Hidung

- inspeksi : tidak ada kelainan - sumbatan : tidak ada

- ingus : tidak ada - bentuk : simetris 6. Bibir

- sianosis : tidak ada - kheilitis : tidak ada

- stomatitis angularis : tidak ada - rhagaden : tidak ada

7. Gigi dan gusi :

8 6 4 3 2 1 1 2 4 5 7 8 8 7 5 4 3 2 1 1 2 3 5 7 8

Ket : - : Tanggal

- Gusi : tidak ada kelainan 8. Lidah

- sianosis : tidak ada - besar : normal

- pergerakan : tidak ada kelainan - bentuk : simetris

- permukaan : basah, bersih 9. Rongga mulut

- selaput lender : tidak ada kelainan - dinding belakang pharynx : tidak hiperemis - tonsil : T1 – T1 terang

b. Leher

 Inspeksi ;

- gld. Tiroid : tidak membesar - pembesaran vena : ada - pulsasi vena leher : ada

- tekanan vena jugular : normal(5 + 2 cm H2O)

 Palpasi ;

- trachea : deviasi ke kiri

- otot leher : tidak ada kelainan - kel. Getah bening : tidak membesar - tumor : tidak ada

- kaku kuduk : tidak ada

c. Ketiak

 Inspeksi ;

- rambut ketiak : tidak ada kelainan

- tumor : tidak ada

 Palpasi ;

- kel. Getah bening : tidak ada pembesaran

- tumor : tidak ada

d. Pemeriksaan thorax

 Thorax depan ;

- inspeksi

· bentuk umum : asimetris. Kanan > cembung · sela iga : hemitorak. Kanan melebar

· sudut epigastrium : <90

· diameter frontal & sagital : dmtr frontal < dmtr sagital

· pergerakan: hemithorak kanan tertinggal · muskulatur : tidak ada kelainan

· kulit : tidak ada kelainan

· tumor : tidak ada

· jctus cordis : terlihat di ICS V. mid clavicular kiri

· pulsasi lain : ada

· pelebaran vena : tidak ada

- palpasi

· maskulatur: tidak ada kelainan

· mammae : tidak ada kelainan

· sela iga : kanan melebur. Kiri · vocal fremitus :

menurun normal

· iktus cordis ;

- lokalisasi : ICS V. mid clavicular kiri - intensitas : kuat angkat

- pelebaran : ada

- thriil : ada

- perkusi

· paru-paru

batas paru hepar : sulit dinilai peranjakan : sulit dinilai

suara perkusi : - paru kanan : redup - paru kiri : sonor

· jantung

batas atas : ICS III, linea para steral sinistra batas kanan : sulit dinilai

batas kiri : ICS VI linea mid clavicular sinistra auskulturasi :

· paru-paru

kanan kiri suara pernafasan pokok : menurun

suara tambahan : ronkri (-)wheezing (-) ronkri (+)w(-)

vocal resonansi menurun redup

· jantung

Bunyi jantung tambahan : tidak ada Bising jantung :

Bising gesek jantung : tidak ada

 Thorax belakang ;

- Inspeksi

· Bentuk : simetris

· Muskulatur : tidak ada kelainan

· Sinetrisasi : simetris

· Kulit : tidak ada kelainan

- Palpasi

· Muskulatur : tidak ada kelainan

· Sela iga : kanan melebar

· Vocal fremitus : paru kanan menurun; paru kiri normal

- Perkusi

paru kanan paru kiri

· Batas bawah : sulit dinilai

· Peranjakan: sulit dinilai _

- Auskultasi

paru kanan paru kiri

· Suara pernapasan : vesikuler (-)

vesikuler

· Suara tambahan : ronki(-)wheezing(-) ronki(+)wheezing(-)

· Vocal resonansi : menurun

normal

· Bunyi gesek pleural: tidak ada

tidak ada

e. Abdomen

 Inspeksi

Bentuk : datar,lembut

Kulit : tidak ada kelainan

Otot dinding perut : tidak ada kelainan Pergerakan waktu nafas : normal

Pergerakan usus : tidak terlihat

Pulsasi : tidak terlihat

 Palpasi

Dinding perut : rata

Nyeri tekan local : tidak ada Nyeri tekan difus : tidak ada

Nyeri lepas : tidak ada

Defance muskuler : tidak ada

 Hepar

Teraba/tidak teraba : teraba

Besar : 3 cm dibawah Arcus

Kosistenal : kenyal

Permukaan : rata

Tepi : tajam

Nyeri tekan : tidak ada

 Lien

Pembesaran : tidak ada

Kosistensi :

-Permukaan :

-Insisura :

-Nyeri tekan :

- Tumor/massa

Ginjal : tidak ada

Pembesaran :

-Nyeri tekan :

- Perkusi

Suara perkusi : tympani

Dullness : tidak ada

 Ascites

Shifting dullness : tidak ada

Fluid wave : tidak ada

 Auskultasi

Bising usus : (+) normal

Bruit : tidak ada

f. CVA(Costo vertebral angel) : nyeri ketok CVA

-/-g. Lipat paha : tidak ada kelainan

h. Genitalia : tidak ada kelainan

i. Sacrum : tidak ada kelainan

l. Sendi-sendi : tidak ada kelainan

m. Neurologik; : tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. DARAH

1. Hb : 7,5 gr%

2.leukosit : 4,0 rb/mm3

3.baso : 0

9 hematokrit : 22%

b. URINE Sediment : -eritrosit : 2-4/lbp

-epitel : 6-9/lbp -leukosit : 6-8/lbp c. FAECES

Bau : indol,skatol Konsistensi : lunak

Lendir :

-Darah :

-Parasit :

-Eritresic :

-Leukosit :

-Telur cacing :-Sisa makanan

:-:

RESUME

Penderita seorang pria berumur 63 tahun , pensiunan TNI-AU,sudah berkeluarga ,masuk RS 1hari yang lalu,dengan keluhan utama sesak nafas. Pada anamnesa lebih lanjut :

Sejak 1bulan sebelum masuk rumah sakit ,penderita mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin berat. Sesak nafas berkurang bila penderita tidur miring kekanan.Keluhan sesak diikuti nyeri dada yang tidak menjalar dan dirasakan terutama bila pnderita batuk.Penderita mengalami penurunan berat badan dari 60kg menjadi 40 kg dalam satu bulan terakhir ,mengalami penurunan nafsu makan dan lemas badan.

Sejak 2 minggu sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk berdahak ,berwarna putih,kental tanpa disertai darah dan diikuti panas badan.lalu penderita berobat kerumah sakit dan dianjurkan untuk menjalani foto roentgen.Dokter memperlihatkan hasil foto tersebut dan mengatakan bahwa paru-paru kanan berisi cairan,sehingga dianjurkan untuk dirawat diRS.

Adanya batuk berdarah yang terus menerus disangkal. Adanya batuk berdarah dan diikuti perasaan gelisah yang kemudian mengalami gangguan kesadaran disangkal.

Penderita pernah bekerja dengan rekannya yang mempunyai batuk lama dan tidak pernah berobat dan control secara teratur.

Riwayat mendapat makan obat –obatan jangka panjang ada. Riwayat merokok ada sejak 6 tahun sebelum masuk RS(1 hari=1/2 bungkus) dan berhenti sejak 1 tahun sebelum masuk RS.

Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum : Komposmentis, kesan sakit : sedang

Vital sign; Tekanan darah: 115/70mmHg

Nadi : 90x/mnt Reguler,equal,isi cukup. Pernafasan : 32x/mnt

Suhu : 36,2 C

Keringat dingin (-),pucat(-),sianose (-)

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :

Kepala : Simetris

Mata : Sklera :ikterik

Lidah : Basah, bersih

THT : Tonsil: TI-TI tenang

Farink: Tidak hiperemis

Leher : KGB tidak membesar

JVP tidak meningkat Trakea deviasi ke kiri

Thorak :

Inspeksi : Bentuk dan gerak asimetris Sela iga thorak kanan melebar

Ictus cordis di ICS V midclavicular kiri Palpasi : Vokal fremitus kanan menurun

Pergerakan thorak kanan tertinggal Perkusi : Batas paru hepar sulit dinilai

Peranjakan sulit dinilai

Perkusi dullness mulai ICS II kanan kebawah Auskultasi : Vokal resonan Paru kanan menurun

VBS Paru kanan menurun Jantung

Batas atas : ICS III linea Para sternalis kiri Batas Kanan : Sulit dinilai

Batas Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Abdomen : Datar, lembut, bising usus ( + ) normal, Nyeri tekan ( - )

 Hepar

- Teraba 3 cm dibawah procecus Xiphoideus

- Permukaan rata, tepi tajam - Nyeri tekan ( - )

 Lien : tidak teraba, ruang

traube

Kosong

 Ginjal : tidak teraba

Ekstemitas : Tidak ada kelainan

Kulit : Turgor kulit cukup

IV. DIAGNOSA BANDING :

Efusi pleura e.c DD :

- TBC Paru + anemia - Keganasan

- Insfeksi bakteri lain

Diagnosa kerja :

Efusi pleura dexra e.c TBC paru + anemia

Usul pemeriksaan :

- Foto thorak : PA dan lateral kanan - Pungsi pleura

- Darah : Glukosa, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, protein, LDH

V. PENGOBATAN :

Umum :

- Tirah baring

- O2 murni 2 lt/menit

- Diet tinggi kalori tinggi protein

Khusus :

- Pungsi cairan pleura

- Rifampisisn 450 mg / hari ( 1 bulan ), lalu 600 mg 2x seminggu ( 5-8 bulan )

- INH 400 mg / hari ( 1 bulan ), lalu 600 mg 2x seminggu ( 5-8 bulan )

- Etambutol 1000 mg / hari ( 1 bulan ) - Vitamin B complek 3 x 1

V. PROGNOSA

PEMBAHASAN

Pendekatan diagnosis

Anamnesa

Keluhan-keluhan yang sering didapatkan adalah nyeri pada daerah aksila yang menjalar sepanjang nervus intercostalis pada daerah dimana terdapat efusi pleura yang dirasakan saat penderita inspirasi dan bertambah pada saat penderita batuk ( nyeri pleuritik ). Keluhan lain yang sering adalah sesak napas dan rasa berat pada dada. Selain itu gejala-gejala penyerta lain yang biasanga berhubungan dengan penyakit dasarnya seperti lemah badan progresif dan penurunan berat badan yang drastic pada neoplasma atau batu, nyeri dada, panas yang tidak tinggi, keringat malam, sesak napas, lemah badan, berat badan menurun pada penderita TB, dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang khas biasanya didapatkan pada daerah thoraks adalah sebagai berikut :

Insfeksi :

Pada insfeksi didapatkan napas cepat dan dangkal, deviasi trakea yang terdorong pada sisi yang sehat yang dapat terlihat apabila efusi pleura terjadi secara massif, dan hemitoraks yang terdpat efusi pleura akan terlihat lebih cembung dan gerakannya akan tertinggal.

Palpasi :

Pada palpasi terdapat sela iga yang melebar, dan vocal premitus yang akan menghilang. Dan apabila cairan efusi banyak akan terdapat deviasi trakea kesisi yang normal.

Pada perkusi akan didapatkan suara dinding toraks menjadi dull atau sonor memendek.

Auskultasi :

Pada auskultasi akan didapatkan vocal resonans yang menurun dan

vesicular breathing sound ( VBS ) yang menurun sampai menghilang.

Pemeriksaan penunjang : 1. Photo thoraks PA, lateral.

Efusi pleura baru terdeteksi dengan photo thoraks PA, apabila terdapat cairan 200-300 cc. Photo thoraks PA dapat menunjukan opasitas sebagian paru-paru bawah atau hemithoraks yang mengalami efusi. Sedangkan photo lateral memperlihatkan posisi pasien dalam keadaan berbaring dari satu sisi ke sisi lain, sehingga tampak mobilitas cairan dalam rongga pleura dan menentukan ada tidaknya efusi pleura yang terlokalisir.

2. ultarasonografi

ultrasonografi mampu menurunkan komplikasi thorakosentesis karena dapat membedakan penebalan pleura dan cairan pleura, sehingga lokasi tempat cairan efusi pleura dapat terdeteksi dengan baik.

3. thoracocentesis ( Punksi Pleura )

aspirasi cairan pleura berfungsi sebagai sarana untuk diagnostic dan terapi. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi, karena bila terlalu banyak akan menimbulkan plural syok atau edema paru yang terjadi akibat paru-paru mengembang terlalu cepat. Komplikasi lain adalah pneumothoraks, emboli udara, dan atau laserasi pleura visceralis.

Untuk diagnostic cairan pleura dilakukan pemeriksaan a. Warna

jernis kekuningan = transudat

merah tengguli = adanya kebocoran aneurisma aorta b. Biokimia

Transudat Eksudat

Tes Rivalta Negatif Positif

Berat Jenis < 1,016 > 1,016

Kadar protein < 3 gr / 100 cc > 3 gr / 100 cc

Protein dalam

efusi/kadar protein serum

< 0,5 > 0,5

Leukosist < 1000 / mm3 > 1000 / mm3

Cairan efusi pleura yang termasuk transudat disebabkan oleh :

 Gagal jantung kongestif

 Obstruksi vena cava superior

 Sirosis hepatic

 Emboli paru

 Miksedema

 Sindroma nefrotik

Cairan efusi pleura yang termasuk eksudat disebabkan oleh :

 Penyakit insfeksi ( jamur, bakteri, parasit, virus )

 Neoplasma ( mesotelioma, karsinoma bronkus, metastase, limfoma maligna)

 Emboli paru

 Penyakit kolagen vaskuler ( pleuritis, rheumatoid, SLE, drug induced lupus, immunoblasti, limfhadenopathy, Sjogeren`s syndrome, wagener1s granulomatosis, Churg Stranss1s syndrome )

 Pemaparan abses

 Sarkoidosis

 Penyakit pleura yang disebabkan obat-obatan

EFUSI PLEURA

diajukan sebagai tugas responsi dibagian Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

Wahju Harihardjaja,dr,sp.PD

Let.KoL CKM NRP 31935

disusun oleh

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI