PEMAKAIAN BAHAN ADHESIF TOTAL ETCHING DAN
SELF ETCHING DI KEDOKTERAN GIGI
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh : FRANKY LEO NIM : 050600145
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
A. Fakultas Kedokteran Gigi
B. Departemen Ilmu Material
Dan Teknologi Kedokteran Gigi C. Tahun 2010
D. Franky Leo
E. Pemakaian Bahan Adhesif Total Etching Dan Self Etching di Kedokteran Gigi. F. ix + 32
G. Semua restorasi resin baik secara direct maupun indirect membutuhkan pemakaian bahan adhesif untuk melekatkannya ke struktur gigi. Mulai dari tahun 1955, Michael Buonocore melakukan pengetsaan pada enamel dengan menggunakan asam fosfor untuk meningkatkan perlekatan resin terhadap enamel, bahan adhesif telah berkembang sampai dengan generasi VII hingga saat ini.. Bahan adhesif yang dipakai pada bidang kedokteran gigi secara garis besar berdasarkan cara pemakaian bahan etsanya terbagi atas total etching dan self etching. Bahan adhesif total etching merupakan sistem adhesif yang melakukan proses irigasi etching sebelum aplikasi
bonding sedangkan pada sistem adhesif self etching smear layer yang ada sudah tidak
diirigasi lagi.
Di bidang kedokteran gigi, sistem total dan self etching sering dipakai pada beberapa perawatan pasien. Sistem total etching sering dipakai pada pemasangan
ceramic veneer ataupun polymer veneer, pemasangan orthodontic bracket, restorasi
itu, sistem self etching juga dapat dipakai pada restorasi klas I, II, III, IV, & V dan
fissure sealant jika terdapat kecenderungan menyebabkan sensitivitas dentin.
Tiap produk bahan adhesif yang dipasarkan memiliki keuntungan dan kerugian. Sistem adhesif total etching dan self etching memiliki ikatan yang kurang lebih hampir sama yaitu 17 – 30 MPa dan 20 – 28 Mpa. Pada sistem adhesif total
etching dilakukan pengetsaan dan irigasi yang akan membuka tubulus-tubulus dentin
sehingga cenderung menyebabkan terjadinya respon inflamasi pada pulpa. Berbeda dengan sistem adhesif total etching, sistem adhesif self etching digunakan tanpa irigasi sehingga bahan adhesif self etching memiliki prosedur pemakaian yang lebih singkat dan dapat meminimalisir sensitivitas pada pulpa.
PEMAKAIAN BAHAN ADHESIF TOTAL ETCHING DAN
SELF ETCHING DI KEDOKTERAN GIGI
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh : FRANKY LEO NIM : 050600145
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi
Medan, April 2010
Pembimbing : Tanda tangan
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal April 2010
TIM PENGUJI
KETUA : Lasminda S, drg., M. Kes
ANGGOTA : 1. Sumadhi, drg., Ph.D
2. Rusfian, drg., M.kes
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, serta salawat beriring salam kepada Rasulullah SAW yang menjadi tauladan sehingga skripsi ini selesai disusun untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
Dengan hati yang tulus penulis mengucapkan terima kasih buat kedua orang tuaku, alm. Ayahanda Sulaiman, Ibunda Sumiati, ayahanda tiri Om agus, dan seseorang yang sangat spesial Putri Ramadhani, yang telah menjadi tauladan dan memberikan kasih sayang tanpa batas. Dan terima kasih kepada. Selanjutnya penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak Prof. Ismet Danial Nst, drg., Ph.D., Sp. Prost.(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Bapak Rusfian, drg., M.Kes selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu dan kesabaran dalam membimbing penulis demi selesainya skripsi ini 3. Ibu Lasminda S, drg., M. Kes selaku Ketua Departemen dan dosen penguji
skripsi yang telah meluangkan waktu dan memberikan petunjuk serta saran kepada penulis.
4. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Departemen Ilmu Material dan Teknologi Kedokteran Gigi dan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
6. Sahabat-sahabatku atas kebersamaan, dukungan dan semua hal yang telah diberikan kepada penulis selama ini, serta Kakanda dan Adinda mahasiswa FKG USU yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi pengembangan disiplin ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi khususnya Departemen Ilmu Material dan Teknologi Kedokteran Gigi.
Medan, 10 April 2010 Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL... viii
DAFTAR GAMBAR... ix
BAB 1 PENDAHULUAN... 1
BAB 2 BAHAN ADHESIF 2.1 Sejarah Dan Definisi ... 3
2.2 Perkembangan Bahan Adhesif ... 8
BAB 3 BAHAN ADHESIF TOTAL ETCHING 3.1 Komposisi Dan Sifat Bahan ... 11
3.2 Mekanisme Ikatan... 14
3.3 Cara manipulasi ... 17
3.4 Keuntungan Dan Kerugian ... 18
BAB 4 BAHAN ADHESIF SELF ETCHING
4.1 Komposisi Dan Sifat Bahan ... 21
4.2 Mekanisme Ikatan... 22
4.3 Cara manipulasi ... 24
4.4 Keuntungan Dan Kerugian ... 24
4.5 Contoh Produk ... 25
BAB 5 PENGGUNAAN BAHAN ADHESIF 5.1 Total Etching... 26
5.2 Self Etching ... 28
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan ... 30
6.2 Saran ... 31
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Perbandingan komposisi enamel dan dentin ... 4
2. Permukaan dentin setelah dilakukan prosedur etching (Col = jaringan kolagen yang terkena bahan etching) ... 14
3. Gambaran ikatan bahan adesif total etching dan permukaan gigi... 17
4. Gambaran ikatan bahan adesif self etching dan permukaan gigi ... 23
5. Veneer yang disemenkan dengan semen resin ... 27
A. Fakultas Kedokteran Gigi
B. Departemen Ilmu Material
Dan Teknologi Kedokteran Gigi C. Tahun 2010
D. Franky Leo
E. Pemakaian Bahan Adhesif Total Etching Dan Self Etching di Kedokteran Gigi. F. ix + 32
G. Semua restorasi resin baik secara direct maupun indirect membutuhkan pemakaian bahan adhesif untuk melekatkannya ke struktur gigi. Mulai dari tahun 1955, Michael Buonocore melakukan pengetsaan pada enamel dengan menggunakan asam fosfor untuk meningkatkan perlekatan resin terhadap enamel, bahan adhesif telah berkembang sampai dengan generasi VII hingga saat ini.. Bahan adhesif yang dipakai pada bidang kedokteran gigi secara garis besar berdasarkan cara pemakaian bahan etsanya terbagi atas total etching dan self etching. Bahan adhesif total etching merupakan sistem adhesif yang melakukan proses irigasi etching sebelum aplikasi
bonding sedangkan pada sistem adhesif self etching smear layer yang ada sudah tidak
diirigasi lagi.
Di bidang kedokteran gigi, sistem total dan self etching sering dipakai pada beberapa perawatan pasien. Sistem total etching sering dipakai pada pemasangan
ceramic veneer ataupun polymer veneer, pemasangan orthodontic bracket, restorasi
itu, sistem self etching juga dapat dipakai pada restorasi klas I, II, III, IV, & V dan
fissure sealant jika terdapat kecenderungan menyebabkan sensitivitas dentin.
Tiap produk bahan adhesif yang dipasarkan memiliki keuntungan dan kerugian. Sistem adhesif total etching dan self etching memiliki ikatan yang kurang lebih hampir sama yaitu 17 – 30 MPa dan 20 – 28 Mpa. Pada sistem adhesif total
etching dilakukan pengetsaan dan irigasi yang akan membuka tubulus-tubulus dentin
sehingga cenderung menyebabkan terjadinya respon inflamasi pada pulpa. Berbeda dengan sistem adhesif total etching, sistem adhesif self etching digunakan tanpa irigasi sehingga bahan adhesif self etching memiliki prosedur pemakaian yang lebih singkat dan dapat meminimalisir sensitivitas pada pulpa.
BAB 1
PENDAHULUAN
Pemakaian bahan restorasi estetis sewarna gigi seperti resin komposit sangat berpotensi untuk menggantikan restorasi amalgam atau restorasi lain yang berbahan dasar logam karena bahan ini memiliki sifat estetis dan mudah digunakan. Saat ini permintaan pasien terhadap restorasi sewarna gigi seperti perawatan konservasi terhadap strukutur gigi, dan perawatan gigi kosmetis semakin bertambah. Tingkat keberhasilan pemakaian bahan restorasi berbasis resin ini berkaitan dengan perkembangan teknologi bahan adhesif.1,2
Semua restorasi resin baik secara direct maupun indirect membutuhkan pemakaian bahan adhesif untuk melekatkannya ke struktur gigi. Sejak pertama kali pada tahun 1955 Michael Buonocore memperkenalkan teknik pengetsaan pada enamel dengan menggunakan asam fosfor untuk meningkatkan perlekatan resin terhadap enamel, bahan adhesif telah mengalami perkembangan yang sangat pesat.3-7
Secara garis besar pada dasarnya semua sistem adhesif mulai dari generasi I – VII terdiri dari 3 komponen yaitu; bahan etsa, bahan primer dan bahan bonding resin komposit. Pada perkembangannya ketiga bahan tersebut dapat dikemas secara terpisah antara bahan etsa, bahan primer dan bahan bonding resin komposit sehingga pada pemakaiannya aplikasi masing-masing bahan tersebut dilakukan satu demi satu dengan demikian maka smear layer yang ada akan terbuang secara keseluruhan karena setelah dilakukan pengetsaan kavitas diirigasi dan dikeringkan, sistem ini dikenal dengan sistem adhesif total etch, ketiga bahan tersebut juga dapat dikemas menjadi satu kemasan sehingga pemakaiannya hanya dengan satu kali aplikasi bahan sistem adhesif saja, disini smear layer yang ada tidak terbuang secara keseluruhan dan dikenal dengan sistem adhesif self etch. Untuk mendapatkan hasil yang optimal maka bahan adhesif tersebut harus dipakai sesuai dengan petunjuk pemakaian.2,8
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui dasar perkembangan dari bahan adhesif yang ada, terutama pada perkembangan cara aplikasi bahan adhesif yang dapat dilakukan secara total etch ataupun self etch dan penggunaanya di bidang kedokteran gigi.
BAB 2
BAHAN ADHESIF
Salah satu material restorasi yang sering dipakai pada bidang keokteran gigi adalah resin komposit. Bahan resin komposit tersebut berikatan dengan struktur gigi melalui bahan adhesif. 1
2. 1 Sejarah Dan Definisi
Kata adhesi berasal dari bahasa latin “ adhaerere” yang berarti “menyatukan dua bahan”. Bahan adhesif biasanya berupa cairan, yang dapat menggabungkan dua jenis bahan yang berbeda yang menyatukannya menjadi satu kesatuan yang solid sehingga gaya yang diberikan pada bahan tersebut dapat dipindahkan dari satu permukaan ke permukaan lainnya. American Society for Testing and Materials
(ASTM) mengartikan adhesi sebagai suatu keadaan dimana dua permukaan dapat
berikatan antara satu dengan yang lainnya karena adanya kekuatan interfasial berupa ikatan valensi dan ikatan interlocking ataupun gabungan dari keduanya.6
Pemakaian bahan adhesif pada bidang kedokteran gigi diawali pada tahun 1955 oleh Michael Buonocore. Michael Buonocore menemukan bahwa pemakaian asam fosfor pada permukaan gigi dapat meningkatan retensi dari bahan restorasi yang terbuat dari akrilik. Kemudian penelitian tersebut terus dilanjutkan oleh Michael Buonocore, Gwinnet, dan Matsui yang menyatakan bahwa peningkatan retensi tersebut didapatkan karena adanya mekanisme adhesi yang terbentuk antara resin tag pada permukaan enamel dengan bahan restorasi berbasis resin.
1
pada permukaan enamel tersebut telah terbukti dapat bertahan lama, tetapi ikatan yang terbentuk pada permukaan dentin tidak cukup hanya dengan menggunakan bahan etsa asam fosfor saja tetapi juga bahan bonding yang digunakan karena dentin dan enamel memiliki perbedaan morfologi, histologi dan komposisinya (Gambar 1).
Gambar 1. Perbandingan komposisi enamel dan dentin. 1,9
Enamel memiliki komposisi mineral yang lebih banyak, 96% komposisi enamel adalah hidroksi apatit dan sisanya adalah bahan organik dan air. Sedangkan dentin memiliki komposisi sebanyak 70% hidroksiapatit, 18% bahan organik (sebagian besar adalah kolagen) dan sebanyak 12% air. Persentase tersebut dapat bervariasi tergantung pada ketebalan dentin, umur, dan adanya riwayat trauma atau adanya kelainan patologis.
1
1
tinggi pada dentin menyebabkan ikatan yang kurang baik untuk jangka panjang, sehingga dibutuhkan bahan adhesif yang dapat beradaptasi dengan baik terhadap struktur dentin tersebut.1
Ikatan bahan restorasi resin komposit terhadap permukaan enamel dapat terbentuk dengan baik hanya dengan menggunakan teknik pengetsaan dengan menggunakan asam seperti yang diperkenalkan pertama kali oleh Buonocore pada tahun 1955. Sedangkan ikatan yang terbentuk pada dentin lebih sulit didapatkan karena struktur tubulus dentin yang lebih basah dan adanya komponen organik dentin lainnya.
1. Bahan Etsa. 4
Bahan adhesif secara garis besar terdiri dari tiga komponen utama yaitu :
Bahan etsa adalah bahan yang berupa asam lemah (contoh : asam maleat), asam inorganik kuat dengan konsentrasi yang rendah (contoh : asam fosfor atau asam nitrat) atau bahan kelat (cth : Ethylene diamine tetra acetic acid). Fungsinya : - Memodifikasi atau menyingkirkan smear layer.
- Melakukan demineralisasi dentin peritubular dan intertubular, sehingga kolagen dentin dapat terpapar dan kedalaman demineralisasi yang terjadi dapat mencapai 7,5µ m tergantung pada jenis asam, konsentrasi, dan lama pengetsaan3
2. Bahan Primer.
.
bahan bifungsional monomer yang biasa digunakan adalah ; HEMA (Hydroxyethyl methacrylate), NMSA NMSA
(N-methacryloyl-5-aminosalicylic acid), NPG (N-phenylglycine), PMDM (Pyromellitic
diethylmethacrylate), dan 4-META (4-methacryloxyethyl trimellitate
anhydride).
Fungsinya : - Menghubungkan dentin yang bersifat hidrofilik dengan bahan adhesif resin yang hidrofobik.
- Menginfiltrasi dentin peritubular dan intertubular yang telah mengalami demineralisasi.
- Meningkatkan ikatan terhadap resin dengan membentuk lapisan pada permukaan dentin yang basah 3
3. Bahan bonding.
.
Bahan bonding yang digunakan merupakan bahan resin tanpa filler yang juga terdiri dari beberapa komponen bahan primer seperti HEMA untuk meningkatkan kekuatan ikatan bahan adhesif.
Fungsinya : - Membentuk zona interdifusi resin-dentin melalui ikatan dengan monomer-monomer yang terdapat pada bahan primer, lapisan ini sering juga disebut sebagai lapisan hibrid, ketebalannya mulai dari 1 - 5μm.
4. Bahan lainnya :
- Bahan inisiator dan akselerator.
Bahan bonding biasanya juga mengandung bahan aktivator berupa
camphorquinone dan bahan organic amine sehingga sistem adhesif perlu
disinari dengan menggunakan ligth cure agar dapat mengalami polimerisasi. Pada sistem adhesif yang dual cured selain terdapat bahan aktivator juga terdapat bahan inisiator berupa bahan katalis yang dapat mencetuskan terjadinya self curing.
- Bahan filler.
Meskipun kebanyakan bahan adhesif tidak memiliki filler tetapi ada juga produk bahan adhesif yang mengandung bahan inorganic filler 0,5%-40% w/v. Partikel filler yang digunakan adalah microfiller atau nanofiller dan partikel glass submicron. Pemberian partikel filler pada bahan adhesif pada penelitian in vitro terlihat dapat meningkatkan kekutan ikatan bahan adhesif. - Bahan pelarut (solvent)
Bahan pelarut yang digunakan pada bahan primer dapat berupa acetone, bahan ini mudah menguap dan cepat mengering dan sangat berpengaruh terhadap kelembaban pada dentin, menyebabkan dentin menjadi lebih kering. Bahan ethanol, bahan ini tidak cepat menguap seperti acetone. Dan air, bahan primer yang memiliki pelarut air tidak mudah menguap, dan memerlukan waktu pengeringan yang lebih lama.
Bahan lainnya dapat berupa fluoride atau bahan antimikroba. Ada juga bahan bonding yang mengandung glutaraldehyde sebagai bahan desensitisasi16.
2.2 Perkembangan Bahan Adhesif
Saat ini, pemakaian bahan adhesif pada dentin telah meluas ke seluruh dunia dan perkembangannya pun bervariasi didasarkan pada tahun pembuatan, jumlah kemasan dan sistem etsa. Berdasarkan tahun pembuatan, bahan adhesif dibagi mulai dari generasi I sampai pada generasi VII. Generasi I dan II mulai diperkenalkan pada tahun 1960-an dan 1970-an yang tanpa melakukan pengetsaan pada enamel, bahan bonding yang dipakai berikatan dengan smear layer yang ada. Ikatan bahan adhesif yang dihasilkan sangat lemah (2 MPa-6MPa) dan smear layer yang ada dapat menyebabkan celah yang dapat terlihat dengan pewarnaan pada tepi restorasi.5,8
Generasi III mulai diperkenalkan pada tahun 1980-an, mulai diperkenalkan pengetsaan pada dentin dan mulai dipakai bahan primer yang dibuat untuk dapat mempenetrasi ke dalam tubulus dentin dengan demikian diharapkan kekuatan ikatan bahan adhesif tersebut menjadi lebih baik. Generasi III ini dapat meningkatkan ikatan terhadap dentin 12MPa–15MPa dan dapat menurunkan kemungkinan terjadinya kegagalan batas tepi bahan adhesif dan dentin (marginal failure). Tetapi seiring waktu tetap terjadi juga kegagalan tersebut.
Generasi IV mulai diperkenalkan awal tahun 1990-an. Mulai dipakai bahan yang dapat mempenetrasi baik itu tubulus dentin yang terbuka dengan pengetsaan maupun yang telah mengalami dekalsifikasi dan juga berikatan dengan substrat dentin, membentuk lapisan “hybrid”. Fusayama dan Nakabayashi menyatakan bahwa
adanya penetrasi resin akan memberikan kekuatan ikatan yang lebih tinggi dan juga dapat membentuk lapisan pada permukaan dentin. Kekuatan ikatan bahan adhesif ini rendah sampai dengan sedang sampai dengan 20 MPa dan secara signifikan dapat menurunkan kemungkinan terjadinya celah marginal yang lebih baik daripada sistem adhesif sebelumnya. Sistem ini memerlukan teknik pemakaian yang sensitif dan memerlukan keahlian untuk dapat mengontrol pengetsaan pada enamel dan dentin. Cara pemakaiannya cukup rumit dengan beberapa botol sediaan bahan dan beberapa langkah-langkah yang harus dilakukan.5,8
Generasi V mulai berkembang pada tahun 1990-an. Pada generasi ini bahan primer dan bonding telah dikombinasikan dalam satu kemasan. Pada generasi ini juga mulai diperkenalkan pemakaian bahan adhesif sekali pakai.5,8
Generasi VI mulai berkembang pada akhir tahun 1990-an awal tahun 2000, pada generasi ini mulai dikenal pemakaian “self etching” yang merupakan suatu terobosan baru pada sistem adhesif. Pada generasi VI ini tahap pengetsaan tidak lagi memerlukan pembilasan karena pada generasi ini telah dipakai acidic primer, yaiu bahan etsa dan primer yang dikombinasikan dalam satu kemasan.5,8
Generasi VII mulai berkembang sekitar tahun 2002, generasi ini juga dikenal sebagai generasi ”all in one” adhesif, dikatakan demikian karena pada generasi VII ini bahan etsa, primer dan bonding telah dikombinasikan dalam satu kemasan saja, sehingga waktu pemakaian bahan adhesif generasi VII ini menjadi lebih singkat.
Berdasarkan jumlah kemasan atau tempat penyimpanan, bahan adhesif dibagi menjadi tiga yakni sistem tiga botol, dua botol dan satu botol. Pada sistem tiga botol, bahan adhesif terdiri dari tiga botol bahan yang terpisah yakni etsa, primer dan
bonding. Sistem ini diperkenalkan pertama kali tahun 1990-an. Sistem ini menghasilkan kekuatan ikatan yang baik dan efektif. Namun, kekurangan sistem ini adalah banyaknya kemasan yang ada di meja unit dan waktu pemakaian yang lama dikarenakan sistem ini yang terdiri dari tiga botol dan tidak praktis.2
Sistem bahan adhesif lainnya yakni sistem dua botol yang terdiri dari dua botol bahan yang terpisah yakni satu botol bahan etsa dan satu botol yang merupakan gabungan antara primer dan bonding. Saat ini, sistem in merupakan bahan adhesif yang paling banyak digunakan di praktek dokter gigi. Hal ini dikarenakan sistem ini lebih simpel dan waktu pemakaiannya lebih cepat. Disamping itu, ikatan yang dihasilkan cukup kuat.2,8
Sistem bahan adhesif terakhir yakni sistem satu botol yang hanya terdiri satu botol yang merupakan gabungan etsa, primer dan bonding. Sistem ini merupakan sistem bahan adhesif yang terakhir kali keluar. Kelebihan sistem ini adalah waktu pemakaian yang lebih cepat dan mudah pengaplikasiannya dibandingkan dengan sistem bahan adhesif lainnya. Namun, kekurangan sistem ini adalah kekuatan ikatan yang dihasilkan lebih rendah.2,8
Berdasarkan sistem etsa, bahan adhesif dibagi menjadi dua yakni sistem total
etching dan self etching. Perbedaan antara kedua sistem ini adalah pada proses etsa
BAB 3
BAHAN ADHESIF TOTAL ETCHING
Bahan adhesif total etching merupakan sistem adhesif yang melakukan proses irigasi etsa sebelum aplikasi bonding. Sistem ini menghasilkan ikatan yang lebih kuat antara bahan restorasi dan permukaan gigi.6,8,9
3.1 Komposisi dan Sifat Bahan
Bahan adhesif total etching pertama kali digunakan di negara Jepang. Perbedaan bahan ini dengan bahan adhesif self etching terletak pada prosedur irigasi. Bahan adhesif total etching melakukan prosedur irigasi etsa, sedangkan bahan adhesif
self etching tidak melakukan. Bahan adhesif total etching terdiri dari tiga komposisi
bahan yakni bahan etsa, primer dan bonding. Bahan etsa berupa asam fosfat dengan konsentrasi antara 30 – 70 % yang diaplikasikan pada enamel dan dentin.6 Bahan ini dapat melarutkan smear layer dan permukaan enamel atau dentin.9 Bahan primer yang terdiri dari etanol, aseton, and air berfungsi untuk mencegah jaringan kolagen dentin kolaps (Gambar 2) dan membantu pembentukan hybrid layer.8,10 Sedangkan bahan bonding berfungsi untuk membentuk resin tag yakni ikatan antara bahan adhesif dan permukaan gigi yang dietsa.
Pada total etch memiliki komposisi utama berupa bahan etsa phosphoric acid (32-37%), citric acid (10%), Calcium chloride (20%), Oxalic acid/Alumunium
nitrate. Bahan primer berupa NTG-GMA/BPDM, HEMA/GPDM 4-META/MMA,
Glutaraldehyde. Bahan bonding berupa Bis-GMA/TEGMA, dan pelarut berupa
acetone, ethanol/air.
Bahan adhesif total etching terdiri dari tiga komponen dengan fungsi yang berbeda-beda, yaitu:
1. Bahan Etsa
Bahan etsa berupa bahan asam inorganik kuat dengan konsentrasi yang rendah (contoh: asam fosfor 30 – 70 % atau asam nitrat). Bahan ini berfungsi untuk memodifikasi atau menyingkirkan smear layer, melakukan demineralisasi dentin peritubular dan intertubular.3
2. Bahan Primer.
Bahan primer yang digunakan berupa bahan monomer bifungsional yang tercampur pada bahan pelarut yang mudah menguap seperti aseton atau alkohol, seperti HEMA (Hydroxyethyl methacrylate), NMSA NMSA
(N-methacryloyl-5-aminosalicylic acid), NPG (N-phenylglycine), PMDM
(Pyromellitic diethylmethacrylate), dan 4-META (4-methacryloxyethyl
trimellitate anhydride). Bahan ini berfungsi untuk menghubungkan dentin
yang bersifat hidrofilik dengan bahan adhesif resin yang hidrofobik, menginfiltrasi dentin peritubular dan intertubular yang telah mengalami demineralisasi serta meningkatkan ikatan terhadap resin dengan membentuk lapisan pada permukaan dentin yang basah 3
3. Bahan bonding.
.
meningkatkan kekuatan ikatan bahan adhesif. Bahan ini berfungsi untuk membentuk zona interdifusi resin-dentin melalui ikatan dengan monomer-monomer yang terdapat pada bahan primer, lapisan ini sering juga disebut sebagai lapisan hibrid, ketebalannya mulai dari 1 - 5μm, membentuk resin tag
yang menutupi tubulus-tubulus dentin, menyediakan lapisan methacrylate yang nantinya akan berikatan dengan resin komposit 3.
Berdasarkan komposisi bahan yang terdapat pada sistem adhesif maka sistem adhesif ini memiliki sifat bahan berupa :
Kekuatan ikatan (Bond strength). Sebagian besar bahan bonding memiliki
kekuatan ikatan pada enamel dan dentin superfisial sebesar 15 sampai dengan 35 MPa. Sedangkan ikatan yang terjadi pada dentin yang lebih dalam lebih kecil dibandingkan dengan ikatan yang terbentuk pada dentin superfisial.16
Ketahanan terhadap fatigue (fatigue strength). Kegagalan yang terjadi pada
sistem adhesif akibat fatigue yang terjadi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan ikatan sampai dengan 50% meskipun load yang diberikan hanya 1000 cycle.
Sifat biologis. Bahan pelarut dan monomer yang digunakan memiliki sifat yang iritattif terhadap kulit. Bahan tertentu seperti HEMA, merupakan bahan monomer yang tidak biokompatibel. Bahan ini dapat menyebabkan reaksi sistemik maupun lokal pada dokter gigi dan perawat gigi. Dengan demikian maka dokter gigi maupun perawat gigi harus mewaspadai dan menggunakan pelindung agar tidak terpapar oleh bahan tersebut secara berulang-ulang yaitu dengan cara menggunakan sarung tangan, mengganti sarung tangan yang telah terkena bahan adhesif, mencegah
pemakaian bahan sampai berlebihan, menutup botol kemasan dengan rapat, dan mencegah bahan adhesif tersebut menguap.16
Keberhasilan klinis. Keberhasilan pemakaian bahan adhesif secara klinis dapat dievaluasi berdasarkan hasil restorasi yang dilakukan, seperti adanya sensitivitas paska pemakaian bahan adhesif, adanya pembentukan stain pada permuakaan interfasial bahan adhesif, karies skunder dan retensi serta fraktur yang terjadi mulai dari pemasangan sampai dengan 18 bulan. Uji klinis ini dilakukan untuk mengetahui retensi bahan adhesif dalam jangka pendek dan kerapatan penutupan bahan adhesif.
Gambar 2. Permukaan dentin setelah dilakukan prosedur etsa (Col = jaringan kolagen yang terkena bahan etsa).
16
Hampir semua bahan adhesif yang ada memiliki keberhasilan pemakaian secara klinis yang cukup baik. Ketahanan pemakaian bahan adhesif pada praktek klinis sebesar 40% bila dibandingkan hasil uji klinis yang pernah dilakukan.
Ikatan antara bahan restorasi dan permukaan gigi yang dihasilkan bahan adhesif total etching lebih kuat dibandingkan dengan sistem adhesif self etching. Hal
6
ini dikarenakan bahan etsa akan melarutkan smear layer yang terbentuk dan proses irigasi akan menyingkirkan smear layer tersebut. Smear layer merupakan lapisan yang berasal dari debris-debris setelah dilakukan preparasi gigi. Selain melarutkan
smear layer, bahan etsa juga melarutkan sekitar 10 μm permukaan enamel dan membuat lapisan poreus dengan kedalaman 5 μm hingga 50 μm.7,12 Sehingga bahan adhesif dapat melakukan penetrasi ke tubulus dentin dengan baik (Gambar 3). Pada penelitian in vitro, kekuatan ikatan yang didapatkan dengan menggunakan bahan adhesif total etching bervariasi antara 17 – 30 MPa.4,6
Ikatan yang terbentuk pada bahan adhesif dan permukaan enamel/dentin terjadi jika terdapat ikatan molekul antara bahan adhesif dan substrat gigi yang berkontak dengan rapat. Bahan adhesif dapat berikatan dengan substrat gigi secara mekanik, fisik, atau kimia, dan biasanya ikatan yang terbentuk merupakan kombinasi dari ketiga bentuk ikatan tersebut.13
Ikatan mekanis merupakan bentuk ikatan yang paling sederhana, ikatan ini terbentuk karena adanya permukaan yang tidak rata pada permukaan gigi. Pit dan fisur yang terdapat pada gigi juga dapat memberikan ikatan mekanis terhadap bahan adhesif karena adanya undercut pada pit dan fisur tersebut. Pada bagian enamel ataupun dentin yang telah mengalami demineralisasi juga terdapat celah-celah mikro dan bahan adhesif akan mempenetrasi ke dalam celah tersebut, setelah bahan adhesif mengeras maka akan terbentuk ikatan mekanis antara bahan adhesif dengan celah-celah mikro tersebut. Tingkat penetrasi yang terjadi tergantung pada tekanan yang digunakan pada saat aplikasi bahan adhesif dan juga sifat bahan adhesif itu sendiri. Penetrasi bahan adhesif juga dipengaruhi oleh adanya cairan, udara ataupun smear
layer yang terdapat pada celah-celah yang ada. Cairan, udara ataupun smear layer
akan mempengaruhi jumlah bahan adhesif yang dapat berkontak dengan substrat gigi. Dengan demikian pada kondisi seperti ini maka kondisi permukaan gigi yang lembab akan berpengaruh buruk terhadp makroretensi yang terbentuk.13
Selanjutnya, jika dua permukaan bahan berkontak dengan rapat maka, bentuk ikatan kedua yang dapat terjadi adalah ikatan fisik yang terjadi karena adanya interaksi dipole (muatan molekul yang berbeda) antara molekul-molekul yang memiliki polaritas yang berbeda. Ikatan tarik menarik antara kedua molekul yang terjadi bisa sangat kecil, meskipun molekul-molekul yang ada memiliki muatan molekul atau memilki polaritas yang cukup besar. Besarnya energi pada ikatan yang terbentuk, kurang dari 0,2 eV. Ikatan ini lebih rendah bila dibandingkan dengan ikatan kovalen dan ion yang besarnya dapat mencapai 2,0 - 6,0 eV.13
Tipe ikatan ini terjadi dengan sangat cepat (karena ikatan ini terbentuk tanpa perlu adanya energi aktivasi) dan bersifat reversible (karena molekul tersebut tetap mengalami perubahan secara kimia pada permukaan substrat gigi). Bentuk ikatan ini tidak dapat diharapkan untuk ikatan yang permanen.13
dengan demikian maka diperlukan adanya komponen reaktif antara kedua permukaan yang ada baik itu pada permukaan substrat gigi dan pada lapisan bahan adhesif. Ikatan kovalen yang terbentuk biasnya terjadi antara bahan adhesif dengan adanya
isocyanate yang bersifat reaktif, terhadap permukaan polimerik substrat gigi yang
mengandung gugus hidroksil dan juga gugus amino.13
Gambar 3. Gambaran ikatan bahan adesif total etching dan permukaan gigi.
Pada sistem adhesif total etch, permukaan enamel yang mengalami demineralisasi akibat pemberian bahan etsa akan membentuk retensi mekanis dengan bahan adhesif yang diberikan.
a. Diawali dari prosedur aplikasi bahan etsa selama 15 hingga 20 detik. 6
3.3 Cara Manipulasi
Cara manipulasi bahan adhesif total etching , sebagai berikut:
c. Dalam keadaan lembab, bahan primer diaplikasikan. Pada tipe light cure, dilakukan proses penyinaran selama 15 detik. Sedangkan pada tipe dual
cure, dibiarkan selama 20 detik.
d. Kemudian bahan bonding diaplikasikan. Pada tipe light cure, dilakukan proses penyinaran selama 20 detik. Sedangkan pada tipe dual cure, dibiarkan selama 30 detik.
3.4 Keuntungan dan Kerugian
Kelebihan bahan adhesif total etching adalah ikatan antara permukaan gigi dan bahan restorasi yang dihasilkan cukup kuat. Hal ini dikarenakan, hybrid layer yang terbentuk lebih tebal dibandingkan dengan bahan adhesif self etching. Namun, pada pertengahan tahun 1970-an beberapa peneliti menduga bahwa aplikasi bahan asam pada dentin dapat menyebabkan respon inflamasi pada pulpa. Berdasarkan hipotesa ini, asam dinyatakan sebagai bahan yang menjadi kontraindikasi untuk diaplikasikan langsung pada dentin.6 Selain itu, waktu kerja pengaplikasian bahan adhesif total etching lebih lama dibandingkan dengan bahan adhesif self etching sehingga efektifitas kerja menjadi berkurang.2
3.5 Contoh Produk
Tabel di bawah ini akan menjelaskan contoh-contoh produk bahan adhesif
Tabel 1. Contoh produk bahan adhesif total etching, komposisi dan pabrikannya.
NO
6
NAMA PRODUK KOMPOSISI PABRIKAN
8 Prime & Bond NT Asam fosfat 34 %, PENTA, UDMA, silica nanofiller, aseton.
Dentsply
9 Single Bond Asam fosfat 35 %, Bis-GMA, HEMA, dimethacrylates, asam polialkenoat, water, etanol.
3M ESPE
10 Tenure Oulk with Fluoride Asam fosfat 37 %, resin
dimethacrylate, HEMA, PMDM, fluoride, aseton.
BAB 4
BAHAN ADHESIF SELF ETCHING
Sistem adhesif self etching adalah sistem bonding yang tidak melakukan prosedur irigasi etsa. Sistem ini menghasilkan kekuatan yang lebih rendah dibandingkan sistem adhesif total etching.2,6
4.1 Komposisi dan Sifat Bahan
Pada bahan adhesif self etching digunakan bahan etsa asam yang digunakan memiliki konsentrasi yang lebih rendah daripada bahan etsa yang dipakai pada biasanya. Beberapa peneltian menyatakan bahwa bahan etsa dengan konsentrasi yang lebih rendah (asam nitrat 2,5 %, asam sitrat 10 %, asam fosfat 10 %, atau asam maleat 10 %) memiliki efektivitas yang yang sama dengan asam fosfat 30-40 % yang diaplikasikan pada enamel selama 15 detik.6
Walaupun bahan adhesif self etching dikemas dalam satu tempat, tetapi umumnya terdiri dari tiga komponen utama yaitu:
1. Bahan Etsa
Bahan etsa adalah bahan yang berupa asam lemah (contoh : asam maleat). Bahan ini berfungsi untuk memodifikasi atau menyingkirkan smear layer,
melakukan demineralisasi dentin peritubular dan intertubular.3 2. Bahan Primer.
alkohol, seperti HEMA (Hydroxyethyl methacrylate), NMSA NMSA
(N-methacryloyl-5-aminosalicylic acid), NPG (N-phenylglycine), PMDM
(Pyromellitic diethylmethacrylate), dan 4-META (4-methacryloxyethyl
trimellitate anhydride). Bahan ini berfungsi untuk menghubungkan dentin
yang bersifat hidrofilik dengan bahan adhesif resin yang hidrofobik, menginfiltrasi dentin peritubular dan intertubular yang telah mengalami demineralisasi serta meningkatkan ikatan terhadap resin dengan membentuk lapisan pada permukaan dentin yang basah 3.
3. Bahan bonding.
Bahan bonding yang digunakan merupakan bahan resin tanpa filler yang juga terdiri dari beberapa komponen bahan primer seperti HEMA untuk meningkatkan kekuatan ikatan bahan adhesif. Bahan ini berfungsi untuk membentuk zona interdifusi resin-dentin melalui ikatan dengan monomer-monomer yang terdapat pada bahan primer, lapisan ini sering juga disebut sebagai lapisan hibrid, ketebalannya mulai dari 1 - 5μm, membentuk resin tag
yang menutupi tubulus-tubulus dentin, menyediakan lapisan methacrylate yang nantinya akan berikatan dengan resin komposit 3.
4.2 Mekanisme Ikatan
Mekanisme ikatannya berdasarkan etsa dan primer yang dilakukan secara bersamaan pada enamel dan dentin tanpa pembilasan dengan memanfaatkan smear
layer yang terdapat pada resin tag yang terbentuk. Dengan sistem ini maka tahapan
terjadinya kondisi kavitas yang terlalu basah atau terlalu kering yang dapat mempengaruhi ikatan adhesi dapat diminimalisir (Gambar 3). Beberapa penelitian bahan adhesif self etching secara in vitro, melaporkan bahwa kekuatan ikatan yang terbentuk adalah 20 – 28 Mpa yang sama dengan kekuatan ikatan yang didapatkan dengan menggunakan asam fosfat pada enamel (Gambar 8).6
Pada bahan adhesif self etch juga terdapat bentuk ikatan mekanik, fisik dan kimia. Pengetsaan pada sistem ini dilakukan tanpa pembilasan menggunakan etsa berupa asam dengan pH antara 1,8 dan 2,5, yang telah dikombinasi dengan primer, dengan demikian maka bahan primer dapat memodifikasi dan mempenetrasi smear
layer, dan juga dapat berikatan dengan kolagen dentin membentuk lapisan hibrid
yang berikatan secara kimia dan fisik, adanya lapisan hibrid antara dentin dengan monomer resin pada saat ini dipercaya sebagai bentuk mekanisme retensi bahan adhesif yang paling fundamental, ikatan mekanik yang terbentuk pada sistem adhesif
self etch tidak terlalu berperan.3,4
4.3 Cara Manipulasi
Pemakaian bahan self etching mulai diperkenalkan di Jepang. Bahan etsa yang telah digabungkan dengan primer menjadi molekul phosphonated resin, akan menghasilkan dua fungsi sebagai bahan etsa dan primer sekaligus. Berbeda dengan bahan adhesif total etching, bahan adhesif self etching tidak dibilas saat diaplikasikan.6
Adapun cara manipulasi bahan adhesif self etching adalah sebagai berikut : a. Diawali dari prosedur aplikasi bahan etsa dan primer yang diaplikasikan
langsung dalam satu langkah, kemudian dibiarkan selama 15 hingga 20 detik.
b. Keringkan dengan menggunakan semprotan udara dengan kekuatan sedang.
c. Kemudian bahan bonding diaplikasikan dan dilakukan proses penyinaran selama 10 detik.15,11
4.4 Keuntungan dan Kerugian
terhadap enamel yang lebih rendah, sehingga lama pemakaian bahan etsa sesuai petunjuk pabrik harus benar-benar diikuti.6 Kemudian dengan tidak adanya proses pencucian dalam pengaplikasiannya membuat sisa daripada smear layer masih berada di antara permukaan bahan adhesif dan dentin, yang menyebabkan stabilitas ikatan menjadi berkurang.11
4.5 Contoh Produk
Saat ini, produk bahan adhesif self etching sudah banyak jumlahnya. Tabel di bawah ini akan menjelaskan contoh-contoh produk bahan adhesif self etching, komposisi dan pabrikannya.8,10
Tabel 2. Contoh produk bahan adhesif self etching, komposisi dan pabrikannya.
N O NAMA PRODUK KOMPOSISI PABRIKAN
1 AdheSE Air, methacrylate phophate, Ivoclar Vivadent 2 Clearfil SE Bond Air, methacryloyloxyl decyl
dihydrogenphosphate, hydroxyethy methacrylate, HEMA, camphoroquinone, Bis-GMA.
Kuraray America
BAB 5
PENGGUNAAN BAHAN ADHESIF
Semua restorasi resin baik secara direct maupun indirect membutuhkan pemakaian bahan adhesif untuk melekatkannya ke struktur gigi. Sejak pertama kali pada tahun 1955, Michael Buonocore memperkenalkan teknik pengetsaan pada enamel dengan menggunakan asam fosfor untuk meningkatkan perlekatan resin terhadap enamel, bahan adhesif telah mengalami perkembangan yang sangat pesat.3-6
5.1 Bahan Adhesif Total Etching
Pada sistem adhesif total etching dilakukan pengetsaan dan pembilasan kemudian dilanjutkan dengan aplikasi hidrofobik resin yang telah dikombinasikan dengan hidrofilik primer. Total etching diindikasikan pada permukaan kavitas yang masih diliputi oleh enamel.11
Gambar 5. Veneer yang disemenkan dengan semen resin.5
Pada beberapa kondisi retensi dari suatu restorasi sangat bergantung pada retensi mekanis yang didapat dari enamel. Contohnya, restorasi klas IV pada permukaan insisal, retensi resin komposit didapatkan dari tepi bevel yang dibuat pada bagian enamel. Restorasi kavitas klas III pada pasien yang mengalami bruksism dan restorasi klas V karena karies atau abfraksi akibat tekanan pengunyahan yang tidak normal (Gambar 17).15
Bahan adhesif total etching juga digunakan pada permukaan preparasi di bagian enamel untuk pembuatan bevel pada restorasi onlay yang akan dipasangkan dengan semen resin. Atau pada pembuatan fissure sealant dengan penempatan bahan resin komposit pada bagian enamel pit dan fissure yang dalam. Pada restorasi klas I dan II dengan tekanan oklusal yang besar juga menjadi indikasi total etching untuk mendapatkan retensi yang baik.6,15 Pada kondisi seperti yang disebutkan di atas, maka pemakaian asam fosfor untuk pengetsaan pada bagian enamel sangat diperlukan untuk mendapatkan retensi yang optimal.11
5.2 Bahan Adhesif Self Etching
Pengetsaan dengan menggunakan asam fosfor talah menjadi cara yang paling sering dipakai oleh dokter gigi. Bahan adhesif total etching pada permukaan enamel dan dentin mulai ditinggalkan, pada tahun 1970-an, beberapa peneliti menduga bahwa pemakaian bahan asam pada permukaan enamel dapat memicu respon inflamasi pulpa. Berdasarkan dari hipotesa tersebut, bahan asam menjadi kontra indikasi untuk diaplikasikan langsung pada permukaan dentin dan bahan adhesif total
etching mulai ditinggalkan pemakaiannya di Eropa dan Amerika. Pada saat ini
popularitas pemakaian bahan total etching mulai tergantikan dengan bahan self
etching.6,11
laser CO2, aldehid, berkumur-kumur dengan fluor, pemakaian bahan kalsium fosfat, kalium nitrat, dan kalium oksalat juga dengan menggunakan bahan adhesif.6
Penggunaan bahan adhesif dapat mengurangi sensitivitas dengan adanya pembentukan resin tag dan lapisan hibrid. Contohnya pada pemakaian sistem adhesif
All-Bond 2 (Bisco, Inc., Schaumburg, Illinois) yang memiliki efek desensitisasi. Pada
penelitian klinis yang pernah dilakukan pemakaian bahan adhesif Gluma desensitizer (terdiri dari 5% glutaraldehyde and 35% HEMA [Heraeus Kulzer, South Bend, Indiana]), bahan desensitisasi ini dapat digunakan untuk mengurangi sensitivitas dentin pada preparasi mahkota. Gluma memiliki efek desensitisasi dengan adanya denaturasi protein yang terdapat pada tubulus dentin sehingga permeabilitas dentin menjadi berubah.6
Pada pemakaian untuk restorasi klas I, II, III, IV dan V, kebanyakan preparasi pada gigi hanya membutuhkan bahan self etching saja. Pemakaian bahan
total etching sering kali dapat menyebabkan gigi menjadi sensitif, perkembangan
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Restorasi resin baik secara direct maupun indirect membutuhkan pemakaian bahan adhesif untuk melekatkannya ke struktur gigi. Awalnya sistem adhesif terbagi berdasarkan tahun pembuatannya yakni generasi I – VII. Ketujuh generasi tersebut terdiri dari tiga komponen yaitu; bahan etsa, primer dan bonding. Kemudian, sistem adhesif terus berkembang dan selanjutnya dibagi atas sistem etsa yakni sistem total
etching dan self etching. Pada sistem total etching, ketiga bahan tersebut (bahan etsa,
primer dan bonding) dikemas secara terpisah dan pemakaian masing-masing bahan tersebut dilakukan satu demi satu dengan demikian maka smear layer yang ada akan terbuang secara keseluruhan setelah diirigasi dan dikeringkan. Ketiga bahan tersebut juga dapat dikemas menjadi satu kemasan sehingga pemakaiannya hanya dengan satu kali aplikasi saja, dimana smear layer yang ada tidak terbuang secara keseluruhan dan sistem ini dikenal dengan dengan sistem adhesif self etching.
Pada sistem self etching, asam yang digunakan merupakan asam lemah yang tidak mengiritasi pulpa, sehingga tidak menyebabkan gigi ngilu atau sensitif setelah pembutan restorasi. Disamping itu, keuntungan sistem ini adalah waktu pemakaiannya yang lebih singkat dikarenakan pada sistem ini hanya sekali saja dilakukan pengaplikasian bahan. Kerugian sistem ini yakni ikatan antara bahan restorasi dan permukaan gigi yang dihasilkan tidak sekuat dengan ikatan yang dihasilkan pada sistem total etching.
Di bidang kedokteran gigi, sistem total dan self etching sering dipakai pada beberapa perawatan pasien. Sistem total etching sering dipakai pada pemasangan
ceramic veneer ataupun polymer veneer, pemasangan orthodontic bracket, restorasi
klas I, II, III, IV, & V, dan fissure sealant. Sedangkan sistem self etching sering digunakan sebagai bahan desensitisasi yakni bahan yang dapat mengurangi ataupun mencegah hipersensitif dentin.
6.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Alex G. Adhesive Considerations in the placement of direct composite
restorations. Functional Esthetics & Restorative Dentistry, 2007; 1 (1): 20-1.
2. Alex G. Adhesive dentistry: where are we today?. Compendium February 2005; 26 (2): 150-5.
3. Charlton DG. Dentin bonding: past and present.
4. James H, Jorge P, Saulo G. Total-etch versus self-etch adhesive: effect on
postoperative sensitivity. J Am Dent Assoc, 2003; 134: 1621-9.
5. Nazarian A. The Progression of Dental Adhesives. April 2009)
6. Roberson TM, Heymann H0, Swift EJ. Sturdevants arts and scince of operative
dentistry: Fundamental concepts of enamel and dentin adhesion. 4th ed. St. Louis, Mosby, 2001 : 237-61.
7. Pitt FTR. The restoration of teeth. Oxford, Blackwell Scientific Publications. 1985: 93-8.
8. Powers JM, Wataha JC. Dental materials: Properties and manipulation. 9th
9. Combe EC. Notes on dental materials. 5th ed. London, Churcill Livingstone. 1986: 105-21.
10. Farah JW, Powers JM. Self-etching Bonding Agents. Dental Advisor Oktober
2004; 21(8): 1-2.
11. Kugel G. The science of bonding: From first to sixth generation. JADA, 2000; 131: 20S-25S.
12. Lopes CG, et al. Enamel Acid Etching: A Review. Compendium, 2007 : 18-25 13. Noort R. Introduction to dental materials. 3th ed. St. Louis, Mosby. 2008: 74-75. 14. Wang Y, Spencer C. Continuing Etching Of An All-in-one Adhesive In Wet
Tubules Dentin. J Dent Res, 2005 : 350-4
15. Jan WV, et al. Adhesive Dental Biomaterials Invivo AndInvitro Evaluation. Faculty of dentistry, University of Umea, Swedia. 2007: 1-12.
