SKIN GRAFT
Penyaji:
dr.Ramona Dumasari Lubis,SpKK
NIP.132 308 599
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PENDAHULUAN
Kulit menutupi seluruh permukaan tubuh manusia dan merupakan bagian
tubuh yang terpapar dengan dunia luar. 1
Kulit memiliki fungsi yaitu melindungi jaringan bagian dalam tubuh dari
trauma, radiasi, infeksi, mengatur suhu tubuh dengan cara berkeringat,
vasokonstriksi atau vasodilatasi. 1
Luka yang tidak dapat ditutup secara primer, dapat dilakukan penutupan
dengan berbagai cara diantaranya dengan melakukan skin graft. 1,2
Skin graft telah dilakukan di India sejak 2000 tahun yang lalu tetapi tidak
mengalami perkembangan hingga abad ke-19. Pada abad ke-19 skin graft mulai
diperkenalkan di dunia barat. Selama 100 tahun terakhir, alat dan metode yang
digunakan mengalami banyak perubahan. Beberapa nama berhubungan dengan
perkembangan awal skin graft yaitu Bunger tahun 1823 melakukan pemindahan
kulit dari paha ke hidung. Reverdin tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan
tipis (epidermic graft) yang diletakkan pada permukaan granulasi. Ollier (1872)
dan Thiersch (1874) mengemukakan dan mengembangkan tentang thin split
thickness skin graft. 1-3
DEFINISI
Skin graft yaitu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya
kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup ditempat yang baru tersebut
dan dibutuhkan suplai darah baru (revaskularisasi) untuk menjamin
kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. 3,4
PEMBAGIAN SKIN GRAFT
Pembagian skin graft berdasarkan :
1. Asalnya
a. Autograft : berasal dari individu yang sama
(berasal dari tubuh yang sama)
b. Homograft : berasal dari individu lain yang sama spesiesnya
c. Heterograft (Xenograft) : graft berasal dari makhluk lain yang
berbeda spesies 3
2. Ketebalannya
a. Split thickness skin graft (STSG) :
Graft ini mengandung epidermis dan sebagian dermis.
Tipe ini dapat dibagi atas 3 bagian :
1. Thin Split Thickness Skin Graft sering disebut Thiersch atau
Ollier- Thiersch graft, berukuran 0,008 - 0,012 mm.
2. Intermediate (medium) Split Thickness Skin Graft, berukuran
0,012 - 0,018 mm.
3. Thick Split Thickness Skin Graft, nama lainnya Three quarter
thickness graft, berukuran 0,018 - 0,030 mm.
b. Full Thickness Skin Graft (FTSG) :
Graft ini meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis, sering
disebut Wolfian graft. 1-4
Untuk mempermudah pengertian dalam membedakan ketebalan skin graft
yaitu : Thin STSG : terdiri dari epidermis dan ¼ bagian lapisan dermis.
Intermediate STSG : terdiri dari epidermis dan ½ bagian lapisan dermis.
Thick STSG : terdiri dari epidermis dan ¾ bagian lapisan dermis.
VASKULARISASI SKIN GRAFT
Skin graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup,
sebelum terjalin hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan
resipien. Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah menjadi pucat oleh
karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana terjadi kontraksi kapiler pada
graft dan sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan ke resipien
secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink seperti ada
sirkulasi kembali, hal ini terjadi diakibatkan perpindahan pasif sel darah merah
yang bebas ke dalam kapiler graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam pertama.
Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik dimana
terjadi proses inhibisi plasma / serum dan oksigen kedalam graft. Graft secara
pasif menyerap nutrient secara spons kemudian akan menjadi oedem secara
bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%.
Setelah periode penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari
resipien ke graft. Anastomose kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi)
terjadi mulai 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft.
Revaskularisasi pada skin graft merupakan kombinasi dari ke 3 proses
dibawah ini yaitu :
1. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah
resipien disebut proses inokulasi.
2. Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran
endothelial graft.
3. Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang akan
membentuk saluran endothelial baru.
Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih cepat
dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft lebih
tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh jarak yang
lebih pendek. 1-3, 5, 6
Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu : Vaskularisasi resipien yang baik
Imobilisasi 3
KONTRAKSI PADA SKIN GRAFT
Setelah skin graft diangkat, terjadi pengkerutan yang dikenal sebagai
kontraksi primer. Pada full thickness skin graft terjadi pengkerutan sekitar 44%,
sedangkan pada split thickness skin graft mengkerut 9-22% tergantung
ketipisannya, makin tipis semakin sedikit terjadi pengkerutan segera / kontraksi
primer. Kontraksi primer akan hilang dengan sendirinya saat menjahit graft
tersebut pada resipien.
Kontraksi yang sebenarnya pada skin graft adalah pengkerutan yang
terjadi kemudian yang disebut dengan kontraksi sekunder dimana kontraksi yang
terjadi setelah proses revaskularisasi pada masa penyembuhan graft. Full
thickness skin graft mengalami sedikit kontraksi sekunder dibandingkan split
thickness skin graft. Kontraksi sekunder berlangsung sampai graft matang
kira-kira 3-6 bulan. 1,3
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)
Split thickness skin graft merupakan tindakan yang definitif sebagai
penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara
sambil menunggu tindakan yang definitif. Tindakan sementara ini dimaksudkan
untuk mengontrol, mengurangi kemungkinan terjadi infeksi dan menutup struktur
vital yang kemungkinan nanti dapat diganti dengan full thickness skin graft atau
skin flap untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. 1-3,6-8
Keuntungan : Kemungkinan take lebih besar
Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
Kerugian :
Punya kecendrungan kontraksi lebih besar
Punya kecendrungan terjadi perubahan warna
Permukaan kulit mengkilat
Secara estetik kurang baik
Indikasi : Menutup defek kulit yang luas
Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek
Kontra indikasi : Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap atau full thickness skin graft
FULL THICKNESS SKIN GRAFT
Digunakan untuk menutup defek pada wajah, leher, ketiak, volar manus
atau menutup daerah yang diinginkan secara estetik tidak terlalu jelek. 1-5
Keuntungan : Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil Kecendrungan untuk berubah warna lebih kecil
Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft
Kerugian : Kemungkinan take lebih kecil dibanding split thickness skin graft Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
Donor harus dijahit atau ditutup oleh split thickness skin graft bila luka donor
agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular,
retroaurikular
Ramona Dumasari Lubis : Skin Graft, 2008 USU e-Repository © 2009
Indikasi : Kehilangan jaringan yang tidak begitu luas
Kontra indikasi : Tidak terdapatnya suplai darah
TEKHNIK MENGERJAKAN SKIN GRAFT
a. Split tickness skin graft
Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada,
punggung, bokong, ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari
paha. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan
menggunakan :
1. Pisau / Blade :
Yang biasa dipakai mata pisau no. 22 yang mempunyai keuntungan yaitu
tajam, tipis dan rata.
2. Pisau khusus :
Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby.
Humby
3. Dermatome :
Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau
dengan tebal kulit yang disayat.: Dermatome tangan (drum dermatome),
Dermatome listrik
Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk
memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung
pada kontrol dari operator atau berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat
tersebut. 1-4, 6,7
b. Full thickness skin graft
Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah ,
kemudian dibuat disain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor dapat
diambil dari retro aurikuler, supra klavikula, kelopak mata, perut, lipat paha /
inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar.
Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1 :
200.000 yang berguna untuk : meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata
membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya
lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas dermis
dan subkutis lebih jelas sehingga mempermudah pengambilan graft
Dilakukan insisi sesuai disain sampai sedalam dermis dengan
menggunakan pisau no.15 atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis dengan
countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat, selanjutnya dilakukan
pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft. 1-4,8
PENEMPELAN SKIN GRAFT
Tekhnik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness skin
graft adalah sama. Sebelum penempelan graft, daerah resipien harus dilakukan
hemostasis dengan baik sehingga permukaan resipien lebih bersih tidak ada
perdarahan atau bekuan darah.
Dilakukan penjahitan interrupted di sekeliling graft dengan benang non
absorble 4-0 atau 5-0 yang biasanya menggunakan silk. Jahitan dimulai dari
graft ke tepi luka resipien, dari suatu yang lebih mobil ke tempat yang lebih fixed.
Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya
dilapis dengan kasa steril kering.
Dibuat beberapa lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar yang ada
kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah di bawah graft
dengan spuit berisi NaCl 0,9%.
Melubangi kulit
Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan
menggunakan verban elastis sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan
untuk dipasan verban elastis seperti pada muka, leher maka untuk menjamin
graft, bila akan melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa sisa simpul
dibiarkan panjang untuk fiksasi. 1,3,4
Tekhnik tie over
(Ujung benang yang dilebihkan diikat diatas gumpalan kapas basah)
Defek daerah donor split thickness skin graft akan sembuh sendiri dimana
terjadi proses epiteliasasi. Ini dimungkinkan oleh karena masih ada unsur-unsur
epitel didalam dermis seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar minyak /
sebasea. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup tulle dan kasa steril
kemudian dibalut dengan verban elastis.
Defek daerah donor full thickness skin graft ditutup dengan melakukan
undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan.
Bila tidak dapat ditutup primer, luka ditutup dengan split thickness skin graft.
Pada donor full thickness skin graft setelah pengambilan graft harus dijahit
karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang mengandung
unsu-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi. 1-4
CARA PERAWATAN SKIN GRAFT
Bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan dengan
baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada hari
dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi revaskularisasi, dimana skin graft
memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup. Disarankan pada penderita paska
tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastis sampai
pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan.
Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah
kulit sebaiknya dalam waktu 24 - 48 jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh
karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft
akan mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take
dari skin graft tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan
dengan hati-hati jangan sampai merusak graft (terangkat atau tergeser). Seroma,
hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi
kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut
dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali. Bila evakuasi tersebut dilakukan
dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%. 3,6,8
PERAWATAN LUKA DAERAH DONOR
Pada donor split thickness skin graft, balutan baru dibuka setelah proses
epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk
thin split thickness skin graft 7-9 hari, intermediate split thickness skin graft 10-14
hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 hari atau lebih.
Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rat-rata 14 hari.
Luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa
yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat. 1,3,7
SEBAB-SEBAB KEGAGALAN TINDAKAN SKIN GRAFT
Penyebab kegagalan tindakan skin graft yaitu :
1. Hematoma dibawah skin graft
Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft
yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak
dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik
2. Pergeseran skin graft
Pergeseran akan menghalangi / merusak jalinan hubungan
(revaskularisasi) dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah
operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik.
3. Daerah resipien yang kurang vital
Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah
bekas crush injury, akan mengurangi kemungkinan take, kecuali telah
dilakukan debridement yang adekuat. Penempelan skin graft pada daerah
yang avaskuler seperti tulang, tendon, syaraf membuat tindakan skin graft
gagal.
4. Infeksi
Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi
luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah
mikroorganisma. Bila jumlah mikroorganisma lebih dari 104/gram jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaiu 89%, sedangkan bila jumlah
mikroorganisma dibawah 104/gram jaringan kemungkinan terjadi infeksi yaitu 6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisma lebih dari
105/gram jaringan hampir dipastikan akan selalu gagal. 5. Tekhnik yang salah
Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis)
dipermukaannya.
Penempelan skin graft terbalik.
KESIMPULAN
1. Skin graft merupakan tindakan memindahkan sebagian atau seluruh
tebalnya kulit dari donor ke resipien yang membutuhkan revaskularisasi
untuk menjamin kelansungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.
2. Pelaksanaan skin graft bergantung kepada tebal / tipisnya skin graft yang
akan dipindahkan dari donor ke resipien.
3. Penyebab terjadinya kegagalan tindakan skin graft harus selalu
dievaluasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grande D. Skin grafting. April 29, 2002. www.emedicine.com.
2. Revis DR. Skin, Grafts. August 1, 2001, volume 2, Number 8.
www.emedicine.com
3. Perdanakusuma DS. Skin Grafting. Surabaya : Airlangga University
Press, 1998; 1-38.
4. Burge S, Rayment R. Graft-graft Kulit Bebas dalam : Bedah kulit
Praktis, Widya Medika, 1993 ; 74-88.
5. Eka N et all. Bedah Skalpel dalam : Buku Panduan Pelaksanaan
Bedah Kulit 1, Ed. Yogyakarta P, bagian SMK Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin, Fk Universitas Dipenogoro - RSUP Dr. Kariadi Semarang,
2000; 95-99.
6. Arndt et all. Skin Grafting dalam : Cutaneous Medicine and Surgery,
volume 2B, W.B saunders Company, 1996 ; 1417-21.
7. Keunen H. Skin Grafting dalam : Skin Surgery, Ed Harahap M, Warren,
H Green Inc, St. Louis, Missouri, USA, 1985; 137-48.
8. Rudolf R. Ballantyne Dl Jr. Skin Graft dalam : ed Mc.JG, Plastic
Surgery, volume 1, Philadelphia , W.B Saunders Company, 1990;
