IKHTISAR LHKPN a.n MUCHAMAD DASUKI (Jenis Laporan - Tahun: Periodik 2018) NIK

(1)

Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n MUCHAMAD DASUKI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018)

NIK 3509210104550013

1. DATA PRIBADI

Nama : MUCHAMAD DASUKI

NIK : 3509210104550013

No KK : -

NPWP : 78985769625

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI/1 April 1955 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : Jl. Semeru, Rt.03/Rw.10, Kel. Sumbersari, Kec. Sumbersari,, SUMBERSARI, JEMBER, JAWA TIMUR Nomor Handphone : 08125926173

Email : mchmddsk@gmail.com

NHK : 10409

Bidang : YUDIKATIF

Lembaga : MAHKAMAH AGUNG

Jabatan : HAKIM

Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : -

Status : Draft

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 MUFLIKHATIS SURUR ISTRI PASURUAN , 2 Mei 1964 / PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGA Jl. Semeru, Rt.03/Rw.10, Kel. Sumbersari, Kec. Sumbersari, , Kelurahan SUMBERSARI,

(2)

2018

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

JEMBER, Provinsi JAWA TIMUR 2 ZAKI MUBAROK

ABRILIANTO

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

- , 13 April 1989 / LAKI-LAKI SWASTA Jl. Semeru, Rt.03/Rw.10, Kel. Sumbersari, Kec. Sumbersari, , Kelurahan SUMBERSARI,

Kecamatan SUMBERSARI,<br/>Kabupaten/Kota JEMBER, Provinsi JAWA TIMUR

3 LAILY MAULIDATUL HIMIMAH ANAK BUKAN TANGGUNGAN BONDOWOSO , 24 Juni 1990 / PEREMPUAN

SWASTA Jl. Semeru, Rt.03/Rw.10, Kel. Sumbersari, Kec. Sumbersari, , Kelurahan SUMBERSARI,

4 HAFIDA FITROTUN NAZILAH ANAK TANGGUNGAN BONDOWOSO , 29 Februari 1996 / LAKI-LAKI

PELAJAR Jl. Semeru, Rt.03/Rw.10, Kel. Sumbersari, Kec. Sumbersari, , Kelurahan SUMBERSARI,

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 HAKIM MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

PENGADILAN AGAMA JEMBER

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No : SEMERU IV RT. 3 RW. 10 Kode Pos. 68121

Tanah: 226 m2 Bangunan: 160

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 03

(3)

2018

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Kel. / Desa : SUMBERSARI Kecamatan : SUMBERSARI Kab. / Kota : JEMBER Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

m2 _{Atas Nama: PN YANG} BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2007 2 Jalan / No : PANJI PERMAI RT.

RW. Kode Pos. 68312 Kel. / Desa : MIMBAAN Kecamatan : PANJI Kab. / Kota : SITUBONDO Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 200 m2 Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 02 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2005

Rp. 15.000.000 Rp. 15.000.000 UBAH

3 Jalan / No : PELITA NO. 60 RT. 16 RW. 06 Kode Pos. 68216

Kel. / Desa : TAMANSARI Kecamatan : BONDOWOSO Kab. / Kota : BONDOWOSO Prov. / Negara : JAWA TIMUR / [unknown]

Tanah: 130 m2 Bangunan: 88 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 01 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: - Rp. 40.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA DIJUAL Sub Total Rp. 155.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

1 Jenis : MOTOR Merk : HONDA

Model : ASTREA PRIMA

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

(4)

2018

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Tahun Pembuatan : 1991 No. Pol. / Registrasi : 1

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 1996 2 Jenis : KAPAL LAUT/PERAHU

Merk : HONDA VARIO Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : ...

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (MUFLIKHATIS SURUR)

Tahun Perolehan: 2015

Rp. 14.000.000 Rp. 14.000.000 UBAH

3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA BEAT Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2009 No. Pol. / Registrasi : ---

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 UBAH

4 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA SUPRA X Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2008 No. Pol. / Registrasi : ----

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (MUFLIKHATIS SURUR)

Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 UBAH

5 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA SUPRA X Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2006 No. Pol. / Registrasi : ---

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

(5)

2018

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Tahun Perolehan: 2006 6 Jenis : MOBIL

Merk : SUZUKI CARRY Model : STW, WAGON Tahun Pembuatan : 1989 No. Pol. / Registrasi : -

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 2001

Tahun Perolehan: -

Rp. 31.000.000 Rp. 0 LEPAS

7 Jenis : LAINNYA

Merk : POLYGON (SEPEDA) Model : -

Tahun Pembuatan : 2005 No. Pol. / Registrasi : -

Tahun Perolehan: -

Rp. 500.000 Rp. 0 LEPAS

8 Jenis : LAINNYA Merk : SEPEDA MINI Model : PHONIX

Tahun Pembuatan : 2001 No. Pol. / Registrasi : -

Tahun Perolehan: -

Rp. 400.000 Rp. 0 LEPAS

Sub Total Rp. 41.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

(6)

2018

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1

Satuan : ELEKTRONIK Ket. Lainnya : TELEVISI Tahun Perolehan: 1994

HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.000 UBAH

2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 1

Satuan : 20 GRAM

Ket. Lainnya : GELANG MAS Tahun Perolehan: 1995

HASIL SENDIRI Rp. 10.300.000 Rp. 10.300.000 UBAH

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK BRI JEMBER

Nomor : 002101067481502

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 3.100.000 UBAH

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nomor : 0050648429

(7)

2018

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

Nama Bank / Lembaga : BANK BRI JEMBER 3 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK BRI JEMBER

Nomor : 002101049051501

HASIL SENDIRI Rp. 2.100.000 UBAH

4.6. HARTA LAINNYA

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

(8)

2018

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 276.000.000 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

(9)

2018

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0 2 Penerimaan Warisan Rp. 0 3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0 4 Lainnya Rp. 0 Sub Total Rp. 0 6. PENGELUARAN 6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 75.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 6.240.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 1.500.000

(10)

2018

6.2. PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

(11)

2018

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 214.500.000 Rp. 0 Rp. 214.500.000

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.