Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan

(1)

1

Rakerkesnas, 01 Maret 2017

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

Peranan BPJS Kesehatan Dalam

Peningkatan Pelayanan

Kesehatan

Disampaikan oleh:

Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK

Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan

(2)

PENDAHULUAN

PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA

PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN

PENUTUP

1

2

3

4

5 AGENDA

(3)

I

PENDAHULUAN

(4)

Amandemen Ke II UUD 45

Pasal 28 H

semua Penduduk Indonesia

Hak

Pelayanan Kesehatan

Perumahan

Lingkungan

Kesejahteraan

Prinsip

Keadilan dan Kesetaraan

Kemudahan

(5)

Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan

yang:

• Mencakup seluruh penduduk

Indonesia

• Memberikan pelayanan kesehatan

yang komprehensif

• Menganut prinsip asuransi sosial

dimana peserta yang mampu

membayar iuran dan yang miskin

dan tidak mampu dibayar iurannya

oleh Pemerintah

Mandat BPJS Kesehatan

Tujuan Dasar JKN

 Memberikan perlindungan

keuangan (financial protection)

kepada peserta agar mereka tidak

mengalami kesulitan biaya ketika

sakit

 Meningkatkan akses peserta ke

pelayanan kesehatan

 Membantu meningkatkan status

kesehatan penduduk

Sumber:

UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26,

UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19 UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39

MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

(6)

Sasaran kuantitatif RPJMN 2015-2019 terkait penyelenggaraan JKN-KIS:

“Meningkatnya persentase penduduk yang menjadi peserta jaminan

kesehatan melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang

Kesehatan, minimal mencakup 95% pada tahun 2019”

• Buku I RPJMN Hal. 6-75

“Jumlah penduduk yang menjadi peserta penerima bantuan iuran (PBI)

melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari 86,4 menjadi

107,2 juta jiwa”

• Buku II RPJMN Hal. 2-80

(7)

VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021

“…

TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG

BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN

BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019

BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI

BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...”

(8)

BPJS

Kesehatan

Faskes

Primer

Kontak, RNS, PeerReview, RBK ,FK

Faskes

Rujukan

FK, Kasus, UC

Outcome

• CSI

PSI

• Indek

Kualitas

faskes

• WTA

• Keluhan

PESERTA

Amanah

K en d ali Mu tu d an Bia ya Strategic Purchasing

ASURANSI

KESEHATAN

SOSIAL

• Sesuai kebutuhan medik

• Sesuai standar mutu • Pelaksanaan efektif

dan efisien

PPU

PBPU

BP

Performance Based Performance Based Payment

Input Kredensialing/ Rekredensialing Proses KBK Output UR

Demand

Supply

Feb 17

(9)

II

PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA

(10)

86,4 87,8 91,2 38 54 61 9,1 15, 19,5 133,5 156,8 171,9 0, 45, 90, 135, 180, 225, 2014 2015 2016

PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total

Perkembangan Cakupan Kepesertaan

Program JKN s.d Tahun 2016

(Dalam Juta Jiwa)

 Tantangan adverse selection dan

willingness to pay, terutama

untuk peserta PBPU yang sehat,

mampu dan produktif

 Compliance pemberi kerja untuk

mendaftarkan pekerjanya

• Jumlah peserta bertambah 50.9

Juta Jiwa (42%) dari Januari 2014

• Pertumbuhan peserta terbanyak

pada segmen

Pekerja Penerima

Upah (PPU) Badan Usaha

yaitu

24.5 Juta

• Cakupan kepesertaan JKN

mencapai

67.6%

dari total

penduduk

(11)

11

Kerjasama Fasilitas Kesehatan

s.d Desember 2016

1.727 1.783 1.847 _1.839 1.910 2.068 1.500 1.600 1.700 1.800 1.900 2.000 2.100 Ja n -1 5 Ju n -1 5 D ec-1 5 Ja n -1 6 Ju n -1 6 D es -1 6

FKRTL kerjasama bertambah

sebanyak 959 FKRTL atau 86%

dibandingkan 1 Januari 2014

FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari

2014

Jumlah FKTP Kerja Sama

20.708 Jumlah FKRTL Kerja Sama

(12)

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

KONTRIBUSI LANGSUNG

KESEHATAN:

Membantu pemulihan

kesehatan dan

pencegahan kecacatan

(+ upaya promotif dan

preventif)

Menjaga masyarakat agar tetap produktif

secara sosial dan ekonomis 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non-Audited Des) Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta

Pemanfaatan di

Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

(13)

13

www.bpjs-kesehatan.go.id 021 –1 500 400

Biaya Pelayanan Kesehatan

42

57

69

87

0 23 45 68 90 113 Realisasi 2014 Realisasi 2015 Realisasi 2016 Proyeksi 2017

Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp.

166 Triliun

• Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP

• Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL

Proporsi Biaya Primer & Rujukan

20,5

79,5

(14)

Kasus dan Biaya

RJTL

Tahun 2014,2015,2016

Berdasarkan CMG

Kasus Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1. Kasus terbanyakadalah kasus Kontrol Ulang(CMG Q), naik sebesar 4,9 Juta kasusdibandingkan tahun 2015

2. Kenaikan persentasekasus tertinggi pada

kasus fisioterapi(CMG M) sebesar 42% atau 1.05 Juta kasus dibandingkan tahun 2015

Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1. Biaya terbesar adalah biaya kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar Rp. 789 Milyar dibandingkan tahun 2015

2. Kenaikan persentase biaya tertinggipada

kasus Mata (CMG H) sebesar 47% atau Rp. 460 Milyar dibandingkan tahun 2015

Masih tingginya kasus kontrol ulang di FKRTL disebabkan :

(15)

15

Kasus dan Biaya

RITL

Tahun 2014,2015,2016

Berdasarkan CMG

Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan

1. Kasus terbanyak adalah kasus Digestive System (CMG K), naik sebesar 90 ribu kasus dibandingkan tahun 2015

2. Kenaikan persentase kasus tertinggipada

Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A)

sebesar 57% atau 388 ribu kasus

dibandingkan tahun 2015

Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan

1. Biaya terbesar adalah biaya Penyakit Jantung (CMG I), sebesar Rp. 4,5 Triliun

2. Kenaikan persentase biaya tertinggipada

Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A)

sebesar 46% atau Rp. 985 Milyar

dibandingkan tahun 2015

Kenaikan kasus dan biaya terjadi karena pertumbuhan jumlah peserta dan akses ke fasilitas kesehatan yang semakin terbuka, terjadi kenaikan jumlah FKRTL kerja sama sebesar 12% pada tahun 2016.

Terjadi Double Burden Pembiayaan Penyakit

Infeksi dan Penyakit tidak Menular

(16)

Hasil CSPS tahun 2016

(Survey Eksternal)

Terjadi Penurunan Indeks Kepuasan Peserta sebesar 0.3% di tahun 2016

79% 78.3%

Peserta

(17)

Indeks Kepuasan

TTB: Top two Boxes

• Peningkatan indeks > 76%

terutama didorong oleh

peningkatan indeks pada

kontak layanan FKRTL

• Peningkatan kepuasan

Faskes tidak dibarengi

dengan peningkatan

kepuasan peserta

yang

turun pada kontak layanan

FKRTL

Sumber: Pengukuran Provider Satisfaction Index (PSI) Tahun 2016

Ctt: Angka yang digunakan untuk penilaian adalah Mean Score

75,9%

69,3%

76,2% 76,8%

Mean TTB

2015 2016

Indeks Kepuasan

FASKES

17

Hasil Pengukuran PSI tahun 2016

(Survey Eksternal)

(18)

Data Lembaga Penyelidikan Ekonomi & Masyarakat FEB UI

(19)

Peta Jalan

Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019

2019

2014

1. Mulai Beroperasi

2. 121,6 juta peserta (49%

populasi)

3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat

4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis

6. Indeks kepuasan peserta

75%

7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 65%

8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

1. Kesinambungan Operasional

2. 257,5 juta peserta (100% populasi)

3. Manfaat medis dan non-medis standar

4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup

5. Peraturan direvisi secara rutin

6. Indeks kepuasan peserta 85%

7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 80%

8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

2017

78,6%

71%

171,9

Juta

Capaian 2016

(20)

III

(21)

REGULASI

PESERTA

SUPPLY SIDE

READINESS

PURCHASING

STRATEGY

Tantangan Dalam Peningkatan

Pelayanan Kesehatan

1

2

3

4 ASPEK ASPEK UTAMA :

(22)

o Antrian pelayanan di

Faskes

o Peserta tidak dilayani

dokter

o Obat Kosong

Keterbatasan

Ketersediaan Ruang

Rawat Intensif

o Adanya kuota ruang

rawat inap

o Informasi ketersediaan

kamar hanya 10% dari

Iur Biaya

_{FKRTL membuat Kuota}

pelayanan Peserta

• Pembatasan

Pemberian Obat

• Ketersediaan obat

PRB

Pasien disuruh datang

berulang ulang

Kurang adanya informasi

mengenai jenis pelayanan

Keluhan Peserta JKN-KIS Terhadap

Layanan Di Faskes Tahun 2016

Keluhan

Peserta di

Faskes

1

2

3 Jam Praktek Dokter di

FKTP tidak sesuai dengan

4

5

7

8

9

(23)

23

Distribusi Peserta di FKTP

tidak merata, Peserta

banyak terdaftar di Faskes

tertentu

Terlalu banyak aplikasi

yang harus dientri

Tarif

Kapitasi dan INACBG kurang

memadai

Obat kosong di

Distributor

Proses pengajuan klaim

lama

Pasien tidak memahami

prosedur pelayanan

Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama Dengan

BPJS Kesehatan Tahun 2016

Keluhan

Faskes

1 Proses Kerja Sama Faskes

tidak transparan

2

3

4

5

6

7

(24)

Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Layanan

Di Fasilitas Kesehatan

Input

Proses

Output

1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama

2. Kesesuaian kondisi Faskes dengan Standar : Perizinan Rumah Sakit, Tenaga Medis Akreditasi, Sarana Prasarana (Tenaga Medis, Ruangan

pelayanan, Ruang tunggu, parkir)

3. Kesepahaman dan Komitmen

Bersama untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama (PKS)

1. Pelayanan di Rumah Sakit :

Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas

administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan

2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes

1. Kepuasan Faskes

2. Kualitas layanan Faskes

3. Kepuasan peserta

BPJS Kesehatan melakukan :

1. Penambahan jumlah faskes kerja sama (Re/kredensialing)

2. Mengoptimalkan peran

1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA)

2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB

1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan 2. Mengembangkan otomasi bisnis

(25)

Strategi Peningkatan Mutu Layanan

(26)

1. Peningkatan Kerjasama

Fasilitas Kesehatan

(27)

Upaya Peningkatan Kerjasama

Fasilitas Kesehatan

Publikasi kebutuhanfasilitas kesehatan melalui media informasi

Berkoordinasidengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk

pemenuhan kebutuhan faskes

Transparansidalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau oleh publik (Health Facilities Information System)

Berkoordinasidengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam

proses kerjasama

Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama &Rekredensialing

untuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama

Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatanmelalui aplikasi yang dapat diakses publik(Aplicares)

KUANTITAS

KUALITAS

(28)

1. Mengajukan pendaftaran

2. Mendapatkan kode akses by email

3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S

Proses Pendaftaran Faskes 1.Entri Data Faskes

2.Upload Dokumen 3.Self Assessment

Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1.Verifikasi berkas

2.Verifikasi self assessment 3.Kredensialing

4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan

Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes

Penambahan Faskes Kerjasama

melalui

Health Facilities Information System (HFIS)

Transparansi kerja sama Faskes 

MONITORING VIA WEBSITE BPJS

(29)

29

Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan

Tantangan

 Sebaran FKRTLdan Tenaga Kesehatan

 Kondisi sarana prasarana FKRTL belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkan sama

 Belum adanya pedoman

standarisasi Ruang Rawat Inap

sebagai dasar pembayaran

Usulan Tindak Lanjut :

 Koordinasi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan,

Asosiasi Faskes dalam pemenuhan ketersediaan FKRTL

 Tarif RS bukan hanya mengacu

pada penetapan kelas RS tetapi juga kondisi masing-masing RS

 Diterbitkannya peraturan tentang

standar ruang kelas rawat inap

Peran Pemerintah Daerah/Dinas

Kesehatan untuk pemenuhan dan

distribusi sarana prasarana, tenaga

kesehatan

SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA

(30)

Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas

Rawat Inap Rumah Sakit

Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan

Proporsi VIP 12,3%

 Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas Rawat

 Propinsi Balimemiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27%

 Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di

Rumah Sakit Swasta

 Kondisi ini dapat menyebabkan peserta

didorong untuk naik kelas perawatan  Perlu Regulasi yang mengatur proporsi

Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III

 Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas

Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur

berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan kepuasan peserta

(31)

Distribusi Peserta Di FKTP

Sumber Data :

Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional

Data Kapitasi Jan 2017 1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000_{2. Rasio dokter:peserta di Puskesmas}

> 1:5.000

Peraturan BPJS Kesehatan tentang

Pemerataan Peserta di Faskes

Secara Nasional jumlah FKTP sudah

mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun

distribusi belum merata

(32)

1. Terdapat740 Puskesmasdi 27 Provinsi yang tidak

terdapat tenaga Dokter Umum, termasukProvinsi Jawa Barat

2. Pada Provinsi Papua, 144 Puskesmas yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum

Provinsi yang paling banyakPuskesmas tanpa Dokter:

 Maluku (44%)  Papua Barat (38%)  Papua (36%)

(33)

500 2.417 4.333 6.250 8.167 10.083 NAD KEPULAUAN RIAU

LAMPUNG JAWA TENGAH BALI KALIMANTAN TENGAH SULAWESI UTARA SULAWESI BARAT PAPUA DPP Klinik Puskesmas

a

Rasio Dokter:Peserta terdaftar di FKTP

Per Provinsi

*Standar Rasio Dokter:Peserta = 1:5.000

5.000

Belum meratanya distribusi peserta per jenis FKTP

Pemerataan peserta di FKTP

Dukungan Pemerintah Daerah dan Asosiasi Faskes

(34)

Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP

FASILITAS KESEHATAN :

1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta :

a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta

b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000

2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan :

a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000

c. Berada dekat dengan domilisi Peserta

3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi

4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap

PESERTA :

1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta 2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta)

(35)

Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes

• Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak akan menarik iur biaya

• Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6 (enam) bulan.

Upaya Peningkatan Kerjasama

(Aspek Kualitas)

Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang

mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan

• Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya dari dimensi kualitas

• Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana

35

b

a

(36)

FORMULIR

(37)

Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang

• Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang dimiliki Faskes

• Tidak dibatasi oleh wilayah administratif

• Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL

37

c

https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard

APLICARES

Upaya Peningkatan Kerjasama

(38)

APLICARES

TUJUAN

• Memudahkan peserta

JKN

dalam mencari faskes terdekat

sesuai lokasi setempat

• Memberikan informasi profiling

singkat tentang faskes

• Memudahkan FKTP

dalam

merujuk pasien sesuai

kompetensi FKRTL

• Memberikan informasi

ketersediaan ruang rawat inap

kepada peserta secara online,

saat ini kurang dai 10 % sistem

Rumah Sakit terkoneksi secara

online ddengan Aplicares

(39)

2. Pembayaran Berbasis

Kinerja

(40)

Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP

Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016)

Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota

Transparansi dalam pengukuran kinerja

Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum:

a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP

b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP

ANGKA KONTAK

KOMUNIKASI KUNJUNGAN PROLANIS

INDIKATOR

Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (FKTP)

(41)

ROADMAP PELAKSANAAN KBK

2014

2015

2016

2017

Uji cobapelaksanaan KBK (2 Propinsi) Perluasan Ujicoba pelaksanaan KBK (7 Propinsi) Dasar Hukum: 1. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 (mengatur Norma Kapitasi & KBK) 2. Peraturan BPJS Kesehatan No 3 Tahun 2016 Implementasi KBK di Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi (34 Propinsi) Dasar Hukum : 1. SEB Kemenkes &

BPJS Kesehatan ttg KBK 2. Peraturan Bersama Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK Perluasan implementasi KBK di: 1. Puskesmas selain Ibukota Provinsi 2. RS D Pratama 3. Klinik Pratama 4. Praktik Dokter KECUALI • FKTP di kawasan terpencil dan sangat terpencil

• Tidak ada Jarkomdat

(42)

PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016

Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm)

Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%)

* Kecuali Propinsi Jawa Timur

Sosialisasi Mapping Kondisi

Faskes

Persiapan

Pelaksanaan Kesepakatan

Sosialisasi kepada stakeholder terkait secara Nasional & di

daerah untuk penyamaan persepsi, dan terbentuknya komitmen bersama dalam pelaksanaan KBK 1. Ketersediaan Jumlah SDM 2. Kelengkapan sarana prasarana

3. Peer review kasus

non spesialistik 1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi 3. Sosialisasi pemanfaatan aplikasi Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi

(43)

TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR

Tren pencapaian standar indikator cendrung

meningkat :

• Angka Kontak

cenderung meningkat

namun

masih dibawah standar

• Terjadi

penurunan

Rujukan

Non

Spesialistik

• Terjadi

peningkatan

Rasio

Prolanis

Berkunjung

79,33 94,29

115,45 109,96 107,75 118,98 111,73 133,24 116,55

Januari Maret Mei Juli September

Angka Kontak

Capaian Standar Zona Aman

1,84

0,96

1,98 2,04

1,58

1,09 _0,86 _0,89 _0,747

Rasio Rujukan Non Spesialistik

45,75 55,01

65,41

57,3 61,51 _55,47 60,39 64,44 68,073

Rasio Prolanis Berkunjung

(44)

EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016

KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik

1. FKTP disiplin dalam pencatatan dan pelaporan semua kegiatan

2. Mendorong FKTP aktif meningkatkan kegiatanpromotif dan preventif 3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes

rujukan tingkat lanjutan

4. Terjadi kompetisi yang sehat antara Puskesmas untuk Performa terbaik  pemberian penghargaan kepada FKTP best performance

1. Kesulitan jaringan komunikasi data

untuk akses aplikasi di beberapa daerah

2. Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasaranabelum terpenuhi

3. Double entry pencatatan kegiatan antara PCare dengan Simpus/Sikda di daerah yang belum bridging

4. Keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik

(45)

PELAKSANAAN KBK TAHUN 2017

1. KBK Tahun 2017

mengacu pada

Peraturan Bersama

Sekretaris Jenderal

Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016

dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK

Pada FKTP.

2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017

diperluas sesuai tahapan

, yaitu bagi seluruh

Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP

Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama)

KECUALI FKTP di wilayah

terpencil dan sangat terpencil.

3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang

mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun

2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan

Terpencil dan Sangat Terpencil



428 Kab/Kota (83.26%) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017



13.135 FKTP (63,43%) yang sudah sepakat melaksanakan KBK terdiri dari:

a. 6.866 Puskesmas

b. 3.107 DPP

c. 3.153 Klinik Pratama

d. 9 RS D Pratama

(46)

Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Rujukan Lanjutan (FKRTL)

b

Indikator kinerja FKRTL

• Menetapkan indikator

untuk menilai

kinerja FKRTL

• Melakukan pengukuran kinerja FKRTL tahun 2017

Pembayaran berbasis kinerja di FKRTL

• Menyusun konsep

dan regulasi

pembayaran berbasis kinerja

di

FKRTL

• Melakukan

uji coba

pembayaran berbasis kinerja di FKRTL

(47)

3. Optimalisasi Peran & Fungsi

TKMKB

(48)

Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)

• Sesuai

Permenkes No.71/2013

dan

Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016

,

TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi

Regional dan Kantor Cabang

• Anggota TKMKB berasal dari unsur

organisasi Profesi, Akademisi

dan

Pakar Klinis

yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga

Optimalisasi Peran dan Fungsi

TKMKB

Peran dan Fungsi TKMKB

• Tugas TKMKB melakukan

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik 2. profesi sesuai kompetensi;

3. utilization review dan audit medis; dan/atau

4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan

.

b

a

(49)

4. Pengembangan e-Claim

(50)

2016

2017-

₂₀₁₈

2019

2020-2021

Existing

vedika

e-claim

+

Mengembangkan Manajemen e-claim

(Vedika)

(51)

Manajemen e-claim (Vedika)

51

1. Tujuan

adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan

mempercepat pembayaran klaim Faskes

2. Pengembangan e-claim

bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di

seluruh

Faskes

termasuk di FKTP

3. Sebelum implementasi e-claim,

dilaksanakan Vedika

(Verifikasi

Di Kantor) sebagai

proses transisi

untuk

mempersiapkan

SDM,

Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di

Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang

4. Vedika

dilaksanakan

secara bertahap di

seluruh

Rumah Sakit

,

diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah

menjalankan Vedika

5. Dilakukan assessment

untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan

Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika

6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang

dilakukan secara bertahap

(52)

HASIL UJI COBA VEDIKA

0% 5% 10% 15% 20% 25% 0, 15, 30, 45, 60, 75,

Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4

PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim

Hari setelah bulan pelayanan diberikan % Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan total klaim oleh BPJS Kesehatan

RS Pelamonia Makasar

(53)

Bulan Pelayanan Diberikan Klaim Diajukan Ke BPJS Kesehatan Tanggal 10 Klaim Dibayarkan ke Rumah Sakit Tanggal 28

KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA

15 Hari Kerja

Berkas klaim yan dikembalikan oleh BPJSK ke Rumah Sakit sebesar 0,4% dari total

klaim. Dilengkapi untuk ditagihkan bulan

berikutnya

RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI)

• Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan

• Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan • Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang

1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis

2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum

3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang 4. Petugas IT 1 orang

• Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit

53

HASIL UJI COBA VEDIKA

(54)

5. Kemitraan Strategis Dengan

(55)

Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah

dalam rangka

kontribusi terhadap penyusunan regulasi

jaminan

kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas

kesehatan.

Pelaksanaan Kemitraan Strategis

Dengan Stakeholders

Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi

dalam rangka menyusun

standar layanan kesehatan

bagi peserta

JKN-KIS

55

b

a

Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat

maupun daerah untuk

peningkatan layanan fasilitas kesehatan

.

(56)

Indeks kepuasan provider terhadap BPJS Kesehatan Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun 2016

Pemahaman

Sistem Pembayaran & Insentif Nakes

• Keluhan atas besaran tarif INACBG

• Perbedaan persepsi dalam memahami

prospective payment system oleh

Dokter maupun Manajemen Rumah

Sakit

• Model pembagian jasa medis masih

menggunakan pola fee for service

INACBG vs Fee For Service

• Kesamaan persepsi dan implementasi

terhadap prospective payment system

oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh

insan RS

• Penerapan sistem remunerasi

Bersama Dinas Kesehatan dan

Asosiasi Faskes meningkatkan

pamahaman tentang sistem

(57)

IV

SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN

(58)

Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes)

• Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN)

• Pelayanan ANC

• Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi

• Program Rujuk Balik (PRB)

• Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

• Pendaftaran bisa melalui :

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Peran BPJS Kesehatan dalam Turut

Mewujudkan Keluarga Sehat

Program BPJS Kesehatan

• Edukasi/KIE

• Promosi Kesehatan melalui media

1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana)

2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC)

sesuai standar

3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap

4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan

5. Pemantauan pertumbuhan balita

6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar

7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur

8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok 10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

11. Mempunyai sarana air bersih

• Benefit JKN (Kapitasi) • Obat Program Pemerintah

(59)

SINERGI PROGRAM

KEMENKES – BPJS KESEHATAN

59

Gerakan Masyarakat Sehat

Program Kemenkes

Promotif Preventif

Program BPJS Kesehatan

Kapitasi Berbasis Komitmen

Pelayanan

(Kunjungan Sehat ke Rumah)

Pencegahan Kecurangan

(60)

Mobile Screening

sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk

mendapatkan skrining riwayat kesehatan

MANFAAT :

• Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai mengisi seluruh pertanyaan.

• Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan.

• Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan (paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).

Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur skrining riwayat kesehatan yang terdapat

pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile

Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan

Skrining Riwayat Kesehatan

Merupakan deteksi dini faktor risiko (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis yang berdampak biaya besar, yaitu : 1. Diabetes Mellitus tipe 2

2. Hipertensi 3. Ginjal Kronik 4. Jantung Koroner

(61)

Mobile Screening

(62)

TUGAS SATGAS

1. Membuat pedoman pencegahan

dan penindakan fraud

2. Sosialisasi bersama pedoman

pencegahan dan penindakan fraud

3. Penetapan kasus fraud yang dibawa

ke area hukum (pidana)

4. Pembahasan integrity plan pada

daerah terbatas Faskes

5. Persiapan pilot projek akhir tahun

2017

6. Persiapan implementasi

penindakan tahun 2018

• Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama • Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun

KPK

BPJS

Kesehatan

KEMENKES

SATGAS/ TIM BERSAMA

(63)

Anti-Fraud Policy Fraud Monitoring Department (FMD) Fraud Detection Preventive Mechanism

1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

3. Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan

Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR

1. Tim Pencegahan Kecurangan Internal

2. Tim Pencegahan Kecurangan Eksternal (FKRTL)

3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal 4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi 5. TKMKB, DPM, DPK

1. Audit Klaim

2. Analisis Data UR 3. Defrada

4. Supervisi dan monitoring implementasi JKN

Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan

(64)

SINERGI STAKEHORLDER

UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Kesepakatan bersama KPK, BPJS

Kesehatan dan Kementerian Kesehatan

tentang pencegahan kecurangan

Konsensus tentang Kecurangan pada

JKN

Sosialisasi Pencegahan Kecurangan

Sistem Investigasi

Penindakan

1

2

3

4

5

6 2017

Penguatan Regulasi Anti Fraud &

Pengembangan sistem investigasi

kecurangan JKN

SATGAS PENCEGAHAN

KECURANGAN JKN

(Tim Gabungan KPK, Kemenkes,

BPJS Kesehatan)

2018

(65)

 Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasi

DPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif

 Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karena

perbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentang

Standar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah Koding

INACBG

DISPUTE KLAIM

Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017

(66)

SLA DISPUTE KLAIM

SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal

- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis - Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan

Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015)

- SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian

- Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada SLA Verifikasi - Perhitungan hari adalah hari kerja

(67)

Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi Untuk

Penguatan Sistem Rujukan Berjenjang

67

APLIKASI RUJUKAN  SIM RS

 SEP  INA CBG BRIDGING PCARE DENGAN SIM RS

Rujuk

Rujuk Balik

1. Mengurangi waktu antri pelayanan di Rumah Sakit

2. Kepastian waktu pelayanan di Rumah Sakit

3. Informasi Ketersediaan Tempat Tidur

4. Komunikasi dan sharing informasi medis (rujuk balik, telemedicine)

5. Paperless

Sistem Rujukan On Line dan Terintegrasi

(68)

V

(69)

69

Dukungan Stakeholder untuk:

1. Berperan aktif dan berkomitmen dalam menyukseskan program JKN-KIS

dan menjaga keberlangsungannya.

2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan

berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.

3. Memastikan ketersediaan & kecukupan sarana, prasarana dan tenaga

kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.

4. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang

mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.

(70)

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

@BPJSKesehatanRI Fanpage:_{BPJS Kesehatan} BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

(71)

,0000 ,2500 ,5000 ,7500 1,0000 NANGGROE ACEH DARUSSALAM

JAMBI KEP. BANGKA BELITUNG D I YOGYAKARTA NUSA TENGGARA BARAT KALIMANTAN SELATAN SULAWESI SELATAN MALUKU UTARA KEPULAUAN RIAU