2. Susunan keluarga
No N a m a Pendidikan/pekerjaan Hubungan dgn mahasiswa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
3. Pekerjaan ayah/wali (** : 1 Pegawai negeri sipil 4 Wiraswasta 7 Karyawan swasta Golongan . . .
2 Guru/Dosen 5 Petani/nelayan 8 Purnawirawan TNI/
Golongan . . . POLRI
3 TNI/POLRI 6 Pensiunan PNS/BUMN 9 Tidak tentu
Pangkat . . . 4. Penghasilan ayah per bulan, Rp.
5. Pekerjaan ibu/wali (** : 1 Pegawai negeri sipil 4 Wiraswasta 7 Karyawan swasta
Golongan . . .
2 Guru/Dosen 5 Petani/nelayan 8 Purnawirawan TNI/
Golongan . . . POLRI
3 TNI/POLRI 6 Pensiunan PNS/BUMN 9 Tidak tentu
Pangkat . . . 6. Penghasilan ibu per bulan, Rp.
D. KEGEMARAN DAN LINGKUNGAN MHS (jawaban boleh lebih dari satu opsi) beri tanda √
1 Hobbi/kegemaran siswa (** : 1 Membaca 3 Seni (menyanyi, menari, musik, dsb)
2 Olah raga 4 Lain-lain
2 : 1 5 - 8 jam 3 1 - 3 jam
: 2 3 - 5 jam 4 Tidak tentu
3 Sarana hiburan di rumah (** : 1 Televisi 3 VCD-player/play station
2 Radio/tape 4 Internet
4 Fasilitas ke Kampus (** : 1 Mobil 3 Angkutan kota
2 Sepeda motor 4 Tidak tentu
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku, dan hak Saya sebagai peserta dibatalkan.
. . . .2015
Disahkan oleh WR/PR 1 PTN asal Dekan Fakultas PTN asal Mahasiswa yang bersangkutan,
( . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . .) NIP. . . . NIP. . . . .
(* = Coret yang tidak perlu (** = beri tanda silang pada pilihan yang benar Waktu belajar di rumah per hari
