FORM SELF ASSESMENT
IDENTITAS
Nama : ………...
Jenis Kelamin : □ laki-laki □ perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……… Bahasa yang dikuasai : □ Indonesia □ Inggris □ Lain-lain ………. Anak ke : ………. dari …………...………. bersaudara
DATA KELUARGA
Nama Status Jenis
Kelamin
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 PENDIDIKAN FORMAL Pendidikan Nama
Sekolah
Tahun Jurusan NEM/
Prestasi Dari Sampai
SD SLTP SLTA
PELATIHAN/ SEMINAR/ KONFERENSI/ WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI Nama Kegiatan Penyelenggara Waktu Prestasi
KEAHLIAN UTAMA ANDA
……… ……… ………
……… ……… ………
1
Foto
PENGALAMAN ORGANISASI Nama
Organisasi
Period e
Jabata n
Uraian Mengenai Tugas Jabatan
URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA KULIAH DI JURUSAN YANG ANDA JALANI SAAT INI:
……… ……… ……… ……….
URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI KULIAH STRATA-1 (S-1) DI UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA: ……… ……… ……… ……….
URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH SEBAGAI MAHASISWA BERPRESTASI (MAWAPRES) UII:
……… ……… ……… ……….
PEMETAAN KONDISI DIRI
Kekuatan Anda Kelemahan Anda 1.
2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5.
Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur-jujurnya
………, ………. 2017
(………)
