LEMBAR INFORMED CONSENT
Judul Penelitian:
Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung
Peneliti :Septian Sebayang
Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia
No. HP: 085297214499, e-mail: septiansebayang716@gmail.com Saya mengundang anda menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul "Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada Pasien Gagal Jantung”. Penelitian ini dilakukan oleh Septian Sebayang, Mahasiswa
Magister (S2) pada Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Indonesia, dibawah bimbingan Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Ph.D. Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kualitas asuhan keperawatan pada kelompok intervensi dan kontrol. Jika anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, anda akan diberikan kuesioner dengan pertanyaan tertutup, diisi dan diberikan kepada peneliti atau kepala ruangan. Responden akan diberikan informasi yang bermanfaat kepada perawat dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan melalui model caring.
diri kapan pun selama dalam penelitian. Dalam penelitian ini tidak ada risiko fisik maupun psikologis. Dengan menandatangani dibawah ini mengindikasikan anda ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika anda mempunyai pertanyaan tentang penelitian ini, anda dapat langsung menghubungi saya melalui No. HP: 085297214499 atau septiansebayang716@gmail.com
Tanda Tangan partisipan --- Tanggal ---
INSTRUMEN
Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung
Kode: …..
Tanggal : …..
Petunjuk: Dua kuesioner akan diisi dalam penelitian ini. Diantaranya : 1. Kuesioner Data Demografi
2. Instrumen Caring Behavior Inventory (CBI)-24 item
Kuesioner Data Demografi
Untuk Pasien
Kode: ….. Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki ( ) 2. Perempuan 2. Umur: Tahun
3. Pendidikan
( ) 1. SD ( ) 2. SMP/SMA
( ) 3. Diploma ( ) 4. Sarjana (S1) ( ) 5. Magister (S2) ( ) 6. Doktor (S3) 4. Lama Sakit: Tahun
5. Grade HF
Kuesioner Data Demografi
Untuk Perawat
Kode: ….. Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki ( ) 2. Perempuan 2. Umur: Tahun
3. Pendidikan
( ) 1. Diploma keperawatan
Penilaian Perilaku Caring Perawat
Caring Behaviors Inventory (CBI-24 item)
Kode: ….. Tanggal: ….. Perhatian:
Bacalah item-item tentang perilaku caring perawat. Pada setiap item, lingkari angka dibawah sesuai perilaku perawat peduli atau caring.
Sering Hampir Selalu tepat waktu kepada pasien
1 2 3 4 5 6
9 Pengetahuan dan
keterampilan
Mengetahui bagaimana memberikan suntikan, infus, dll
1 2 3 4 5 6
10 Menjadi percaya diri dengan pasien 1 2 3 4 5 6
11 Menunjukkan kemampuan dan
keterampilan yang profesional
18 Mengizinkan pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang penyakit dan pengobatannya
1 2 3 4 5 6
19 Memenuhi kebutuhan pasien 1 2 3 4 5 6
20 Hubungan Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien
1 2 3 4 5 6
21 Menghabiskan waktu dengan pasien 1 2 3 4 5 6
22 Membantu dalam perkembangan pasien 1 2 3 4 5 6
23 Lebih sabar atau tidak kenal lelah bersama pasien
1 2 3 4 5 6
24 Mengikutsertakan pasien dalam
perencanaan perawatan
Penilaian Kualitas Asuhan Keperawatan
Modifikasi GNCS (Good Nursing Care Scale)-33 item
Kode: ….. Tanggal: …..
Dibawah ini adalah pernyataan tentang perawatan di ruang rawat inap. Silakan pilih pernyataan setuju atau tidak setuju pada
setiap pertanyaan. Lingkari angka yang sesuai dengan pendapatmu.
No. Kategori Subkategori Item Sangat
tidak
Setuju Sangat Setuju
1 Karakteristik staf Karakteristik staf
Perawat sangat baik kepada saya
1 2 3 4 5
Perawat menunjukkan rasa humor kepada saya
1 2 3 4 5
Perawat bersikap kooperatif kepada pasien
1 2 3 4 5
Perawat tampak sopan santun dan menyenangkan dalam perilakunya
1 2 3 4 5
Staf perawat bekerja dengan baik dengan satu sama lain
1 2 3 4 5
Staf perawat menunjukkan rasa peduli kepada pasien
2 Aktivitas
berorientasi tugas
Fisik Perawat mengurangi rasa nyeri yang saya alami
1 2 3 4 5
Saya merasa bahwa
perawatan yang sedang saya jalani akan berjalan dengan baik
1 2 3 4 5
Staf perawat sangat hati-hati dan teliti dalam merawat saya.
1 2 3 4 5
Saya selalu mempunyai posisi yang nyaman saat dirawat
1 2 3 4 5
Staf perawat selalu memantau keseimbangan cairan dan tekanan darah selama saya dirawat
1 2 3 4 5
Staf perawat selalu mengkaji pola nafas saya selama dirawat
1 2 3 4 5
Edukasi Saya menerima informasi tentang apa yang sedang saya alami
1 2 3 4 5
Perawat memberikan informasi tentang masalah yang berkaitan perawatan saya
1 2 3 4 5
Saya diberikan penjelasan dalam pola diet yang sehat
Dukungan Mendorong saya untuk aktif berpartisipasi dalam perawatan saya
1 2 3 4 5
Saya mempengaruhi pengobatan yang sedang saya jalani dengan apa yang saya pikirkan dan inginkan
1 2 3 4 5
Saya diberi kesempatan mendengar musik, jika saya menginginkannya
1 2 3 4 5
Perawat menghormati saya dengan tidak menempatkan pada situasi yang mengganggu atau memalukan saya
1 2 3 4 5
Caring Perawat ada ketika saya membutuhkan
1 2 3 4 5
Advokasi Menghormati kerahasiaan saya 1 2 3 4 5
Perawat menjelaskan dengan jelas tentang perawatan yang saya jalani
1 2 3 4 5
Perawat selalu menjawab segala kondisi kesehatan yang tidak saya mengerti
1 2 3 4 5
Dorongan Memberikan dukungan kepada saya 1 2 3 4 5
Perawat mengurangi rasa cemas saya
4. Prekondisi Prekondisi Memberikan waktu untuk bertanya ketika saya membutuhkan
1 2 3 4 5
Memberikan saya penjelasan yang akurat tentang perawatan saya.
1 2 3 4 5
5. Kemajuan proses keperawatan
Perkembanga n proses keperawatan
Menghormati apa yang saya ketahui tentang kondisi saya
1 2 3 4 5
Perawat berdiskusi tentang alternatif perawatan dengan saya
1 2 3 4 5
6. Lingkungan Fisik Perawat menciptakan lingkungan yang aman bagi saya
1 2 3 4 5
Perawat berusaha memberikan lingkungan yang tenang bagi saya
1 2 3 4 5
Sosial Perawat juga menunjukkan perhatian kepada keluarga pasien
1 2 3 4 5
Perawat membantu saya berinteraksi dengan pasien lain
