Lampiran 2. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a. Bagian Depan
Lampiran 3 . Format Lembar Pelayanan Informasi Obat
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
1. Identitas Penanya
o Identifikasi Obat
o Antiseptik
o Stabilitas
o Kontra Indikasi
o Ketersediaan
o Harga Obat
o ESO
o Dosis
o Interaksi Obat
o Farmakokinetik/Farmak
odinamik
o Keracunan
o Penggunaan Terapeutik
o Cara Pemakaian
o Lain – Lain
4. Jawaban : ...
...
5. Referensi : ...
6. Penyampaian Jawaban Segera dalam waktu 24 jam, > 24
jam
Apoteker yang menjawab : ...
Tgl : ... Waktu : ...
Lampiran 4 : Lembaran Konseling Untuk Dewasa
