TINDAKAN KLINIS DARI AGEN KHUSUS ANESTES (1)

(1)

TINDAKAN KLINIS DARI AGEN KHUSUS

Disadur dari

Malamed SF. Local anesthesia. 6th _{ed., London: CL Elsevier., 2013: 52-76.}

Dosen Pembimbing: Penyaji:

Rahmi Syafrida, drg., Sp. BM 1. Kwan Min Fook

NIM: 110600161 2. Siti Yoni Hukmini

NIM: 120600014

3. Intan Saulina Mardia

NIM: 120600005

(2)

(3)

Bab 4 Tindakan Klinis dari Agen Khusus

Seleksi Anestesi Lokal

Meskipun banyak obat anestesi lokal yang ditemukan, saat ini hanya beberapa macam yang digunakan dalam ilmu kedokteran gigi. Pada tahun 1980, sewaktu edisi pertama buku ini diterbitkan, di Amerika Serikat ada lima macam anestesi lokal yang tersedia dalam bentuk ampul yaitu lidokain, mepivakain, prilokain, dan kombinasi prokain dan propoksikain.1_{Pada tahun 2013, permintaan} anestesi lokal yang memberikan durasi yang lama semakin meningkat, maka diperkenalkanlah ampul, bupivakain (1982 Kanada, 1983 Amerika Serikat) dan etidokain 1985. Pada tahun 1975, artikain tersedia di Jerman, dan kemudian ada di seluruh Eropa. Artikain muncul di Amerika Utara pada tahun 1983 (Kanada) dan Amerika Serikat pada tahun 2000. Artikain merupakan obat anestesi lokal dengan durasi sedang. Pada Januari 1996, di AS kombinasi prokain dan proparakain tidak boleh lagi dipasarkan.

Buku panduan anestesi lokal edisi keenam mulai dicetak, dalam buku tersebut berisi armamentarium anestesi lokal di kedokteran gigi Amerika Utara termasuk artikain, bupivakain, lidokain, mepivakain, dan prilokain. Berbagai macam ketersediaan anestesi lokal tersebut dengan atau tanpa vasokonstriktor.Seorang dokter gigi memiliki cara khusus untuk memilih anestesi lokal yang akan digunakan untuk mengendalikan rasa sakit sebelum melakukan perawatan gigi pada pasien.

(4)

Tabel 4-1 Anestesi Lokal yang tersedia di Amerika Utara (Agustus 2011)

Lokal anestesi (+ Vasoconstrictor) Durasi Kerja*

Artikain HCl

4% + epinefrin 1:100,000 Sedang 4% + epinefrin 1:200,000 Sedang

Bupivakain HCl

0,5% + epinefrin 1:200,000 Panjang

Lidokain HCl

2% + epinefrin 1:50,000 Sedang 2% + epinefrin 1:100,000 Sedang

Mepivakain HCl

3% Pendek

2% + levonordefrin 1:20,000 Sedang

Prilokain HCl

4% Pendek (infiltration); sedang (nerve

block) 4% + epinefrin 1:200,000 Sedang

 Perkiraan klasifikasi lama kerja obat, untuk variasi yang ekstrim dapat diamati diantara pasien.Obat dengan durasi pendek pada anestesi pulpa

 atau deep anestesi kurang dari 30 menit, obat dengan durasi sedang sekitar 60 menit, dan obat durasi panjang lebih dari 90 menit.

Kolom 4-1 Perkiraan Lama Kerja Anestesi Lokal Durasi Pendek (Anestesi Pulpa Sekitar 30 menit)

Mepivakain HCl 3%

Prilokain HCl 4% (infiltrasi)

Durasi Sedang (Anestesi Pulpa Sekitar 60 menit)

Artikain HCl 4% + epinefrin 1:100,000 Artikain HCl 4% + epinefrin 1:200,000 Lidokain HCl 2% + epinefrin 1:50,000 Lidokain HCl 2% + epinefrin 1:100,000 Mepivakain HCl 2% + levonordefrin 1:20,000 Prilokain HCl 4% (hanya untuk blok syaraf) Prilokain HCl 4% + epinefrin 1:200,000

Durasi Panjang (Anestesi Pulpa Sekitar 90+ menit)

(5)

Pada bab ini, akan dijelaskan obat anestesi lokal dan kombinasinya, dan juga alasan pemilihan anestesi lokal yang sesuai untuk pasien termasuk kontraindikasi pemberian kombinasi anestesi lokal tersebut. (Tabel 4.2).

Tabel 4-2 Kontraindikasi Anestesi Lokal

Masalah Sistemik Obat Kontraindikasi Obat Alternatif

Alergi Anastesi Lokal, atau 1: 100.000, atau mepivakain 3% atau prilokain 4% (blok nervus)

Anastesi lokal dengan epinefrin 1 :200.000 atau 1: 100.000, atau mepivakain 3% atau prilokain 4% (blok nervus)

Lama Kerja Obat

Banyak faktor yang mempengaruhi kedalaman dan lama kerja obat anestesi. Faktor-faktor tersebut diantaranya:

1. Respon individu terhadap obat (bell-shaped curve) 2. Cara memasukkan/insersi anestesi lokal yang tepat 3. Keadaan jaringan (vaskularisasi, pH)

4. Variasi anatomi

5. Jenis injeksi yang diberikan (supraperiostealinfiltrationatau nerve block)

(6)

1. Kurva distribusi normal (bell-shaped curve)

Respon individu yang bervariasi terhadap obat digambarkan dalam bell-shaped curve atau kurva distribusi normal (Gambar 4.1). Kebanyakan pasien akan merespon tindakan obat dengan cara yang diprediksi(misalnya 40 sampai 60 menit). Namun, beberapa pasien dengan tidak ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi kerja obat akan memiliki durasi anestesi lebih pendek atau lebih panjang.

Pada 100 orang diberikan dosis 2% lidokain HCl dengan epinefrin, 1:100.000 melalui injeksi supraperiosteal gigi insisivus lateralis maksila untuk menilai durasi anestesi, sekitar 70% akan memiliki durasi anestesi pulpas elama lebih kurang 60 menit. Hal ini merupakan respon yang umum, sekitar 15% pasien akan merasakan durasi anestesi pulpa selama 60 menit, terkadang 70 atau 80 menit dan bahkan pada sebagian orang lebih lama lagi. Orang ini disebut hyperresponders. Tidak ada dokter gigi mengeluh tentang pasien ini karena hasil perawatan gigi mereka selesai dengan tidak adanya rasa sakit atau tidak memerlukan pengulangan injeksi anestesi lokal. Namun, dokter gigi akan mengingat pasien ini. Pasien hyporesponders diberikan anestesi lidokain dengan epinefrin, yang dibius selama 45 menit, 30 menit, 15 menit, atau bahkan kurang.

Gambar 4.1 “Bell-shaped” curve

2. Ketepatan dalam pemberian anestesi lokal

(7)

jaringan lunak harus ditembus untuk mengakses inferior alveolar nerve block. Insersi anestesi lokal tepat pada sarafnya memberikan kedalamandan durasi anestesi yang lebih besar dibandingkan dengan anestesi diinsersikan tidak dekat ke syaraf yang akan diblokir.

3. Keadaan jaringan untuk menginsersikan anestesi lokal

Keadaan jaringan mempengaruhidurasianestesi.Menginsersikan obat harus pada jaringan yang sehat/normal.Pada daerah adanya peradangan, infeksi, atau nyeri (akut atau kronis)biasanya kedalaman dan durasi anestesimenurun.Oleh karena peningkatan vaskularisasi pada lokasi insersi obat tersebut, penyerapanakan lebih cepatdan terjadi penurunandurasi anestesi.Pada tahun 2011,dengan adanya buffer dapat membantumengatasi dampak negatif akibat anestesi lokal pada daerah peradangan dan infeksi.2_{Kondilus mandibular pada} leher merupakan sasaran untuk insersi anestesi lokal blok saraf mandibula, hal ini jauh lebih vaskular dari blok syaraf alveolaris inferior.

4. Pengaruh variasi anatomi terhadap anestesi

Variasi anatomi setiap orang berbeda-bdea, misalnya ukuran dan bentuk kepala atau ketebalan tulang. Variasi anatomi jauh dari normal dapat mempengaruhi lama kerja obat.Variasi tersebut seringterjadi padamandibula misalnya ketinggian foramen mandibula, lebar ramus, dan ketebalan cortical plate, hal tersebut juga dapat ditemukan pada maksila.Infiltrasi Supraperiostealbiasanya efektif dalam memberikan anestesi pulpa untuk semua gigi maksila, Anastesi iniakan memberikan durasi anestesi yang lebih singkatpada tulang alveolar lebih padat dari biasanya. Ketika lengkung zigomatik lebih rendah (terutama pada anak-anak, tapi kadang-kadang pada orang dewasa), anestesi infiltrasi pada gigi molar pertama dan molar kedua dapat memberikan durasi yang lebih singkat atau mungkin gagal memberikan kedalaman pada anestesi pulpa. Pada rahang bawah, infiltrasi supraperiosteal tidak efektif pada orang dewasa karena tulang kortikalnya terlalu tebal, namun menurut bell-shaped curve, 15% pasien dewasa memiliki tulang kortikalyang lebih tipis, jadi efektif untuk anestesi infiltrasi mandibula.

5. Durasi anestesi

(8)

supraperiosteal. Dosis yang lebih besar tidak akan meningkatkan lama kerja anestesi, misalnya durasi anestesi pulpa, 10-15 menit pada injeksi supraperiosteal dengan prilokain 4% tanpa vasokonstriktor, sedangkan durasi 40-60 menit adalah normal lamanya saraf dihambat(Tabel 4-3).

Tabel 4-3 Durasi Anestesi Pulpa menurut Jenis Injeksi

Anestesi Lokal Infiltrasi (Menit) Nerve Block (Menit)

Mepivakain HCl

3%: tanpa vasokonstriktor 5-10 20-40

Prilokain HCl

4%: tanpa vasokonstriktor 10-15 40-60

Bupivakain HCl

0.5% + epinefrin 1:200,000 60 Hingga 12 jam

Dosis Maksimum Anestesi lokal

Dosis anestesi lokal dalam miligram per berat badan (mg/kg) atau miligram per pound (mg/lb). Dosis tersebut digunakan untuk membedakan estimasi nilai dengan berbagai macam obat (bell-shaped curve) karena ada perbedaan respon pasien terhadap tingkat hemostasis dari anastesi lokal (atau obat lainnya).

Respon pasien terhadap konsentrasi anestesi terletak ditengah kurva dengan distribusi normal, pemberian dosis maksimum berdasarkan berat badan menghasilkan tingkat tekanan darah anestesi lokal mejadi di bawah ambang batas, yang akan menyebabkan reaksi overdosis. Respon reaksi overdosis dapat terjadi pada dosis yang ringan (misalnya, tremor pada lengan dan kaki, dan mengantuk).Pasien dengan respon yang rendah dapat meningkatkanrisiko overdosis akibat tekanan darah yang jauh dari ambang batas normal. Pasien denganrespon yang tinggi juga dapat menunjukkan tanda dan gejala klinis dari overdosis anestesi lokal pada tingkat tekanan darah yang rendah. Pencegahan terjadinya reaksi overdosis pada semua pasien, khususnya pada pasien dengan respon yang tinggi, kita harus meminimalkan dosis anaestesi.

(9)

Tabel 4-4 Maximum Recommended Dosages (MRDs) untuk Anestesi Lokal yang tersedia di Amerika Utara

Anesesi Lokal PABRIKANDAN FDA (MRD)

mg/kg mg/lb MRD, mg

Dengan vasokonstriktor 7,0 3,2 500

Mepivakain

Tanpa vasokonstriktor 6,6 3,0 400

Prilokain

Tanpa vasokonstriktor 8,0 3,6 600

MRD, Maximum recommended dose.

Anestesi Lokal

PERHITUNGAN MILIGRAM ANESTESI LOKAL PER AMPUL

(1,8 ML AMPUL)

PersentaseKonsentrasi Mg/mL x 1,8 mL = mg/

Ampul

 Ampul dari beberapa obat di Amerika Serikat dibaca, "1,7 mL permasing-masing. "Volume sebenarnya semua ampulanestesi lokal sekitar 1,76 mL.

Dosis maksimum tidak dapat diberikan pada pasien dewasa dengan berat badan normal dalam prosedur perawatan gigi. Pasien yang memiliki risiko terhadap peningkatan tekanan darah ialah pasien anak-anak yang memiliki berat badan ringan dan pasien lanjut usia. Dosis maksimum yang dianjurkan harus sesuai dengan kondisi sistemik pasien.

(10)

lokal golongan amidadapat meningkat secara signifikan akibat adanya penurunan fungsi hati atau perfusi.5 _{Kadar plasma anestesi lokal cenderung lebih tinggi dan} lama pada kondisi perubahan fungsi hati. Dosis obat yang diberikan pada pasien terlebih dahulu harus memperhatikan pasien yang rentan. Akan tetapi, tidak ada rumus untuk menentukan dosis pada pasien tersebut sehingga dokter disarankan untuk mengevaluasi kebutuhan setiap pasien dalam perawatan gigi dan kemudian menyusun rencana pengobatan yang memperhitungkan kebutuhan dosis yang lebih kecil dari anestesi lokal pada setiap kunjungan.

Kolom 4-2

Pasien: 22 Tahun, Sehat, Perempuan, 50kg

Anestesi Lokal: Lidokain HCl + Epinefrin 1:100,000 Lidokain 2% = 36 mg/ampul

Lidokain: 7.0 mg/kg = 350 mg (MRD) Jumlah ampul: 350/36 = ≈ 9 ½

Pasien: 40 Tahun, Sehat, Laki-laki, 90 kg

Anestesi Lokal: Artikain HCl + Epinefrin 1:200,000 Artikain 4% = 72 mg/ampul

Artikain: 7.0 mg/kg = 630 mg (MRD) Jumlah ampul: 630/72 = ≈9.0

Pasien: 6 Tahun, Sehat, Laki-laki, 20 kg

Anestesi Lokal: Mepivakain HCl, Tanpa Vasokonstriktor Mepivakain 3% = 54 mg/ampul

Mepivakain: 6.6 mg/kg = 132 mg (MRD) Jumlah ampul: 130/54 = ≈2.5

MRD, Maximum Recommended Dose.

Pada Kolom 4-2, memberikan contoh bagaimana menghitung dosis maksimum dan jumlah ampul anestesi lokal yang diberikan kepada pasien.

Kolom 4-3

Pasien: Perempuan,45-kg, Sehat

Anestesi Lokal: Mepivakain 2% + Levonordefrin 1:20,000 Mepivakain 2% = 36 mg/ampul

Mepivakain: 6.6 mg/kg = 297 mg (MRD)

Pasien menerima 2 ampul = 72 mg, tapi anestesi ini tidak memadai. Dokter ingin mengganti menjadi artikain 4% + epinefrin 1:100,000. Berapa banyak pasien tersebut dapat menerima Artikain?

(11)

Artikain: 7.0 mg/kg = 315 mg (MRD)

Total dosis kedua anestesi lokal tidak boleh lebih rendah dari total dosis atau 297 mg.

Pasien telah menerima 72 mg (mepivakain), sehingga masih dapat menerima artikain 225 mg.

Oleh karena itu, 225 mg/72 mg per ampul = ≈3.0 ampul artikain 4% + epinefrin 1:100,000.

MRD, Maximum Recommended Dose

Penentuan dosis anestesi lokal untuk kombinasi obat adalah dengan memastikan dosis total dari kombinasi kedua anastesi lokal tersebut tidak melebihi atau lebih rendah dari dosis maksimum dari masing-masing agen.

Sebagai contoh, pasien dengan berat badan 45 kg (100 lb) menerima 4% prilokain dengan epinefrin dapat diberikan 8,0 mg/kg (3,6 mg/lb atau 360 mg) untuk prosedur 90 menit (perkiraan waktu paruh dari prilokain). Pasien tersebut mendapatkan dua ampul yaitu 144 mg, namun anastesi tersebut tidak cukup untuk perawatan selanjutnya. Apabila seorang dokter memilih untuk mengubah anestesi menjadi lidokain 2% dengan epinefrin 1:100.000. Bagaimana caranya menentukan dosis maksimal lidokain yang dapat digunakan? Jika lidokain diberikan pada pasien tersebut, MRD akan menjadi 7,0 mg/kg (3,2 mg/lb) atau 315 mg. Namun, pada akhirnya pasien tersebut telah menerima 144 mg prilokain. Jumlah lidokain yang disarankan adalah total dosis maksimum yang lebih kecil (315 mg lidokain dengan 360 mg prilokain) dikurangi dengan dosis prilokain yang sudah diberikan (144 mg), sehingga dosis sebaiknya diberikan adalah 171 mg lidokain, atau sekitar 4,5 ampul (Kolom 4-3).

Hal tersebut yang menjadi alasan kegagalan anestesi, bukan berasal dari ampul yang tidak baik. Penyebab paling umum terjadinya kegagalan untuk mencapai kontrol nyeri adalah variasi anatomi dan teknik yang salah.

Anestesi lokal klinis yang tersedia (golongan amida: artikain, bupivakain, lidokain, mepivakain, dan prilokain) akan dibahas secara rinci. Golongan ester (prokain dan propoksikain) dan anastesi topikal juga dibahas secara singkat.

Anastesi Lokal Golongan Ester Prokain HCl

(12)

Klasifikasi

Ester.

Susunan kimia

2-Diethylaminoethyl 4-aminobenzoate hydrochloride.

Dikutip dari

Alfred Einhorn, 1904-1905.

Potensi

1 (procaine = 1)

Toksisitas

1 (procaine = 1)

Metabolisme

Cepat dihidrolisis oleh plasma pseudocholinesterase.

Eksresi

Lebih dari 2% tidak berubah dalam urin (90% as para-aminobenzoic acid (PABA), 8% diethylaminoethanol).

Sifat vasodilatasi

Menghasilkan vasodilatasi terbesar dibanding semua anestesi lokal.

pKa 9,1

pH larutan murni

5,0 sampai 6,5

pH larutan mengandung vasokonstriktor

3,5 sampai 5,5.

Lama kerja

6 sampai 10 menit

Konsentrasi efektif

2% sampai 4%.

Waktu paruh anastesi

(13)

Kerja anastesi lokal

Tidak diterima secara klinis dalam konsentrasi.

Diskusi

Ampul prokain HCl secara injeksi tidak lagi dipasarkan di Amerika Utara. Prokain HCl biasa dikenal dengan novokain sebagai anestesi lokal pada perawatan gigi. Pada tahun 1996, ampul prokain HCl dikombinasikan dengan anestesi lokal golongan ester dan propoksikain.

Prokain HCl dipakai sebagai agen anestesi lokal tunggal untuk mengontrol rasa sakit di kedokteran gigi pada tahun 1904, sampai lidokain diperkenalkan sebagai anestesi lokal di pertengahan 1940-an, 2% prokain murni tidak bisa digunakan sebagai anestesi pulpa namun dapat digunakan sebagai anastesi jaringan lunak selama 15-30 menit. Prokain secara klinis menghasilkan vasodilatasi terbesar dari semua anestesi lokal, sehingga permukaan jaringan penuh dengan darah akibat perdarahan yang disebabkan oleh prokain.

Prokain secara injeksi efekif dalam prosedur intra-arterial (IA) karena sifat vasodilatasi prokain berguna untuk mengatasi spasme pembuluh darah arteri.7

Alergi yang disebabkan oleh prokain dan anastesi lokal golongan ester lebih sering terjadi dibandingkan anatesi lokal golongan amida.8 _Prokain dimetabolisme dalam darah dengan plasma cholinesterase, prokain tidak menunjukkan toksisitas yang meningkat pada pasien dengan gangguan hati.

Dosis maksimum prokain yang dianjurkan untuk blok saraf perifer adalah 1000 mg.9_{Penambahan propoksikain pada ampul anestesi disebabkan karena} konstanta disosiasi (pKa) dari prokain adalah 9,1 dan lama keja anestesi yang lambat (6-10 menit).

Propoksikain Informasi terkait Klasifikasi

Ester

Formula kimia

(14)

Dikutip dari

Clinton and Laskowski, 1952.

Potensi

7- 8 (prokain = 1).

Toksisitas

7 - 8 (prokain = 1).

Metabolisme

Dihidrolisis di kedua plasma dan hati

Eksresi

Hampir seluruhnya dihidrolisis melalui ginjal

Sifat Vasodilatasi

Ya, tapi tidak mendalam seperti yang prokain

pKa

-pH larutan murni

-Lama Keja

Cepat (2-3 mnt)

Konsentrasi efektif

0,4%.

Waktu Paruh

-Kerja Anastesi Lokal

(15)

Propoksikain dikombinasikan dengan prokain agar menambah lama kerja, dan durasi kerja anastesi lebih panjang dibandingkan dengan prokain saja. Propoksikain tidak dipasarkan dalam satu sediaan karena toksisitas propoksikain tinggi (7-8 kali lipat dari prokain).

Prokain HCl + Propoksikain HCl

Prokain HCl kombinasi dengan propoksikain HCl tidak lagi dipasarkan di Amerika Serikat. Kombinasi dari dua anestesi lokal golongan ester tersebut efektif digunakan sebagai anestesi lokal dibidang kedokteran gigi. Kombinasi tersebut digunakan ketika pasien kontraindikasi dengan anastesi lokal golongan amida. Sebelum kombinasi tersebut ditarik oleh Amerika Serikat, kombinasi prokain HCl dan propoksikain HCl adalah satu-satunya anestesi lokal golongan ester yang tersedia dalam ampul.

Dosis 0,4% propoksikain / 2% prokain dengan 1:20.000 levonordefrin atau dengan 1:30.000 norepinefrin (Kanada) yang memberikan durasi kerja anestesi selama 40 menit untuk anestesi pulpa dan 2-3 jam untuk anestesi jaringan lunak. Penggunaan norepinefrin dalam cairan anestesi lokal tidak lagi direkomendasikan, terutama pada daerah iskemia berkepanjangan karena dapat menyebabkan nekrosis jaringan.

Dosis Maksimum yang Direkomendasikan

Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 3,0 mg/lb atau 6,6 mg/kg untuk pasien dewasa sedangkan untuk anak-anak, direkomendasikan dosis 3,0 mg/lb, yaitu maksimal dalam 5 ampul anestesi.10

Anastesi Lokal Golongan Amida Lidocaine HCl

Informasi Terkait Klasifikasi Amida.

(16)

2-Diethylamino-2′,6-acetoxylidide hydrochloride

Dikutip dari

Nils Löfgren, 1943.

Disetujui oleh FDA

November 1948.

Potensi

2, dibandingkan dengan prokain (prokain= 1); lidokain tetap menjadi standar perbandingan (lidokain= 1) untuk semua anestesi lokal.

Toksisitas

2 (dibandingkan dengan prokain)

Metabolisme

Metabolisme terjadi di hati denganoksidasi mikrosomal, monoethylglyceine danxylidide (anestesi lokal yang berpotensi beracun).11_{(Gambar 2-3).}

Eksresi

Melalui ginjal, kurang dari 10% tidak berubah, lebih dari 80% menjadi metabolit.

Lebih vasodilatasi dibandingkan prokain, namun, lebih besar dibandingkan prilokain atau mepivakain.

pKa 7,9

pH of larutan murni

6,5

pH Larutan mengandung vasokonstriktor

≈3,5

Lama kerja

Cepat (3 sampai 5 menit)

Konsentrasi yang efektif

(17)

Dosis maksimum lidokain dengan atau tanpa epinefrin yang dianjurkan oleh FDA adalah 3.2 mg/lb atau 7,0 mg/kg untuk pasien dewasa dan anak-anak tidak melebihi dosis maksimum absolut dari 500 mg.12_{(Tabel 4-5).}

Tabel 4-5. Lidokain Hidroklorida

2 Epinefrin_1:50.000 60 180-300 7,0 mg/kg 3,6 mg/ lb MRD, Maximum Recommended Dose.

Diskusi

(18)

lebih dalam, memiliki durasi kerja yang lebih lama, dan memiliki kemampuan yang lebih besar.

Alergi terhadap anestesi lokal golongan amida sangat jarang terjadi.13-18 Sehingga menjadi keuntungan klinis utama dari lidokain (dan semua jenis anastesi lokal golongan amida) dibandingkan dengan golongan ester.8

Lidokain telah menggantikan prokain sebagai anestesi lokal yang paling banyak digunakan di kedokteran dan kedokteran gigi. Lidokain menjadi standar anastesi untuk anastesi lokal yang baru.

Di Amerika Utara, lidokain HCl tersedia dalam dua bentuk yaitu 2% epinefrin 1:50.000, dan 2% epinefrin 1:100.000 (Gambar 4-2). Lidokain dengan epinefrin 2% 1:300.000 bentuk sediaannya tersedia di beberapa negara (tidak ada di Amerika Utara hingga Agustus 2011). Lidokain 2% tanpa epinefrin (2% lidokain murni) tidak tersedia lagi di Amerika Utara.

Gambar 4-2. A, Lidokain 2%. B, Lidokain 2% dengan Epinefrin 1:500.000. C, Lidokain degan Epinefrin 1:100.000

Lidokain HCl 2% tanpa Vasokonstriktor (Lidokain Murni )

Sifat vasodilatasi dibatasi dari durasi dan kedalaman anestesi pulpa (5-10 menit). Efek vasodilatasi ini menyebabkan:

(19)

Lidokain dengan Epinefrin 2% 1:50,000

Tabel 4-6 Lidokain dengan Epinefrin 2% 1:50.000

Konsentrasi: 2%

100 500 6,06 200 500 6,06

MRD, Maximum Recommended Dose

- Dosis anestesi bervariasi (semua anestesi lokal) dipengaruhi oleh area yang akan dibius, vaskularisasi jaringan, toleransi individu, dan teknik anestesi. Dosis yang paling rendah harus diberikan untuk mendapatkan anestesi yang efektif.

- Dosis yang direkomendasikan adalah dosis maksimum untuk orang yang sehat / normal (ASA 1); dosis harus dikurangi untuk pasien yang lemah atau orang tua.

- Dosis dibulatkan jika hampir setengah ampul.

- Batasan dosisnya yaitu 200 µg epinefrin (1: 50.000 berisi 36 µg/ampul).

(20)

dengan satu ampul epinefrin 1:50.000. Lidokain dengan epinefrin 2% dengan konsentrasi 1:50.000 diberikan agar hemostasis dapat terjadi.

Lidokain dengan Epinefrin 2% 1: 100.000

Tabel 4-7 Lidokain dengan Epinefrin 2% 1 : 100.000

Konsentrasi: 2%

60 420 11,06 120 432 11,06

70 490 11,06 140 500 11,06

80 500 11,06 160 500 11,06

90 500 11,06 180 500 11,06

100 500 11,06 200 500 11,06

- 200 µg epinefrin (1: 100.000 mengandung 18 µg / ampul).

Konsentrasi 2% lidokain dengan epinefrin 1:100.000 mampu menurunkan aliran darah ke daerah injeksi. Durasi kerja meningkat sekitar 60 menit pada anestesi pulpa dan 3-5 jam pada anestesi jaringan lunak. Pengenceran epinefrin yaitu 10 µg/mL, atau 18 µg per ampul. Pasien yang sensitif terhadap epinefrin (lihat pembahasan sebelumnya pada lidokain dengan epinefrin 1:50.000) harus dibatasi dua ampul 1:100.000 epinefrin per kunjungan.

(21)

60 menit pada anestesi pulpa dalam keadaan normal dan 3- 5 jam pada anestesi jaringan lunak. Konsentrasi 2% lidokain dengan epinefrin 1:200.000 atau 1:300.000 memberikan durasi yang sama pada anestesi pulpa dan jaringan lunak.19 Dalam hal durasi dan kedalaman anestesi untuk prosedur secara umum, 2% lidokain dengan epinefrin 1:100.000 lebih baik dibandingkan 2% lidokain dengan epinefrin 1:50.000. Kedua bentuk konsentrasi tersebut memberikan durasi dan kedalaman anestesi yang sama. Meskipun dosis epinefrin 1:50.000 tidak berbahaya untuk sebagian besar pasien, ASA-3 dan ASA-4 berisiko terjadinya gangguan kardiovaskular dikarenakan terlalu sensitif terhadap konsentrasi tersebut dan juga pasien lanjut usia cenderung lebih hyperresponsif terhadap vasokonstriktor. Pada individu lanjut usia tersebut 1:100.000 atau 1:200.000 dengan bentuk sediaan yang lebih encer lebih baik digunakan.

Lidokain dengan epinefrin 2% konsentrasi 1:50.000 dianjurkan untuk prosedur hemostasis dimana perdarahannya jelas karena dapat mengurangi perdarahan (selama operasi periodontal) sebesar 50% dibandingkan dengan epinefrin 1:100.000.20 _{Vasokonstriktor bertindak langsung di lokasi tersebut untuk} menurunkan perfusi jaringan, sehingga 1:50.000 merupakan cara untuk menyediakan hemostatik yang sangat baik.

Tanda dan gejala overdosis pada lidokain yaitu tremor otot dan kejang, umumnya terjadi akibat pemberian lidokain yang tinggi, tanda-tanda pertama dan gejala overdosis lidokain yaitu mengantuk, kehilangan kesadaran dan gangguan pernafasan.

Mepivakain HCl Informasi terkait Klasifikasi

Amida

Susunan kimia

1-methyl 2′,6′-pipecoloxylidide hydrochloride Disetujui FDA

April 1960.

(22)

2 (prokain = 1; lidokain = 2).

Toksisitas

1,5-2 (prokain = 1; lidokain = 2).

Metabolisme

Metabolism terjadi di dalam hati dengan fungsi mikrosomal oksidase. Hidroksilasi dan N-demetilasi berperan penting dalam metabolisme mepivakain.

Ekskresi

Melalui ginjal, sekitar 1% sampai 16% dari dosis anestesi.

Mepivakain menyebabkan sedikit vasodilatasi. Durasi anestesi pulpa dengan mepivakain tanpa vasokonstriktor yaitu 20-40 menit lidokain tanpa vasokonstriktor 5-10 menit, prokain tanpa vasokonstriktor dapat menghasilkan efek hingga 2 menit).

pKa

7.6

5,5-6,0

4.0

Lama kerja

Cepat (3 sampai 5 menit).

3% tanpa vasokonstriktor; 2% dengan vasokonstriktor

Waktu paruh anestesi

1,9 jam

Anestesi topikal

Tidak dalam konsentrasi yang diterima secara klinis.

Klasifikasi kehamilan

C

Keselamatan selama laktasi

S?

(23)

6.6 mg / kg atau 3,0 mg / kg berat badan, tidak melebihi 400 mg22_{(Tabel 4 - 8).}

Tabel 4-8 Mepivakain Hidroklorid

Diskusi

Terjadi vasodilatasi ringan pada penggunaan mepivakain disebabkan oleh lamanya durasi anestesi pulpa, hal ini diamati dari seluruh anestesi lokal bila diberikan tanpa vasokonstriktor. Mepivakain murni 3% memberikan rasa kebas pada pulpa 20- 40 menit (20 menit melalui infiltrasi, 40 menit melalui blok saraf) dan sekitar 2- 3 jam pada anestesi jaringan lunak.

Mepivakain 3% Tanpa Vasokonstriktor

Dianjurkan untuk pasien yang kontraindikasi vasokonstriktor dan membutuhkan perawatan gigi yang tidak lama.

Durasi

Anetesi %

LA

Vaksokontriktor Pulpa Jaringan Lunak

(24)

Gambar 4-3 A sampai C, mepivakain 3%. D, mepivakain2% dengan levonordefrin 1: 20.000

Mepivakain murni paling sering digunakan untuk anestesi lokal pada pasien anak-anak ketika dokter gigi yang menangani bukan dokter gigi anak misalnya dokter umum dan cukup tepat dalam penanganan pasien geriatri.

Tabel 4-9 Mepivakain 3% tanpa Vasokonstriktor

Konsentrasi: 3% MRD: 6,6 mg/kg

Berat, kg mg Ampul±

Ampul berisi: 54 mg MRD: 3,0 mg/lb

Berat, lb mg Ampul±

10 66 1,0 20 60 1,0

20 132 2,5 40 120 2,0

30 198 3,5 60 180 3,0

40 264 4,5 80 240 4,5

50 330 7,0 100 300 5,5

60 396 7,5 120 360 6,5

70 400 7,5 140 400 7,5

80 400 7,5 160 400 7,5

90 400 7,5 180 400 7,5

100 400 7,5 200 400 7,5

(25)

Mepivakain 2% dengan Vasokonstriktor, Levonordefrin 1: 20.000

Konsentrasi mepivakain-levonordefrin memberikan kedalaman dan durasi anestesi pulpa (jaringan keras) dan jaringan lunak sama dengan lidokain-epinefrin. Anestesi pulpa durasinya sekitar 60 menit dan anestesi jaringan lunak 3-5 jam. Mepivakain tersedia dalam kombinasi yaitu dengan levonordefrin konsentrasi 1:20.000 agar sesuai dengan hemostasis yang diinginkan, epinefrin lebih baik dibandingkan dengan levonordefrin. Overdosis pada mepivakain jarang terjadi, biasanya pada lidokain dengan tanda dan gejala yaitu mengantuk, dan tidak sadarkan diri.

Tabel 4-10 Mepivakain 2% dengan Vasokonstriktor

Konsentrasi: 2%

100 400 11,0 200 400 11,0

(26)

Prilokain HCl Informasi terkait Klasifikasi

Amida

Nama Kimia lainnya

Propitokain

Susunan Kimia

2-propilamino-o- propionotoluidide hidrokloride

Dikutip dari

Lofgren dan Tegner 1953, dilaporkan pada tahun 1960.

Disetujui FDA

November 1965

Potensi

2 (prokain = 1; lidokain = 2).

Toksisitas

1 (prokain = 1; lidokain = 2); 40% kurang toksik dibandingkan lidokain.

Metabolisme

Metabolisme prilokain secara signifikan berbeda dari lidokain dan mepivakain, disebabkan karena amina sekunder, prilokain dihidrolisis oleh amida hati ke orthotoluidine dan N-propylalanine. Karbondioksida merupakan produk akhir yang utama pada biotransformasi prilokain. Orthotoluidine dalam dosis besar dapat menginduksi pembentukan methemoglobin, dan memproduksi methemoglobinemia. Derajat kecil dari methemoglobinemia mampu mengabsorbsi benzokain dan lidokain, tetapi prilokain dapat mengurangi kapasitas oksigen pembawa darah, dan dapat menyebabkan sianosis. 24,25,26,27

(27)

sianosis biru keabu-abuan atau ada garis pada bibir, selaput lendir / mukosa membran, bantalan kuku dan jarang terjadi gangguan pernafasan dan terhambatnya peredaran darah). Methemoglobinemia dapat dihentikan dalam waktu 15 menit dengan pemberian 1-2 mg/kg berat badan dari 1% methylene intravena selama 5 menit.25

Prilokain mengalami biotransformasi lebih cepat dan sempurna dibandingkan dengan lidokain, hal ini tidak hanya terjadi di hati melainkan juga di ginjal dan paru-paru.27_{Kadar plasma dari prilokain menurun lebih cepat} dibandingkan dengan lidokain.28_{Oleh karena itu prilokain dianggap kurang toksik} dari anestesi lokal amida.29_{Tanda-tanda toksisitas setelah penggunaan intravena} dengan prilokain pada manusia tidak separah setelah penggunaan intravena lidokain dengan dosis yang sama.30

Ekskresi

Prilokain dan metabolitnya diekskresikan melalui ginjal. Pembersihan ginjal dengan prilokain lebih cepat dibandingkan dengan amida lainnya, sehingga lebih cepat hilang dari sirkulasi / peredaran.31

Prilokain adalah vasodilator. Prilokain menghasilkan vasodilatasi yang lebih besar dari mepivakain tapi lebih rendah dari lidokain dan secara signifikan lebih rendah dari prokain.

pKa

7.9

6,0-6,5

pH larutan dengan vasokonstriktor

4.0

Lama kerja

Sedikit lebih lambat dibandingkan dengan lidokain (3 sampai 5 menit)

4%

Waktu Paruh Anestesi

(28)

Kerja anestesi topikal

Dalam bentuk basisnya, prilokain merupakan bagian dari krim EMLA (campuran eutektik dari anestesi lokal lidokain dan prilokain), anestesi ini menembus barrier kulit. Krim EMLA biasanya digunakan untuk memberikan anestesi topikal sebelump rosedur kosmetik dilakukan.33,34

B

-Dosis maksimum yang direkomendasikan

MRD prilokain yaitu 8,0 mg/kg atau 3,6 mg/lb berat badan untuk pasien dewasa, dengan batasan maksimumnya yaitu 600 mg (Tabel 4 - 11).31

Durasi Anetesi %

LA

Tabel 4-11. Prilokain Hidrokrolid

Diskusi

(29)

memberikan pati rasa pulpa sampai 60 menit (biasanya 40- 60 menit) dan anestesi jaringan lunak selama 2-4 jam.32 _{Sehingga prilokain murni mampu memberikan} anestesi yang sama dengan lidokain atau mepivakain dengan vasokonstriktor.

Gambar 4-4 A and B, Prilokain 4%. C and D, Prilokain 4% dengan epinefrin1:200,000.

Prilokain dengan epinefrin konsentrasi 1:200.000 memberikan pati rasa yang lama, yaitu 60-90 menit dan anestesi jaringan lunak 3- 8 jam. Pada umumnya, satu ampul berisi 9 µg epinefrin, namun bagi pasien yang sensitif terhadap epinefrin seperti penyakit kardiovaskular (ASA-3), dapat diberikan sampai 4 ampul (36 µg) berisi prilokain dengan epinefrin.

Pada pasien yang sensitif terhadap epinefrin, membutuhkan anestesi pulpa dengan pati rasa yang lama yaitu lebih dari 60 menit, dianjurkan menggunakan prilokain murni atau dengan epinefrin 1:200.000, oleh karena biotransformasinya cepat dan toksisitasnya rendah.28

Pada pasien dengan kontraindikasi prilokain disebabkan karena methemoglobinemia idiopatik atau bawaan, hemoglobinopati (anemia sel sabit), anemia, gagal jantung atau gangguan pernafasan yang dibuktikan dengan gejala hipoksia (kadar methemoglobin nya meningkat), terjadi penurunan kapasitas pembawa oksigen, pada pasien yang mengonsumsi obat acetaminophen atau phenacetin, karena kedua obat ini dapat menyebabkan peningkatan kadar methemoglobin (Tabel 4-12).

(30)

Konsentrasi: 4% MRD: 8,0 mg/kg

Berat, kg mg Ampul±

Ampul berisi: 72 mg MRD: 3,6 mg/lb

Berat, lb mg Ampul±

10 80 1,0 20 72 1,0

20 160 2,0 40 144 2,0

30 240 3,0 60 218 3,0

40 320 4,5 80 290 4,0

50 400 5,5 100 362 5,0

60 480 6,5 120 434 6,0

70 560 7,5 140 506 7,0

80 600 8,0 160 578 8,0

90 600 8,0 180 600 8,0

100 600 8,0 200 600 8,0

Literatur mengatakan bahwa cairan prilokain HCl 4% dengan atau tanpa vasopressor dapat menyebabkan risiko parastesi yang tinggi pada saraf lingual dibandingkan dengan blok syaraf alveolaris inferior.34,35_{Meskipun buktinya belum} diketahui secara pasti.36

Artikain HCl Informasi terkait Klasifikasi

(31)

Susunan kimia

3-N-Propylamino-proprionylamino-2-carbomethoxy-4-Methylthiophene hydrochloride.

Dikutip dari

H. Rusching et al, 1969.

Disetujui FDA

April 2000 (Amerika Serikat).

Diperkenalkan

1976 di Jerman dan Swiss, tahun 1983 di Kanada, 2000 di Amerika Serikat.

Potensi

Toksisitas

Sama dengan lidokain dan prokain.

Metabolisme

Artikain adalah satu-satunya anestesi lokal golongan amida yang berisi sekelompok tiofen. Artikain HCl satu-satunya anestesi lokal jenis amida yang banyak digunakan, mengandung gugus ester, biotransformasi terjadi di kedua plasma (hidrolisis oleh plasma esterase) dan hati (enzim mikrosoma hepatik). Degradasi artikain HCl dimulai dari hidrolisis gugus ester asam karboksilat untuk memperoleh asam karboksilat bebas.37 _{Metabolit utamanya yaitu asam}_articainic_, merupakan farmakologi yang tidak aktif menjalani biotransformasi tambahan untuk membentuk glukuronida asam articainic.37 _{Metabolit tambahan telah} terdeteksi pada hewan.38 _{Dari penjelasan ini, reaksi asam karboksilat memiliki} beberapa jalur yaitu pembelahan asam karboksilat, pembentukan gugus asam amino dengan siklisasi internal dan oksidasi.

(32)

Melalui ginjal; 5%- 10%, 90% metabolit (M1 87%, M2 2%).

Artikain memiliki efek vasodilatasi sama dengan lidokain. Prokain sedikit lebih vasoaktif.

pKa

7.8

Tidak tersedia di Amerika Utara (4% artikain HCl murni tersedia di Jerman).

3,5-4,0

Lama kerja

Artikain 1:200.000, infiltrasi 1-2 menit, blok mandibula 2-3 menit; artikain 1:100.000, infiltrasi 1-2 menit, blok mandibula 2-2 ½ menit.

4% epinefrin1: 100.000 atau 1: 200.000. Artikain HCl tersedia dengan epinefrin 1:400.000

Waktu paruh anestesi

0,5 jam (27 menit).39

Kerja anestesi topikal

Tidak dalam konsentrasi yang dapat diterima secara klinis.

C

Tidak diketahui (digunakan dengan hati-hati pada wanita yang menyusui karena tidak diketahui apakah artikain diekskresikan dalam susu).

Dosis maksimum yang direkomendasikan

Oleh FDA dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 7,0 mg/kg atau 3,2 mg/lb berat badan untuk pasien dewasa.

(33)

Tabel 4-14 Artikain dengan Epinefrin 4% 1:100.000 atau 1:200.000

100 700 10,0 200 720 10,0

Diskusi

Artikain HCl, awalnya dikenal sebagai kartikain, nomenklatur anestesi lokal generik ini berubah pada tahun 1984 menjadi artikain. Artikain adalah satu-satunya anestesi golongan amida yang memiliki cincin tiofen pada sebagian lipofiliknya. Artikain banyak memiliki sifat fisikokimia dibandingkan anestesi lokal lainnya, kecuali bagian aromatik dan tingkat protein yang mengikat.

Artikain telah dipasarkan di Eropa sejak tahun 1976 dan di Kanada sejak tahun 1984 dalam dua sediaan, 4% epinefrin 1:100.000 dan 4% epinefrin 1:200.000 (Gambar 4-5). Pada tahun 2000, FDA menyetujui artikain HCl dengan epinefrin 1:100.000 dipasarkan di Amerika Serikat.41-43_{Bentuk sediaan anestesi}

Durasi Anetesi %

LA

45-60 menit 120-3-- menit 7,0 mg/kg 3,3 mg/lb MRD, Maxiumum Recomended

(34)

pulpa dengan epinefrin 1:100.000 mampu menyebabkan pati rasa selama 60-75 menit dan bentuk sediaan dengan konsentrasi 1:200.000 sekitar 45- 60 menit.44,45

Gambar 4-5. Artikain 4% dengan epinefrin 1:100,000 dan 1:200,000.

Sejak diperkenalkan di AS pada Juni 2000, artikain menjadi semakin populer. Pada Mei 2011, artikain menjadi obat kedua yang paling sering digunakan untuk anestesi lokal di Amerika Serikat (40%).46_{Artikain merupakan} obat anestesi lokal terbaru yang dipasarkan, beberapa dokter gigi sering mendiskusikan hal ini dan banyak yang tidak membuktikan keunggulannya secara pasti. Akan tetapi ada yang membuktikan kelebihannya adalah onsetnya cepat, tingkat keberhasilan baik, namun kekurangannya adanya risiko parestesi. Literatur menyatakan bahwa artikain mampu menyebar melalui jaringan keras dan lunak lebih baik dibandingkan anestesi lokal lainnya.47,48

Secara klinis, artikain berfungsi untuk anastesi jaringan lunak pada bagian palatal dengan cara infiltrasi anastesi pada bukal maksila serta untuk menghindari trauma pada saat injeksi anastesi pada bagian palatal.48_{Beberapa penelitian} menyatakan bahwa artikain telah terbukti berhasil dalam infiltrasi bukal mandibula pada pasien dewasa.49,55_{Pada tahun 1976, Jerman adalah negara} pertama yang memakai artikain, pada tahun 1989 artikain digunakan sebanyak 71,7% oleh dokter gigi, dan tahun 2010 dianjurkan 95% dipakai untuk anestesi lokal pada perawatan gigi.52,57

Mayoritas kasus yang dilaporkan adalah parastesi, yang terjadi setelah blok anestesi nervus alveolar dan terutama pada saraf lingual. Efek samping pemberian artikain dalam dosis besar dapat menyebabkan methemoglobinemia yang terjadi setelah pemberian artikain pada nervus IV saat anastesi lokal.58

(35)

terhadap sulfit seperti beberapa pasien asma dengan alerg dan epinefrin yang mengandung formulasi LA yang mengandung antioksidan Na metabisulfit. Artikain HCl harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit hati dan gangguan fungsi kardiovaskular, karena amida menyebabkan biotransformasi pada hati dan memiliki sifat depresan miokard. Artikain terdaftar oleh FDA sebagai obat Kelas C selama kehamilan. Artikain belum diketahui aman digunakan pada wanita yang menyusui karena tidak diketahui apakah artikain diekskresikan dalam susu.59_{Artikain yang dipasarkan di Amerika Serikat dalam} sediaan ampul 1,7 mL (Gambar 4-6).

Gambar 4-6. Artikain dengan 1.7 mL.

Bupivakain HCl Informasi terkait Klasifikasi

Amida

Susunan Kimia

(36)

Dikutip dari

A.F. Ekenstam, 1957

Disetujui FDA

Oktober 1972

Potensi

Empat kali lebih besar dari lidokain, mepivakain, dan prilokain.

Toksisitas

Kurang dari 4 kali lipat dari lidokain dan mepivakain.

Metabolisme

Metabolisme terjadi di hati oleh amidase

Ekresi

Melalui ginjal, 16% bupivakain diekresikan ke dalam urin manusia

Relatif signifikan, lebih besar dibandingkan dengan lidokain, mepivakain, dan prilokain, namun lebih sedikit dibandingkan dengan prokain.

pKa

8.1.

4,5-6,0.

pH larutan vasokonstriktor

3,0-4,5.

Lama kerja

Lama kerja obat lebih lambat dari anestesi lokal lainnya yang biasa digunakan yaitu 6-10 menit

Konsentrasi uang efektif

0,5%

2,7 jam

(37)

Tidak dalam konsentrasi yang diterima secara klinis

Klas C

-Dosis maksimum yang direkomendasikan

FDA merekomendasikan dosis maksimum bupivakain yaitu 90 mg. Dosis bupivakain mengacu pada berat badan (Tabel 4-15).60 _{Dosis maksimum} bupivakain di Kanada adalah 2 mg/kg (0,9 mg/lb).

Tabel 4-15. Bupivakain Hidroklorida

Diskusi

Bupivakain tersedia dalam sediaan ampul sejak Februari 1982 di Kanada dan Juli 1983 di Amerika Serikat. Bupivakain dengan epinefrin tersedia dalam 0,5% dengan konsentrasi 1:200.000 (Gambar 4-7.) Bupivakain dipakai pada prosedur perawatan gigi yang memerlukan anestesi lebih dari 90 menit (rekonstruksi mulut penuh, operasi implan, prosedur periodontal yang luas, manajemen nyeri pasca operasi (endodontik, periodontal, post implant dan persyaratan bedah). Untuk mengatasi rasa sakit setelah operasi, bupivakain

diberikan setelah analgesik opioid.61 Durasi Anetesi %

LA Vaksokontriktor Pulpa Jaringan Lunak MRD Bupivakai

n HCl

0,5 Epinefrin 1:200.000

90-180 menit

240-540 menit

Amerika Serikat: -Kanada: 2,9 mg/kg, 0,9 mg/lb

(38)

Gambar 4-7. Bupivakain 0.5% dengan epinefrin 1:200,000

Kontrol nyeri setelah operasi singkat (<30 menit), bupivakain dapat diberikan pada awal prosedur. Namun, untuk kontrol nyeri pasca operasi setelah prosedur bedah yang panjang, bupivakain diberikan pada akhir prosedur.62,64 Pemberian bupivakain pada akhir prosedur operasi terbukti efektif dengan penambahan satu dosis obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) sesuai dosis. Konsumsi analgesik agonis opioid secara signifikan berkurang setelah diberikan bupivakain dengan NSAID. Hargreaves menunjukkan bahwa dosis oral NSAID tidak diperlukan sebelum operasi jika dosis obat awal dapat dicerna dalam waktu 1 jam dari awal prosedur bedah.65

Lama kerja anestesi dengan bupivakain biasanya tertunda selama 6-10 menit, dilihat dari bupivakain memiliki pKa 8,1. Anestesi lokal golongan amida seperti artikain, mepivakain, lidokain, dan prilokain memiliki kontrol nyeri yang lebih cepat sehingga prosedur dapat segera dilakukan. Bupivakain tidak dianjurkan pada pasien yang lebih muda atau yang berisiko cedera jaringan lunak setelah operasi seperti penyandang cacat fisik dan mental. Bupivakain diindikasikan pada anak-anak karena biasanya prosedur operasinya lebih singkat.

Etidokain HCl Informasi Klasifikasi:

Amida

Susunan Kimia:

(39)

Dikutip dari

Takman, 1971

Disetujui FDA

Agustus 1976

Aplikasi Anastesi Topikal

Penggunaan anestesi lokal topikal merupakan hal yang penting dalam mencegah trauma intraoral. Anestesi topikal konvensional tidak dapat menembus kulit sehat tetapi dapat berdifusi melalui kulit yang terkelupas seperti, kulit terbakar dan pada membran mukosa.

Pada anestesi lokal topikal memerlukan konsentrasi bahan anestesi yang lebih tinggi dibandingkan dengan cara injeksi. Konsentrasi bahan yang tinggi dapat memfasilitasi difusi obat melalui membran mukosa sehingga meningkatkan risiko toksisitas lokal pada jaringan dan sistemik,disebabkan oleh karena anestesi topikal tidak mengandung vasokonstriktor, anestesi lokal memiliki sifat vasodilatasi, penyerapan terjadi cepat pada pembuluh darah, dan cepat meningkatkan tekanan darah sehingga dapat mencapai nervus IV secara langsung.67

Anestesi lokal secara efektif banyak digunakan melalui injeksi, namun ada beberapa bahan anastesi yang terbukti tidak efektif bila diterapkan secara topikal seperti, artikain HCl, mepivakain HCl, prilokain HCl, danprokain HCl karena konsentrasi yang diperlukan dengan aplikasi topikal yang tinggi, dengan peningkatan dosis yang signifikan sehingga berpotensi terjadi toksisitas jaringan lokal (Tabel 4-16).

Tabel 4-16. Efektivitas Konsentrasi pada Injeksi dan Aplikasi Topikal pada Anastesi Lokal

(40)

Agen Injeksi Topikal Biasa dipakai Topikal

Lidokain 2 2-5 Ya

Mepivakain 2-3 12-15 Tidak

Prokain 2-4 10-20 Tidak

Tetrakain 0,25-1 0,2-1 Ya

Anestesi topikal bekerja efektif hanya pada jaringan permukaan (2-3 mm), dan tidak efektif sampai ke bagian jaringan yang dalam. Namun, permukaan yang dianestesi mungkin dapat menyebabkan trauma saat penetrasi pada membran mukosa.68,69

Anestesi topikal benzokain dan lidokain tidak larut dalam air. Namun, dapat larut dalam alkohol, propilenglikol, polietilen glikol, dan lainnya. Benzokain dan lidokain secara perlahan diserap ke dalam sistem kardiovaskular dan cenderung menghasilkan reaksi overdosis setelah diaplikasikan pada aplikasi dental lainnya.

Benzokain

Beberapa anestesi topikal dipasarkan dalam bentuk spray. Namun, sulit mengontrol jumlah anastesi yang keluar, dan sulit untuk membatasi permukaan yang terkena.

Benzokain

Benzokain (etil p-aminobenzoate) adalah anestesi lokal golongan ester:

1. Sulit larut dalam air

2. Sulit menyerap ke dalam sistem kardiovaskular 3. Reaksi sistemik karena overdosis belum diketahui 4. Durasi anestesi yang panjang

5. Tidak cocok untuk injeksi

6. Reaksi alergi lokal dapat terjadi setelah penggunaan jangka panjang atau berulang. Anestesi lokal golongan ester lebih rentan terjadi alergi dibandingkan golongan amida, meskipun reaksi alergi ester jarang terjadi.70

(41)

8. Sediaan (Gambar 4-8): Benzokain tersedia dalam sediaan dengan berbagai dosis yaitu aerosol, gel, patch gel, salep, dan cairan.

Gambar 4-8. A dan B. Anastesi topikal dengan benzokain.

Benzokain, Butamben, dan Tetrakain HCl

Sediaannya dalam bentuk aerosol, gel, salep, dan cairan dengan benzokain 140 mg/mL, butamben 20 mg/mL, dan tetrakain HCl, 20 mg/mL.

Kokain Hidroklorida

Kokain hidroklorida (benzoylmethylecgonine hidroklorida) merupakan bahan alami berbentuk kristal putih solid yang sangat larut dalam air:

1. Kokain merupakan anestesi lokal golongan ester yang efektif digunakan melalui aplikasi topikal. Injeksi kokain kontraindikan digunak karena sediaan langsung dari anestesi lokal lebih efektif dan memiliki toksisitas yang rendah.

2. Lama kerja anestesi topikal cukup cepat, biasanya terjadi dalam waktu 1 menit.

3. Durasi anestesi selama 2 jam. 4. Waktu paruh 42 menit.

5. Terjadi metabolisme di hati dan plasma.

6. Kokain yang tidak dimetabolisme, dieksresikan ke dalam urin.

(42)

8. Kokain hidroklorida, diklasifikasikan sebagai obat jadwal II di bawah Controlled Substances Act. Hasil penggunaan berulang dapat menyebabkan toleransi dan ketergantungan psikologis.

9. Overdosis kokain biasanya disebabkan oleh karena konsumsi obat terlarang, terutama karena obat ini mudah diserap dari mukosa hidung dan dosis yang tidak dikontrol dengan baik.

10. Manifestasi klinis dari overdosis ringan seperti euforia, kegelisahan, tremor, hipertensi, takikardia, dan takipnea.

11. Manifestasi klinis dari overdosis kokain akut termasuk kegembiraan, kegelisahan, kebingungan, tremor, hipertensi, takikardia, takipnea, mual dan muntah, nyeri perut, eksoptalmus, dan midriasis yang diikuti oleh depresi (SSP, kardiovaskular, pernapasan) dan kematian.

12. Sediaan yang dipakai biasanya dalam konsentrasi mulai dari 2% - 10%. 13. Konsentrasi kokain untuk aplikasi topikal pada membran mukosa mulut tidak melebihi 4%.

14. Kokain dalam sediaan cairan tidak stabil.

15. Kokain berpotensi terjadi penyalahgunaan bebas sehingga penggunaannya sebagai anestesi topikal dalam kedokteran gigi tidak dianjurkan.

16. Kokain topikal digunakan sebelum intubasi endotrakeal-nasal untuk meminimalkan perdarahan.

Dyclonine Hidroklorida

Dyclonine hidroklorida (4'-butoksi-3-piperidinopropiophenone hidroklorida) adalah turunan keton tanpa ester atau amida linkage yang dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi umum. Keuntungan dyclonine lebih banyak dibandingkan agen anestesi topikal lainnya.72_Dyclonine dipasarkan dalam sediaan 0,5% dan 1% :

1. Cross-sensitisation dengan anestesi lokal lainnya tidak terjadi, oleh karena itu dyclonine dapat digunakan pada pasien yang tidak diketahui apakah sensitif terhadap anestesi lokal dari kelompok kimia lainnya.

2. Sedikit sulit larut dalam air 3. Potensi sama dengan kokain

(43)

6. Toksisitas sistemik sangat rendah, terutama karena agen sulit larut dalam air. 7. Tidak diindikasikan untuk injeksi, karena dapat mengiritasi jaringan di lokasi aplikasi.

8. Sediaan larutan 0,5% digunakan dalam kedokteran gigi. Dosis maksimum yang dianjurkan adalah 200 mg (40 mL larutan 0,5%).

9. Dyclonine tersedia dalam sediaan dyclone dalam larutan 0,5%. Setiap 100 mL larutan mengandung 500 mg dyclonine HCl, 300 mg chlorobutanol sebagai pengawet, natrium klorida untuk isotonisitas, dan asam klorida yang diperlukan untuk menyesuaikan pH. Merek dyclone ditarik dari pasar Amerika Utara pada tahun 2001.

EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)

EMLA dalam sediaan krim terdiri dari lidokain 2,5% dan prilokain 2,5% yang merupakan emulsi dari campuran eutektik dari lidokain dan prilokain dalam rasio 1:1. EMLA dapat dipakai untuk anestesi topikal pada permukaan kulit sehat dan EMLA diberikan sebelum prosedur dilakukan seperti venipuncture dan insersi jarum lainnya. EMLA awalnya digunakan pada anak-anak, dan kalangan orang dewasa dengan fobia jarum.

Penggunaan EMLA sering dipakai saat sirkumsisi, prosedur pengangkatan ulkus kaki, dan dalam prosedur ginekologi.73,74,75_{Kulit yang sehat menjadi} penghalang untuk difusi obat, EMLA harus diberikan 1 jam sebelum prosedur. Pati rasa pada kulit terjadi 1 jam setelah diberikan krim EMLA dengan mencapai 2-3 jam, dan berlangsung selama 1-2 jam. EMLA diberikan dalam 5g atau 30g tabung EMLA. Disk EMLA berbentuk bulat dan berwarna putih. Disk selulosa dicampur dengan EMLA, dikemas dalam foil laminasi dan dikelilingi oleh pita perekat EMLA. EMLA kontraindikasi pada pasien dengan methemoglobinemia bawaan atau idiopatik, pada bayi berusia <12 bulan dapat merima pengobatan dengan methemoglobin, dan pasien dengan sensitif terhadap amida atau lainnya.76 Menurut beberapa penelitian, awalnya EMLA tidak direkomendasikan pada membran mukosa, namun uji klinis menunjukkan hasil yang berbeda.76,77,80

(44)

prosedurnya dibatasi hanya melibatkan permukaan jaringan, dan anestesi jangka pendek.77_{Munshi, dkk. melaporkan penggunaan krim EMLA sebagai agen anatesi} tunggal pada 30 pasien anak yang menjalani berbagai prosedur klinis, termasuk pencabutan gigi goyang, gigi dengan akar tunggal, dan prosedur perawatan pulpa.78_{Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa penggunaan EMLA dapat} mengindari pemakaian jarum pada perawatan gigi anak.79,80

Lidokain

Lidokain tersedia dalam dua jenis sediaan untuk aplikasi topikal yaitu pertama lidokain murni dengan sifat sukar larut dalam air, digunakan dalam konsentrasi 5%, dan diindikasikan pada jaringan ulserasi, terkelupas, atau terkoyak; dan kedua, lidokain hidroklorida dapat larut dalam air, tersedia dalam konsentrasi 2%. Sifat lidokain hidroklorida yang larut dalam air membantu anestetikum menembus jaringan lebih efisien dibandingkan lidokain murni. Namun, sifat larut dalam air tersebut memberikan risiko lebih besar terjadi toksisitas dibandingkan dengan lidokain murni :

1. Lidokain merupakan anestesi lokal golongan amida dengan reaksi alergi yang minimal.

2. Dosis maksimun yang direkomendasikan untuk aplikasi topikal adalah 200 mg.

3. Lidokain murni memiliki sediaan dalam bentuk semprotan aerosol, salep, patch gel, dan cairan dalam berbagai sediaan (Gambar 4-9.).

4. Lidokain HCl tersedia dalam larutan topikal oral 20 mg / mL (kental) dan 40 mg / mL (cair).

Gambar 4-9. Anastesi Topikal Lidokain. A, salep Oktakain. B, Dentipatch.

(45)

Tetrakain hidroklorida (2-dimetilaminoetil-4-butylaminobenzoate hidroklorida) adalah anastesi golongan ester yang memiliki durasi lama dan dapat disuntikkan atau dioleskan.

1. Sangat larut dalam air

2. Anestesi topikal tetrakain hidroklorida 5-8 kali lebih kuat dari kokain. 3. Lama kerja setelah aplikasi topikal lambat.

4. Durasi kerja sekitar 45 menit setelah aplikasi topikal.

5. Metabolisme dalam plasma dan hati oleh pseudokolinesterase plasma pada tingkat yang lebih lambat dari prokain.

6. Anastesi injeksi tersedia dengan konsentrasi 0,15% 7. Anastesi topikal tersedia dengan konsentrasi 2%

8. Cepat diserap melalui membran mukosa. Digunakan terbatas pada daerah yang kecil untuk menghindari penyerapan yang cepat. Agen yang lebih lambat atau sulit diserap harus digunakan sebagai pengganti tetrakain pada daerah yang lebih besar.

9. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah dosis 20 mg jika digunakan untuk aplikasi topikal dengan perbandingan anestetikum 1 mL dengan larutan 2%.

10. Berpotensi besar untuk toksisitas sistemik.

11. Ketersediaan (Kanada): aerosol: 0,7 mg/m semprot 1 suprakain

12. Tetrakain dalam konsentrasi 3%, dengan vasokonstriktor oksimetazokain, telah terbukti memberikan anestesi pulpa pada maksila jika diberikan dalam bentuk aerosol.81

Pemilihan Anestesi Lokal

(46)

hal yang sama dengan prosedur singkat. Pemilihan anestesi lokal yang sesuai untuk pasien harus mempertimbangkan beberapa faktor, yaitu: 1,22

1. Lamanya durasi anastesi yang diperlukan.

2. Kemampuan untuk mengontrol nyeri pasca perawatan. 3. Kemungkinan self-multiation saat pasca operasi. 4. kebutuhan untuk hemostasis.

5. Kontraindikasi pemberian anestesi lokal yang dipilih. Pada Tabel 4-17 menjelaskan daftar anestesi lokal dan durasi yang diharapkan pada anastesi perawatan pulpa dan anastesi jaringan lunak. Namun, data tersebut merupakan data umum dan mungkin saat klinis dapat terjadi perbedaan durasi.

Tabel 4-17. Durasi Anasatesi Lokal pada Perawatan Pulpa dan Jaringan Lunak

Durasi (Menit)

Obat Pulpa Jaringan lunak

Mepivakain 3% (infiltrasi) 5-10 90-120

Prilokain 4%(infiltrasi) 10-15 60-120

Prilokain 4% (blok saraf) 40-60 120-240

Artikain 4% + Epinefrin 1: 200.000 45-60 180-240 Lidokain 2% + Epinefrin 1: 50.000 60 180-300 Lidokain 2% + Epinefrin 1: 100.000 60 180-300 Mepivakain 2% + Levonordefrin 1:20.000 60 180-300 Artikain 4% + Epinefrin 1:100.000 60-75 180-300 Prilokain 4% + Epinefrin 1:200.000 60-90 180-480 Bupivakain 0,5% + Epinefrin 1:200.000 >90 240-720

(47)

diberikan bupivakain 0,5% (8-12 jam anestesi jaringan lunak dengan blok nervus). Bagi pasien yang berisiko tinggi, durasi anestesi harus dipertimbangkan. Pasien risiko tinggi ini termasuk anak-anak, pasien lanjut usia, dan pasien dengan cacat fisik atau cacat mental, yang mungkin sengaja menggigit bibir atau lidah, dan pasien yang tidak dapat melewatkan makan (misalnya, pasien dengan diabetes tipe 1). Pada pasien yang berisiko tinggi, direkomendasikan 3% mepivakain untuk digunakan dalam prosedur yang singkat. Namun, dalam kondisi pasien yang memerlukan durasi anestesi lebih lama dari anestesi pulpa, diperlukan penggunaan anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor. Phentolamine mesylate (Oraverse) dapat mempersingkat durasi sisa anestesi jaringan lunak, sehingga meminimalkan risiko cedera jaringan lunak (misalnya, menggigit bibir atau lidah).82,84

Faktor ketiga dalam memilih anestesi lokal adalah kebutuhan untuk hemostasis selama prosedur. Larutan anestesi yang direkomendasikan adalah larutan yang mengandung epinefrin dalam konsentrasi 1:50.000 atau 1:100.000 melalui infiltrasi lokal. Akan tetapi epinefrin yang lebih cair (misalnya, 1:200.000 dan 1:400.000), dan levonodefrin atau felypressin tidak efektif untuk hemostasis. Faktor keempat dalam pemilihan anestesi lokal adalah kontraindikasi anestesi lokal (Tabel 4-2). Kontraindikasi medis anestesi lokal pada perawatan gigi seperti, pasien terlalu sakit atau lemah untuk menjalani prosedur perawatan gigi.

Kontraindikasi absolut dari bahan anestetikum sudah pasti tidak dapat diberikan kepada pasien dalam kondisi apapun, namun pada kontraindikasi relatif pasien lebih baik menghindari pemberian obat yang bersangkutan karena dapat meningkatkan risiko reaksi. Jika alternatif anastetikum tidak tersedia, anestetikum tersebut dapat digunakan dengan dosis minimum untuk memberikan kontrol nyeri yang cukup. Salah satu contoh kontraindikasi relatif adalah adanya atipikal plasma cholinesterase yang dapat menurunkan tingkat biotransformasi anestesi lokal golongan ester. Anestesi lokal golongan amida dapat digunakan tanpa peningkatan risiko reaksi anestetikum pada pasien dengan kontraindikasi relatif.

(48)

lokal direkomendasikan untuk mendapatkan hasil yang lebih efektif. Amida lebih sering dipakai dibandingkan anastesi lokal golongan ester. Pembagian tingkat durasi dari tindakan anestesi lokal yaitu:

1. Durasi pendek pada anestesi pulpa (30 menit) 2. Durasi menengah pada anestesi pulpa (60 menit)

3. Durasi panjang pada anestesi pulpa (90 menit atau lebih)

4. Anestesi topikal untuk persiapan jaringan sebelum injeksi anestesi lokal

Tabel 4-18. Daftar nama Anestesi Lokal

Artikain HCl Articadent, Orabioc, Septokain, Zorkain Bupivakain HCl Marcain, Vivakain

(49)

Daftar Pustaka

1. Malamed, SF: Handbook of local anesthesia. 1980, Mosby, St Louis.

2. Malamed, SF: Buffering local anesthetics in dentistry. ADSA Pulse. 44, 2011, 8–9.

3. Meechan, JG: Infiltration anesthesia in the mandible. Dent Clin North Am. 54, 2010, 621 629.

4. Iwatsubo, T, Hirota, N, Ooie, T, et al.: Prediction of in vivo drug metabolism in the human liverfrom in vitro metabolism data. Pharmacol Ther. 73, 1997, 147–171.

5. Thompson, P, Melmon, K, Richardson, J, et al.: Lidocaine pharmacokinetics in advanced heartfailure, liver disease, and renal failure in humans. Ann Intern Med. 78, 1973, 499.

6. Haase, A, Reader, A, Nusstein, J, Beck, M, Drum, M: Comparing anesthetic efficacy of articaineversus lidocaine as a supplemental buccal infiltration of the mandibular first molarafter an inferioralveolar nerve block. J Amer Dent Assoc. 139, 2008, 1228–1235.

7. Malamed, SF: Sedation: a guide to patient management. ed 4, 2003, Mosby, St Louis.

8. Wilson, AW, Deacock, S, Downie, IP, et al.: Allergy to local anesthetic: the importance of thoroughinvestigation. Br Dent J. 188, 2000, 320–322.

9. Covino, BG: Clinical pharmacology of local anesthetic agents. In Cousins, MJ, Bridenbaugh, PO(Eds.): Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Ed 2, 1988, JB Lippincott,Philadelphia.

10. In Prescribing information: Ravocaine and Novocain with Levophed. 1993, Cook-Waite, SterlingWinthrop, New York.

11. Moore, PA, Hersh, EV: Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am. 54,2010, 587–599.

(50)

13. Brown, RS, Paluvoi, S, Choksi, S, et al.: Evaluating a dental patient for local anesthesia allergy.Comp Contin Educ Dent. 23, 2002, 225–228, 131–132, 134, 140.

14. Jackson, D, Chen, AH, Bennett, CR: Identifying true lidocaine allergy. J Am Dent Assoc. 125, 1994,1362–1366.

15.Sindel, LJ, deShazo, RD: Accidents resulting from local anesthetics: true or false allergy?. Clin RevAllergy. 9, 1991, 379–395.

16. Ball, IA: Allergic reactions to lignocaine. Br Dent J. 186, 1999, 524–526. 17. Baluga, JC: Allergy to local anaesthetics in dentistry: myth or reality?. Rev

Alerg Mex. 50, 2003,176–181.

18. Thyssen, JP, Menne, T, Elberling, J, et al.: Hypersensitivity to local anaesthetics—update andproposal of evaluation algorithm. Contact Dermatitis. 59, 2008, 69–78.

19. Young, ER, Mason, DR, Saso, MA, et al.: Some clinical properties of Octocaine 200 (2 percentlidocaine with epinephrine 1:200,000). J Can Dent Assoc. 55, 1989, 987–991.

20. Buckley, JA, Ciancio, SG, McMullen, JA: Efficacy of epinephrine concentration in local anesthesiaduring periodontal surgery. J Periodontol. 55, 1984, 653–657.

21. DeToledo, JC: Lidocaine and seizures. Ther Drug Monit. 22, 2000, 320–322. 22. Malamed, SF, Yagiela, J: Local anesthetics. In ADA Guide to Dental

Therapeutics. 1998, AmericanDental Association, Chicago, Ill.

23. Geddes, IC: Metabolism of local anesthetic agents. Int Anesthesiol Clin. 5, 1967, 525–549.

24. Severinghaus, JW, Xu, F-D, Spellman, MJ: Benzocaine and methemoglobin: recommended actions.Anesthesiology. 74, 1991, 385–386.

25. Schroeder, TH, Dieterich, HJ, Muhlbauer, B: Methemoglobinemia after maxillary block withbupivacaine and additional injection of lidocaine in the operative field. Acta Anaesthesiol Scand. 43, 1999, 480–482.

26. Wilburn-Goo, D, Lloyd, LM: When patients become cyanotic: acquired methemoglobinemia. J AmDent Assoc. 130, 1999, 626–631.

(51)

28. Akerman, B, Astrom, A, Ross, S, et al.: Studies on the absorption, distribution, and metabolism oflabeled prilocaine and lidocaine in some animal species. Acta Pharmacol Toxicol. 24, 1966,389–403.

29. Foldes, FF, Molloy, R, McNall, PG, et al.: Comparison of toxicity of intravenously given localanesthetic agents in man. JAMA. 172, 1960, 1493– 1498.

30. Englesson, S, Eriksson, E, Ortengren, B: Differences in tolerance to intravenous Xylocaine andCitanest. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 16, 1965, 141–145.

31.Deriksson, E, Granberg, PO: Studies on the renal excretion of Citanest and Xylocaine. ActaAnaesthesiol Scand Suppl. 16, 1985, 79–85.

32. Smith, DW, Peterson, MR, DeBerard, SC: Local anesthesia: topical application, local infiltration,and field block. Postgrad Med. 106, 1999, 27– 60, 64–66.

33. Akinturk, S, Eroglu, A: A clinical comparison of topical piroxicam and EMLA cream for pain reliefand inflammation in laser hair removal. Lasers Med Sci. 24, 2009, 535–538.

34. Haas, DA, Lennon, D: A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following localanesthetic administration. J Can Dent Assoc. 61, 1995, 319– 320, 323–326, 329–330.

35. Garisto, GA, Gaffen, AS, Lawrence, HP, et al.: Occurrence of paresthesia after dental localanesthetic administration in the United States. J Am Dent Assoc. 141, 2010, 836–844.

36. Pogrel, MA: Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks—an update to includearticaine. J Calif Dent Assoc. 35, 2007, 271–273.

37. van Oss, GE, Vree, TB, Baars, AM, et al.: Pharmacokinetics, metabolism, and renal excretion ofarticaine and its metabolite articainic acid in patients after epidural administration. Eur JAnaesthesiol. 6, 1989, 19–56.

(52)

39. Vree, TB, Baars, AM, van Oss, GE, et al.: High performance liquid chromatography and

1. preliminary pharmacokinetics of articaine and its 2-carboxy metabolite in human serum and urine. JChromatogr. 424, 1988, 240–444.

40. In Prescribing information: Septocaine. 2011, Septodont Inc, Louisville, Colo. 41.Malamed, SF, Gagnon, S, Leblanc, D: Safety of articaine: a new amide local

anesthetic. J Am DentAssoc. 132, 2001, 177–185.

42. Malamed, SF, Gagnon, S, Leblanc, D: Articaine hydrochloride in pediatric dentistry: safety andefficacy of a new amide-type local anesthetic. Pediatr Dent. 22, 2000, 307–311.

43. Malamed, SF, Gagnon, S, Leblanc, D: Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic. J AmDent Assoc. 131, 2000, 535–642.

44.Donaldson, D, James-Perdok, L, Craig, BJ, et al.: A comparison of Ultracaine DS (articaine HCl)and Citanest Forte (prilocaine HCl) in maxillary infiltration and mandibular nerve block. J Can DentAssoc. 53, 1987, 38–42.

45. Knoll-Kohler, E, Rupprecht, S: Articaine for local anaesthesia in dentistry: a lidocaine controlleddouble blind cross-over study. Eur J Pain. 13, 1992, 59– 63.

46. Septodont Inc., NA: Personal communications, May 2011.

47. Schulze-Husmann, M: Experimental evaluation of the new local anesthetic Ultracaine in dentalpractice. doctoral dissertation 1974, University of Bonn, Bonn.

48. Clinicians guide to dental products and techniques, Septocaine. CRA Newsletter. June 2001.

49. Kanaa, MD, Whitworth, JM, Corbett, IP, et al.: Articaine buccal infiltration enhances theeffectiveness of lidocaine inferior alveolar nerve block. Int Endod J. 42, 2009, 238–246.

50. Meechan, JG: Infiltration anesthesia in the mandible. Dent Clin North Am. 54, 2010, 621 629.