BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Miastenia gravis adalah kelemahan otot yang cukup berat dimana terjadi kelelahan otot-otot secara cepat dengan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu 10 hingga 20 kali lebih lama dari normal). Myasthenia gravis mempengaruhi sekitar 400 per 1 juta orang. Kelemahan otot yang parah yang disebabkan oleh penyakit tersebut membawa sejumlah komplikasi lain, termasuk kesulitan bernapas, kesulitan mengunyah dan menelan, bicara cadel, kelopak mata murung dan kabur atau penglihatan ganda.
Myasthenia gravis dapat mempengaruhi orang-orang dari segala umur. Namun lebih sering terjadi pada para wanita, yaitu wanita berusia antara 20 dan 40 tahun. Pada laki-laki lebih dari 60 tahun. Dan jarang terjadi selama masa kanak-kanak.
Siapapun bisa mewarisi kecenderungan terhadap kelainan autoimun ini. Sekitar 65% orang yang mengalami myasthenia gravis mengalami pembesaran kelenjar thymus, dan sekitar 10% memiliki tumor pada kelenjar thymus (thymoma). Sekitar setengah thymoma adalah kanker (malignant). Beberapa orang dengan gangguan tersebut tidak memiliki antibodi untuk reseptor acetylcholine tetapi memiliki antibodi terhadap enzim yang berhubungan dengan pembentukan persimpangan neuromuskular sebagai pengganti. Orang ini bisa memerlukan pengobatan berbeda.
Pada 40% orang dengan myasthenia gravis, otot mata terlebih dahulu terkena, tetapi 85% segera mengalami masalah ini. Pada 15% orang, hanya otot-otot mata yang terkena, tetapi pada kebanyakan orang, kemudian seluruh tubuh terkena, kesulitan berbicara dan menelan dan kelemahan pada lengan dan kaki yang sering terjadi. Pegangan tangan bisa berubah-ubah antara lemah dan normal. Otot leher bisa menjadi lemah. Sensasi tidak terpengaruh.
dahulu bisa menggunakan palu dengan baik menjadi lemah setelah memalu untuk beberapa menit. Meskipun begitu, kelemahan otot bervariasi dalam intensitas dari jam ke jam dan dari hari ke hari, dan rangkaian penyakit tersebut bervariasi secara luas. Sekitar 15% orang mengalami peristiwa berat (disebut myasthenia crisis), kadangkala dipicu oleh infeksi. Lengan dan kaki menjadi sangat lemah, tetapi bahkan kemudian, mereka tidak kehilangan rasa. Pada beberapa orang, otot diperlukan untuk pernafasan yang melemah. Keadaan ini dapat mengancam nyawa.
B. Rumusan masalah
1. Bagaimana konsep teori miastenia gravis?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada miastenia gravis?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan instruksional umum
Menjelaskan konsep dan proses keperawatan miastenia gravis. 2. Tujuan instruksional khusus
a. Mengetahui definisi miastenia gravis b. Mengetahui etiologi miastenia gravis c. Mengetahui patofisiologi miastenia gravis d. Mengetahui manifestasi klinis miaatenia gravis e. Mengetahui pemeriksaan diagnostik miastenia gravis f. Mengetahui komplikasi miastenia gravis
g. Mengetahui penatalaksanaan miastenia gravis h. Mengetahui prognosis miastenia gravis
i. Mengetahui asuhan keperawatan pada miastenia gravis
D. Manfaat penulisan
1. Mahasiswa mampu dan mengerti tentang miastenia gravis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Miastenia gravis merupakan bagian dari penyakit neuromuskular. Miastenia gravis adalah gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskular pada otot tubuh yang kerjanya di bawah kesadaran seseorang (volunter). Miastenia gravis merupakan kelemahan otot yang parah dan satu-satunya penyakit neuromuskular dengan gabungan antara cepatnya terjadi kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu 10-20 kali lebih lama dari normal). (Price dan Wilson, 1995).
Karakteristik yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan dan umumnya terjadi kelelahan pada otot-otot volunter yang dipengaruhi oleh fungsi saraf kranial. Serangan dapat terjadi pada beberapa usia, ini terlihat paling sering pada wanita antara 15-35 tahun dan pada pria sampai 40 tahun.
B. Etiologi
1. Autoimun : direct mediated antibody 2. Virus
3. Pembedahan 4. Stres
5. Alkohol
6. Tumor mediastinum 7. Obat-obatan :
a. Antibiotik (Aminoglycosides, ciprofloxacin, ampicillin, erythromycin) b. B-blocker (propranolol)
g. Chloroquine h. Prednisone
C. Patofisiologi
Antibodi langsung menuju ke reseptor acetilkolin di neuromuscular junction otot skeletal. Hal ini mengakibatkan penurunan jumlah reseptor nicotinic acetylcholine pada motor end-plate, mengurangi lipatan membran postsinaps, melebarkan celah sinaps.
D. Manifestasi klinis
1. Kelemahan otot mata dan wajah (hampir selalu ditemukan) a. Ptosis
b. Diplobia c. Otot mimik
2. Kelemahan otot bulbar a. Otot-otot lidah
1) Suara nasal, regurgitasi nasal 2) Kesulitan dalam mengunyah
3) Kelemahan rahang yang berat dapat menyebabkan rahang terbuka 4) Kesulitan menelan dan aspirasi dapat terjadi dengan cairan è batuk
dan tercekik saat minum b. Otot-otot leher
Otot-otot fleksor leher lebih terpengaruh daripada otot-otot ekstensor c. Kelemahan otot anggota gerak
d. Kelemahan otot pernafasan
1) Kelemahan otot interkostal dan diaphragma menyebabkan retensi CO2 hipoventilasi menyebabkan kedaruratan neuromuscular
E. Klasifikasi
Tabel 2.1 Klasifikasi Miastenia
KLASIFIKASI KLINIS
Kelompok I
Miastenia Okular Hanya menyerang otot –otot okular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan, tak ada kasus kematian
Kelompok Miastenia Umum
Miastenia Umum Ringan Awitan (onset) lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot – otot rangka dan bulbar Sistem pernapasan tidak terkena. Respon terhadap
terapi obat baik
Angka kematian rendah
Miastenia Umum Sedang Awitan bertahap dan sering disertai gejala – gejala okular, lalu berlanjut semakin berat dengan terserangnya seluruh otot – otot rangka dan bulbar Disartria, disfagia, dan sukar mengunyah lebih
nyata dibandingkan dengan miastenia gravis umum ringan. Otot – otot pernapasan tidak terkena
Respons terhadap terapi obat : kurang memuaskan dan aktifitas klien terbatas, tetapi angka kematian rendah
Miastenia Umum Berat 1. Fulminan akut :
Awitan yang cepat dengan kelemahan otot – otot rangka dan bulbar dan mulai terserangnya otot – otot pernapasan
Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan
Respons terhadap obat buruk
Tingkat kematian tinggi 2. Lanjut :
Miastenia gravis berat timbul paling sedikit dua tahun setelah awitan gejala – gejala kelompok I atau II
Miastenia gravis dapat berkembang secara perlahan atau tiba – tiba
Respons terhadap obat dan prognosis buruk Miastenia Kritis
Miastenia dg kelemahan yg progresif dan terjadi gagal nafas atau mengancam jiwa
Kelanjutan dari mistenia generalisata berat
Onset terjadi tiba2 dan biasanya dipicu oleh infeksi saluran pernafasan atas yg berkembang menjadi bronkhitis atau pnemoni,pekerjaan fisik yg berlebihan, melahirkan
F. Pemeriksaan diagnostik 1. Laboratorium
a. Anti-acetylcholine receptor antibody 85% pada miastenia umum
60% pada pasien dengan miastenia okuler b. Anti-striated muscle
Pada 84% pasien dengan timoma dengan usia kurang dari 40 tahun c. Interleukin-2 receptor
Meningkat pada MG
Peningkatan berhubungan dengan progresifitas penyakit 2. Imaging
a. X-ray thoraks
Foto polos posisi AP dan Lateral dapat mengidentifikasi timoma sebagai massa mediatinum anterior
Identifikasi timoma c. MRI otak dan orbita
Menyingkirkan penyebab lain defisit Nn. Craniales, tidak digunakan secara rutin
3. Pemeriksaan klinis
Menatap tanpa kedip pada suatu benda yg terletak diatas bidang kedua mata selama 30 dtk, akan terjadi ptosis
Melirik ke samping terus menerus akan terjadi diplopia
Menghitung atau membaca keras-keras selama 3 menit akan terjadi kelemahan pita suara atau suara hilang
Tes untuk otot leher dengan mengangkat kepala selama 1 menit dalam posisi berbaring
Tes exercise untuk otot ekstremitas, dengan mempertahankan posisi saat mengangkat kaki dengan sudut 45° pada posisi tidur telentang 3 menit, atau duduk-berdiri 20-30 kali. Jalan diatas tumit atau jari 30 langkah, tes tidur-bangkit 5-10 kali
4. Tes tensilon (edrophonium chloride)
Suntikkan tensilon 10 mg (1 ml) i.v, secara bertahap. Mula-mula 2 mg à bila perbaikan (-) dlm 45 dtk, berikan 3 mg lagi à bila perbaikan (-), berikan 5 mg lagi. Efek tensilon akan berakhir 4-5 menit
Efek samping : ventrikel fibrilasi dan henti jantung 5. Tes kolinergik
6. Tes Prostigmin (neostigmin) : Injeksi prostigmin 1,5 mg im,
dapat ditambahkan atropin untuk mengurangi efek muskariniknya spt nausea, vomitus, berkeringat. Perbaikan terjadi pd 10-15 menit, mencapai puncak dlm 30 menit, berakhir dalam 2-3 jam
7. Pemeriksaan EMNG ;
8. Pemeriksaan antibodi AChR
Antibodi AChR ditemukan pd 85-90% penderita MG generalisata, &0% MG okular. Kadar ini tdk berkorelasi dg beratnya penyakit
9. Evaluasi Timus
Sekitar 75% penderita MG didapatkan timus yg abnormal,terbanyak berupa hiperplasia,sedangkan15% timoma. Adanya timoma dapat dilihat dg CT scan mediastinum, tetapi pd timus hiperplasia hasil CT sering normal
10. Diagnosis Banding :
Sindroma Eaton-Lambert :
Sering terjadi bersamaan dg small cell Ca dari paru.
Lesi terjadi di membran pre sinaptik dimana ‘release’ Ach tidak dpt berlangsung dg baik
Botulism
Penyebab : neurotoksin dari Clostridium botulinum, yg dpt masuk mll makanan yg terkontaminasi
Dengan cara menghambat/menghalang-halangi pelepasan Ach dari ujung terminal akson persinaptik
11. Pengobatan a. Mestinon
b. Antikolinesterase : menghambat destruksi Ach
Piridostigmin bromide (Mestinon, Regonol). Dosis awal 30-60 mg tiap 6-8 jam atau setiap 3-4 jam. Dosis optimal bervariasi tgt kebutuhan mulai 30-120 mg setiap 4 jam. Bila > 120 mg tiap 3 jam dpt menimbulkan à Krisis Kolinergik (G/ : dispneu, miosis, lakrimasi, hipersalivasi, emesis, diare
Neostigmin Bromide (Prostigmin). Kerja lebih pendek. Dosis 15 mg tiap 3-4 jam
bulan). urunkan dosis sgt pelan-pelan sampai dosis pemeliharaan minimal. Awasi efek samping obat
d. Imunosupresan
Obat ; azathiprine 1-2,5 mg/minggu Biasanya dipakai bersama prednisone
Obat lain : Cyclosporine,Cyclophosphamide, Mycophenolate mofetil e. Intravenous Imunoglobulin
Dosis : 0,4 gr/kg BB/hari selama 5 hari berturut2 Pada MG berat
Plasmapharesis
Pada MG berat untuk menghilangkan atau menurunkan antibodi yg beredar dlmserum penderita
G. Penatalaksanaan
1. Periode istirahat yang sering selama siang hari menghemat kekuatan. 2. Obat antikolinesterase diberikan untuk memperpanjang waktu paruh
asetilkolin di taut neuro moskular. Obat harus diberikan sesuai jadwal seetiap hari untuk mencegah keletihan dan kolaps otot.
3. Obat anti inflamasi digunakan untuk membatasi serangan autoimun. 4. Krisis miastenik dapat diatasi dengan obat tambahan,dan bantuan
pernapasan jika perlu.
5. Krisis kolinergik diatasi dengan atropin (penyekat asetilkolin) dan bantuan pernapasan,sampai gejala hilang. Terapi antikolinesisterase ditunda sampaikadar toksik obatb diatasi.
6. Krisis miastenia dan krisis kolinergik terjadi dengan cara yang sama,namun diatasi secara berbeda. Pemberian tensilon dilakukan untuk membedakan dua gangguan tersebut.
3. Krisis miastenik 4. Krisis cholinergic
5. Komplikasi sekunder dari terapi obat. Penggunaan steroid yang lama : a. Osteoporosis, katarak, hiperglikemi
b. Gastritis, penyakit peptic ulcer c. Pneumocystis carinii
I. Prognosis
BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MIASTENIA GRAVIS
A. Pengkajian
1. Identitas klien yang meliputi nama,alamat,umur,jenis kelamin,dannstatus 2. Keluhan utama : kelemahan otot
3. Riwayat kesehatan : diagnosa miastenia gravis didasarkan pada riwayat dan presentasi klinis. Riwayat kelemahan otot setelah aktivitas dan pemulihan kekuatan parsial setelah istirahat sangatlah menunjukkan miastenia gravis, pasien mungkin mengeluh kelemahan setelah melakukan pekerjaan fisik yang sederhana. Riwayat adanya jatuhnya kelopak mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga bukti tentang kelemahan otot.
4. Pemeriksaan fisik :
a. B1(breathing): dispnea,resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan akut, kelemahan otot diafragma
b. B2(bleeding) : hipotensi / hipertensi .takikardi / bradikardi
c. B3(brain) : kelemahan otot ekstraokular yang menyebabkan palsi okular,jatuhnya mata atau dipoblia
d. B4(bladder) : menurunkan fungsi kandung kemih,retensi urine,hilangnya sensasi saat berkemih
e. B5(bowel) : kesulitan mengunyah-menelan,disfagia, dan peristaltik usus turun, hipersalivasi,hipersekresi
f. B6(bone) : gangguan aktifitas / mobilitas fisik,kelemahan otot yang berlebih
B. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifanpola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
3. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan fungsi indra penglihatan tidak optimal
4. Gangguan aktivitas hidup sehari-hari yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum, keletihan
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia,gangguan pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangankontrol tonus otot fasial atau oral
6. Gangguan citra diri berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan komunikasi verbal
C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
Tujuan
Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi polapernapasan klien kembali efektif
Kriteria hasil :
Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal
Bunyi nafas terdengar jelas
Respirator terpasang dengan optimal
Intervensi Rasionalisasi
2. Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, laporkansetiap perubahan yang terjadi.
2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dankedalaman pernapasan, kita dapatmengetahui sejauh mana perubahan kondisiklien.
3. Baringkan klien dalamposisi yang nyamandalam posisi duduk
3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal
4. Observasi tanda-tanda vital (nadi,RR)
4. Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru
2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ptosis, dipoblia Tujuan
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal. Kriteria hasil :
Adanya perubahan kemampuan yang nyata
Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
Intervensi Rasional
1. Tentukan kondisi patologis klien 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.
3. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih berkonsentrasi.
4. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat.
3. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan fungsi indra penglihatan yang tidak faktor resiko dan melindungi diri dari cedera.
Mengubah lingkungan sesuai dengan indikasi untuk meningkatkan keamanan
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
1. Menjadi data dasar dalam melakukan intervensi selanjutnya
2. Atur cara beraktivitas klien sesuai kemampuan
2. Sasaran klien adalah memperbaiki kekuatandan daya tahan. Menjadi partisipan dalampengobatan, klien harus belajar tentangfakta-faakta
dasar mengenai
agen-agenantikolinesterase-kerja, waktu, penyesuaiandosis, gejala-gejala kelebihan dosis, danefek toksik. Dan yang penting padapengguaan medikasi dengan tepat waktuadalah ketegasan.
3. Evaluasi Kemampuan aktivitas motorik
pernapasan minor yang tidak memberikan dampak pada individu yang memilikiparu-paru normal, dapat berbahaya bagi klien dengan PPOM Kriteria hasil :
Frekuensi nafas 16-20 x/menit, frekuensi nadi 70-90x/menit
Kemampuan batuk efektif dapat optimal
Tidak ada tanda peningkatan suhu tubuh
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
1. Menjadi data dasar dalam melakukan intervensi selanjutnya
2. Atur cara beraktivitas klien sesuai kemampuan
2. Sasaran klien adalah memperbaiki kekuatandan daya tahan. Menjadi partisipan dalampengobatan, klien harus belajar tentangfakta-faakta
dasar mengenai
agen-agenantikolinesterase-kerja, waktu, penyesuaiandosis, gejala-gejala kelebihan dosis, danefek toksik. Dan yang penting padapengguaan medikasi dengan tepat waktuadalah ketegasan.
3. Evaluasi Kemampuan aktivitas motorik
3. Menilai singkat keberhasilan dari terapi yang boleh diberikan
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia,gangguan pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangankontrol tonus otot fasial atau oral
Tujuan
Klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat
Kriteria hasil :
Klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji komunikasi verbal klien. 1. Kelemahan otot-otot bicara klien krisis miastenia gravis dapat berakibat pada komunikasi
2. Lakukan metode komunikasi yang idealsesuai dengan kondisiklien
2. Teknik untuk meningkatkan komunikasimeliputi mendengarkan klien, mengulangiapa yang mereka coba komunikasikan dengan jelas dan membuktikan yang diinformasikan, berbicara dengan klienterhadap kedipan mata mereka dan ataugoyangkan jari-jari tangan atau kaki untukmenjawab ya/tidak. Setelah
4. Membantu menurunkan frustasi oleh karenaketergantungan atau
5. Mengurangi kebingungan atau kecemasanterhadap banyaknya informasi. Memajukanstimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
7. Kolaborasi: konsultasi ke ahli terapi bicara
mengidentifikasi defisit dankebutuhan terapi
6. Gangguan citra diri berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan komunikasi verbal
Tujuan
Citra diri klien meningkat Kriteria hasil :
Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yangsedang terjadi
Mampu menyatakan penerimaan diriterhadap situasi
Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam kosep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji perubahan darigangguan persepsi danhubungan dengan derajat ketidakmampuan
1. Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan ataupemilihan intervensi.
2. Identifikasi arti dari Kehilangan atau disfungsi pada klien.
2. Beberapa klien dapat menerima danmengatur beberapa fungsi secara efektifdengan sedikit penyesuaian diri, sedangkanyang lain mempunyai
3. Membantu meningkatkan perasaan hargadiri dan mengontrol lebih dari satu areakehidupan
4. Anjurkan orang yang Terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal untuk dirinya sebanyak-banyaknya
4. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembanganharga diri serta mempengaruhi prosesrehabilitasi 5. Kolaborasi: rujuk pada ahli
neuropsikologi dan konseling
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
Miastenia gravis adalah kelemahan otot yang cukup berat dimana terjadi kelelahan otot-otot secara cepat dengan lambatnya pemulihan. Myasthenia gravis dapat mempengaruhi orang-orang dari segala umur. Namun lebih sering terjadi pada para wanita sehingga kita sebagai perawat harus bisa menentukan diagnosa keperawatan terhadap pasien dengan myastenia gravis serta perlu melakukan beberapa tindakan dan asuhan kepada pasien dengan masalah tersebut.
B. Saran
Adapun saran yang akan disampaikan adalah sebagai berikut.
1. Setelah memahami tentang konsep asuhan keperawatan terhadap pasien dengan myastenia gravis tentunya bisa dilakukan penerapan yang baik untuk dapat melakukan asuhan keperawatan yang tepat pada klien secara komprehensif sehingga dapat menetapkan diagnosis yang benar agar dapat dilakukan perawatan yang lebih intensif.
DAFTAR PUSTAKA
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi klinis 2nded., Gajah Mada University
Press, Yogyakarta
Howard, J.F., 1997, Department of Neurology, The University of North
Carolina at Chapol Hill.
http://www.myasthenia.org/information/summary.htm
Lombardo,M.C., 1995, Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain Pada Sistem Saraf, dalam S.A. Price, L.M. Wilson, (eds), Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 4th ed., EGC, Jakarta
Mardjono, M., 2003, Neurologi Klinis Dasar 9th ed., hal 55,149,348, Dian
Rakyat, Jakarta
Murray, R.K., 1997, Dasar Biokimiawi Beberapa Kelainan Neuropsikiatri, dalam R.K. Murray, D.K. Granner, P.A. Mayes, V.W. Rodwell, (eds),
Biokimiawi Harper 24th ed., EGC, Jakarta
NINDS Myasthenia Gravis Fact Sheet, 2003. http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/pubs/myastheniagravis. htm
Sidharta, P., 1999, Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, hal 129,142, 167, 174, 421, Dian Rakyat, Jakarta
Sidharta, P., 1999, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, hal 139, 280, 317, 366, 390, 421, 576, Dian Rakyat, Jakarta
Walshe III, T.M., 1995, Disease of Nerve And Muscle, dalam M.A. Samuels, (eds), Manual Of Neurologic Therapeutics 5th ed., Little
