Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Fatma Adhayani, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN EFEK METIL PREDNISOLON TUNGGAL DENGAN
KOMBINASI METIL PREDNISOLON DAN REHABILITASI KABAT
TERHADAP PERBAIKAN KLINIS PASIEN BELL’S PALSY”
yang menyangkut perbandingan efek terapi antara metil prednisolon tunggal dengan kombinasi metil prednisolon dan rehabilitasi kabat terhadap perbaikan klinis pasien Bell’s palsy.
Bell’s palsy adalah suatu penyakit yang ditandai dengan kelumpuhan wajah sesisi karena gangguan saraf fasialis (saraf yang mempersarafi gerakan wajah). Penyakit ini belum diketahui penyebabnya, diduga karena adanya proses peradangan yang mengenai saraf tersebut.
masalah psikososial yang mungkin bisa timbul dan dapat menekan biaya pengobatan pada penderita Bell’s palsy.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr.Fatma Adhayani (HP 081263419629) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...2013 Peneliti
Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Jenis kelamin: Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, "PERBANDINGAN EFEK METlL PREDNISOLON TUNGGAL DENGAN KOMBINASI REHABILITASI
KABAT DAN METlL PREDNISOLON TERHADAP PERBAIKAN KLINIS
PASIEN BELL’S PALSY’’ dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, 2013
Lampiran 3
LEMBAR PENGUMPUL DATA
I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama :
3 Progressivitas cepat 4 Nyeri kepala
5 Muntah menyembur 6 Kejang
11 Keluar cairan dari telinga 12 Demam
13 Pandangan kabur 14 Gatal di kulit
15 Riwayat trauma kepala 16 Riwayat sakit gigi 17 Riwayat terpapar kutu 18 Riwayat sakit gula 19 Riwayat darah tinggi 20 Keluhan lain (bila ada)
III. PEMERIKSAAN UMUM
A. Vital Sign
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A. Status mental : B. Tanda Peningkatan TIK : C. Tanda Perangsangan Meningeal: D. Nervus Kranialis:
V. KRITERIA DIAGNOSIS TAVERNER:
A. Paralisis dari semua kelompok otot ekspresi wajah pada satu sisi wajah
B. Onset yang tiba- tiba
C. Tidak adanya tanda- tanda penyakit susunan saraf pusat (SSP) D. Tidak adanya tanda penyakit telinga dan penyakit cerebellopontine
angle (Musani dkk, 2009)
VI. FACIAL GRADING SYSTEM
Grade Deskripsi Karakteristik
I Normal Fungsi wajah normal pada semua daerah
II Disfungsi
ringan
Secara kasat:
Kelemahan ringan pada inspeksi dekat, bisa dijumpai sinkinesis sangat ringan
Istirahat : Simetri dan tonus normal
Gerakan: Dahi : Fungsi sedang- baik
Mata: Menutup lengkap dengan usaha minimal
Mulut: Asimetri ringan
III Disfungsi
sedang
Secara kasat:
Perbedaan yang jelas antara 2 sisi tapi tidak cacat; dapat terlihat namun bukan sinkinesis berat, kontraktur, dan/atau spasme hemifasial
Istirahat: Simetri dan tonus normal
Gerakan: Dahi: Gerakan ringan- sedang
Mata: Menutup lengkap dengan usaha
Mulut: Kelemahan ringan dengan usaha
maksimal
Kelemahan yang jelas dan/ atau asimetris yang cacat
Istirahat: Simetri dan tonus normal
Gerakan: Dahi: Tidak ada
Mata: Menutup tidak lengkap
Mulut: Asimetris dengan usaha maksimal
V Disfungsi
berat
Secara kasat:
Hanya sedikit gerakan yang tampak
Istirahat: Asimetris
Gerakan: Dahi: Tidak ada
Mata: Menutup tidak lengkap
Mulut: Gerakan hanya sedikit
VI Paralisis
total
VII. REHABILITASI KABAT
Dikutip dari: Al- mohana, A., Al-Ramezi, K., Abdulkareem,L., Al-Jwer,N., Al-Ajmi, M., Mohammed,S. 2007. Physical therapy management for facial nerve paralysis. Committee of Physical Therapy Protocols. Office of Physical Therapy Affairs. Ministry of Health – Kuwait
A B A B
1
2
3
4
5
6
7
VIII. LEMBAR PEMANTAUAN
TGL
Sebelum terapi Sesudah terapi
Hari ke-7 Hari ke-14 Hari ke-21
Lampiran 5
DATA DASAR PENELITIAN
A. Kelompok metil prednisolon tunggal
NO MR NAMA JK USIA SUKU PEKERJAAN ASAL RS MULAI SISI SKOR HB
(tahun)
TERAPI
(hari) PARALISIS HARI 1 HARI 7 HARI 14 HARI 21
1 556247 Rosani Siahaan pr 32 Batak Wiraswasta RSHAM 6 kiri 5 5 3 2
2 564397 Paina pr 40 Jawa IRT RSHAM 4 kiri 3 3 2 1
3 560471 M.Yusuf lk 42 Melayu PNS RSHAM 3 kanan 4 3 3 1
4 567729 Nurazmi pr 21 Melayu Pelajar RSHAM 1 kiri 5 4 3 2
5 580897 Erni Sidabutar pr 21 Batak Pelajar RSHAM 3 kanan 4 3 2 1
6 575177 Marliana Barus pr 67 karo IRT RSHAM 6 kanan 5 5 4 3
7 571022 Agyta T pr 18 Batak Pelajar RSHAM 2 kiri 4 3 2 1
8 393863 Iskandar Trg lk 51 Karo PNS RSHAM 7 kanan 4 4 3 2
9 300735 Krisna sari gtg pr 42 Karo Wiraswasta RSHAM 5 kiri 3 3 2 1
