• Tidak ada hasil yang ditemukan

SURAT KUASA RS DARMO

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "SURAT KUASA RS DARMO"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

Kepada Yth.

Grnwhu#ᆱᆱᆱᆱᆱᆱ# Rumah Sakit Darmo Surabaya

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Medis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

N a m a :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telp. :

Dirawat inap / jalan di Rumah Sakit Darmr#Vxuded|d/#vhmdn#wdqjjdo#ᆱᆱᆱᆱᆱᆱᆱ# vdpsdl#ghqjdq#wdqjjdo#ᆱᆱᆱᆱᆱᆱᆱᆱ1#ghqjdq#lql#phprkrq#gdq#phpehul#nxdvd#nhsdgd# dokter Rumah Sakit Darmo Surabaya yang telah merawat saya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah Sakit Darmo Surabaya pada tanggal tersebut diatas.

Dalam formulir : Untuk keperluan :

Pada :

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Darmo Surabaya di kemudian hari.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Vxuded|d/ᆱᆱᆱᆱᆱᆱᆱᆱᆱ1# Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Referensi

Dokumen terkait

3.2.1 Penderita hipertensi adalah yang dinyatakan hipertensi berdasarkan diagnosis dokter sesuai yang tercatat pada kartu status dan dirawat inap di Rumah Sakit Umum Porsea pada

Pencapaian program kerja dari jumlah yang dirawat merupakan masukan bagi rumah sakit, khususnya pada instalansi rawat inap karena semakin banyak pasien yang dirawat

 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis

Jumlah pasien yang pernah dirawat di rumah sakit yaitu 382 pasien, yang tergabung dalam jenis pasien rawat inap (156 pasien), dan rawat jalan (172 pasien), dan

Dengan ini memberi kuasa kepada setiap Dokter, Rumah Sakit, Sanotorium, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan, Organisasi atau Lembaga lain yang

 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi saya yang berjudul “KARAKTERISTIK PENDERITA KISTA OVARIUM PADA WANITA SEBELUM MENOPAUSE YANG DIRAWAT INAP DI RUMAH SAKIT

Hasil survey yang dilakukan pada penelitian di Rumah Sakit Darmo Surabaya tentang pengukuran kinerja yang dinilai dari Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) diperoleh hasil