FORMULIR PENDAFTARAN
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
Formulir diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.
Nama Lengkap
:
Nama Panggilan:
Jenis kelamin
:
Laki-laki / Perempuan (hapus pilihan yangtidak perlu) Status:
Menikah / Belum Menikah (hapus pilihan yangtidak perlu) Tempat & tgl. lahir:
Alamat Rumah
:
Pekerjaan
:
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda:
Alamat Kantor
:
E-mail untuk korespondensi
:
No telephone Rumah yang dapat dihubungi:
No telephone Kantor yang dapat dihubungi:
No hand phone yang dapat dihubungi:
Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:
Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda dalam organisasi tersebut:
Apakah anda pernah ke Australia?
Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana?
Kapan tanggal perjalanan anda ke Australia dan berapa lama? Pelaksanaan Program selama 2 minggu pada bulan Maret-Mei 2016, apakah anda bersedia untuk berangkat pada periode tersebut?
PENTING:
Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab terhadap kebenaran seluruh isi formulir ini, serta isi lampiran
dokumen yang saya ajukan. Apabila ditemukan ketidakcocokan informasi maka panitia dapat membatalkan
keikutsertaan dalam program. (YA / TIDAK)
Pernyataan ini dibuat oleh saya hari ini,
Tanggal: 20
Tempat: Nama lengkap:
UNTUK PETUNJUK SELANJUTNYA (DOKUMEN PELENGKAP) LIHAT HALAMAN BERIKUTNYA
DAFTAR DOKUMEN PELENGKAP YANG PERLU DISERTAKAN
Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris (hapus pilihan yang tidak perlu)
FOTO (BESARAN FILE < 3MB)
1. Melampirkan foto pribadi dalam format jelas dan dibuat dalam 1 tahun terakhir SUDAH / BELUM SCAN DOKUMEN-DOKUMEN PELENGKAP (BESARAN FILE MASING-MASING <2MB)
2. Melampirkan scan KTP SUDAH / BELUM
3. Melampirkan scan satu (1) surat keterangan dari organisasi menjelaskan SUDAH / BELUM kedudukan pelamar dalam organisasi tersebut (dengan tandatangan/cap)
4. Melampirkan scan dua (2) surat rekomendasi dari organisasi atau SUDAH / BELUM non organisasi menyatakan alasan bahwa anda adalah kandidat yang tepat
untuk mengikuti program ini (dengan tandatangan/cap)
5. Melampirkan scan hasil tes TOEFL SUDAH / BELUM
(international/institusional/prediction) minimal 450 diprioritaskan di atas 500
FILE MS WORD ATAU PDF (BESARAN FILE MASING-MASING <1MB)
6. Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar SUDAH / BELUM
7. Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar SUDAH / BELUM