Lampiran SE No. 6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
Lampiran 1
ALAMAT KANTOR BANK INDONESIA
No. Nama Kantor Alamat Kantor
1. KBI Ambon Jl. Raya Pattimura No.7 Ambon
2. KBI Balikpapan Jl. Jend. Sudirman No.20 Balikpapan 76111
3. KBI Banda Aceh Jl. Cut Meutia No.15, Banda Aceh
4. KBI Bandar Lampung Jl. Hasanudin No.38, Bandar Lampung 35211
5. KBI Bandung Jl. Braga No. 108, Bandung 40111
6. KBI Banjarmasin Jl. Lambung Mangkurat No.15,
Banjarmasin 70111
7. KBI Batam Jl. Engku Putri Batam Center, Batam 29432
8. KBI Bengkulu Jl. Jend. Ahmad Yani, Bengkulu
9. KBI Cirebon Jl. Yos Sudarso No. 5-7, Cirebon
10. KBI Denpasar Jl. W.R. Supratman 1, Denpasar
11. KBI Jayapura Jl. Dr. Sam Ratulangi No.9, Jayapura
12. KBI Jambi Jl. Jend. Ahmad Yani, Telanaipura
13. KBI Jember Jl. Gajah Mada No.224, Jember
14. KBI Kediri Jl. Brawijaya No.2, Kediri
15. KBI Kendari Jl. Sultan Hasanuddin No.150, Kendari 93122
16. KBI Kupang Jl. Tom Pello No.2, Kupang
17. KBI Lhokseumawe Jl. Merdeka No.1, Lhokseumawe 24312
18. KBI Malang Jl. Merdeka Utara No.7/ Jl. Merdeka Timur No.1,
Malang
19. KBI Mataram Jl. Pejanggik No.2, Mataram 83126
20. KBI Medan Jl. Balai Kota No.4, Medan
21. KBI Manado Jl. 17 Agustus, Manado
22. KBI Padang Jl. Jend. Sudirman No.22, Padang
23. KBI Palangka Raya Jl. Diponegoro No.17, Palangka Raya 73111
Lampiran SE No. 6/ /DPU tgl.
---
No. Nama Kantor Alamat Kantor
25. KBI Palu Jl. Sam Ratulangi No.23, Palu
26. KBI Pekanbaru Jl. Jend. Sudirman No.464, Pekanbaru
27. KBI Pontianak Jl. Rahadi Usman No.3, Pontianak
28. KBI Purwokerto Jl. Jend. Gatot Subroto No.98, Purwokerto 53116
29. KBI Samarinda Jl. Gajah Mada No.1 Samarinda
30. KBI Semarang Jl. Imam Bardjo SH No.4, Semarang
31. KBI Sibolga Jl. Kapten Maruli Sitorus No.8, Sibolga 22513
32. KBI Solo Jl. Jend. Sudirman No.4, Solo
33. KBI Surabaya Jl. Pahlawan No.105, Surabaya
34. KBI Tasikmalaya Jl. Sutisna Senjaya No.19, Tasikmalaya 46112
35. KBI Ternate Jl. Jos Sudarso, Ternate
36. KBI Makassar Jl. Jend. Sudirman No.3, Makassar
37. KBI Yogyakarta Jl. Panembahan Senopati No.4-6,
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
Lampiran 2
SURAT PERMINTAAN KLARIFIKASI
No. ……….
Lampiran : 1 (satu) berkas
*) Kepada Yth.
Direktur Direktorat Pengedaran Uang
Kantor Pusat Bank Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No.2
JAKARTA
**) Kepada Yth.
Pemimpin Bank Indonesia ………….
Jl. ……….
………
Perihal : Permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya
Bersama ini kami mengajukan permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan
keasliannya sebesar Rp.………. (terbilang ……….) dengan
rincian sebagaimana tercantum pada Berita Acara Serah Terima Uang yang diragukan
keasliannya.
Demikian agar Saudara maklum. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami
ucapkan terima kasih.
…………., ……….
(Nama lengkap)
*) Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi masyarakat yang berdomisili di wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok.
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
Lampiran 3
BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA
Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………….. tahun …………., bertempat di ………., yang bertanda tangan dibawah ini :
Pihak Pertama : Nama : ………
Alamat : ………
Pihak Kedua : Nama : ………
Pangkat/Jabatan : ………
Bank Indonesia : ………
Alamat : ………
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp …………. (terbilang : ..…..…...) kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerima uang tersebut dari Pihak Pertama dengan rincian sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara serah terima yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA
Nama : ………..
Alamat : ………..
Jumlah Jenis Uang
(uang kertas/uang logam)
Pecahan Tahun Emisi
Lembar Keping
Nomor Seri Jumlah Nominal
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
Lampiran 4
SURAT PERMINTAAN KLARIFIKASI
No. ……….
Lampiran : 1 (satu) berkas
*) Kepada Yth.
Direktur Direktorat Pengedaran Uang
Kantor Pusat Bank Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No.2
JAKARTA
**) Kepada Yth.
Pemimpin Bank Indonesia ………….
Jl. ……….
………
Perihal : Permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya
Bersama ini kami mengajukan permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan
keasliannya sebesar Rp…………. (terbilang ………) dengan rincian
sebagaimana tercantum pada Berita Acara Serah Terima Uang yang diragukan
keasliannya.
Demikian agar Saudara maklum. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami
ucapkan terima kasih.
…………., ……….
Bank ………
(Nama dan jabatan)
cc. : kantor pusat bank/kantor cabang bank asing.
*) Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi bank yang berkedudukan di wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok.
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
Lampiran 5
BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA
Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan …………. tahun ……...……., bertempat di ………., yang bertanda tangan dibawah ini :
Pihak Pertama : Nama : ……… Pangkat/Jabatan : ………
Bank : ……… Alamat : ………
Pihak Kedua : Nama : ……… Pangkat/Jabatan : ………
Bank Indonesia : ………
Alamat : ………
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp …………. (terbilang : ..……..…...) kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerima uang tersebut dari Pihak Pertama dengan rincian sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara serah terima yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA
Nama Bank : ………..
Status kantor Bank : ………..
Alamat : ………..
A. Uang yang diragukan keasliannya yang ditemukan bank pada saat penyerahan/penyetoran/penukaran oleh nasabah.
Jumlah
No. Nama Nasabah Alamat Lengkap Jenis Uang
(uang kertas/ uang logam)
Pecahan Tahun
Emisi Lembar Keping
Nomor Seri
Jumlah Nominal
JUMLAH
B. Uang yang diragukan keasliannya yang ditemukan bank dalam kegiatan pengolahan uang
Jumlah Jenis Uang
(uang kertas/uang logam)
Pecahan Tahun Emisi
Lembar Keping
Nomor Seri Jumlah Nominal
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---
Lampiran 6
LAPORAN PENEMUAN UANG PALSU
Nama Bank : ………
Alamat : ………
Periode Laporan : ………
Jumlah Provinsi Kabupaten/
Kotamadya
Jenis Uang Palsu (uang kertas/
uang logam)
Pecahan Tahun Emisi
Lembar Keping
Jumlah Nominal
JUMLAH
………., ………. Bank ………..
