FORMULIR PENDAFTARAN
BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS BAGI MASYARAKAT BOJONEGORO
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih melalui Program Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Bagi Masyarakat Bojonegoro. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi
Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran. Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan.
Dokumen wajib bagi Pendaftar:
Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangani Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran) 2 (dua) surat referensi dalam amplop tertutup
Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku
Fotokopi KTP/passport Ayah DAN Ibu yang masih berlaku Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah SMA (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (bila sudah tersedia) Fotokopi Nilai Rapot SMA dari kelas X hingga kelas XII (6 semester)
Fotokopi bukti pendaftaran masuk ke salah satu universitas terpilih
Fotokopi bukti diterima masuk di salah satu universitas terpilih (bila sudah tersedia) Surat asli keterangan tidak mampu dari kelurahan atau kecamatan tempat tinggal Fotokopi rekening listrik selama 3 bulan terakhir
Fotokopi slip gaji orang tua selama 3 bulan terakhir
Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Institusi Lain yang ditandatangani dan dicap oleh pihak sekolah
Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir Pendaftaran ini dan tulis “N/A” apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda.
Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah.
Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation.
Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.
Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 10 Oktober 2014 melalui alamat di bawah ini. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF.
Program Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Bagi Masyarakat Bojonegoro Putera Sampoerna Foundation
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45,Jakarta 12930
FORMULIR PENDAFTARAN
BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS BAGI MASYARAKAT BOJONEGORO
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2014/2015
1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir / Jenis
Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat Surat Menyurat
Bidang Studi Fakultas Teknik, Program Studi: ___________________________________
Fakultas Ekonomi, Program Studi: _________________________________
Akan mendaftar ke Universitas:
Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya.
Universitas lainnya, sebutkan: __________________________________
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Tingkat
Pendidikan Nama Sekolah Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus
Nilai Rata-rata
Alamat lengkap SMA Alamat SMA:
Kota / Kabupaten: Kode Pos: Propinsi
Nomor Telepon dan Fax SMA: Alamat e-mail SMA:
Nama Kepala Sekolah
Hasil Akademik selama SMA
Nilai Rata-rata Rapot (Kelas/Semester)
X - 1 X - 2 XI - 1 XI - 2 XII - 1 XII - 2
Nilai Rata – Rata Hasil Ujian Nasional Nilai Rata – Rata STTB
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi Lokasi Tanggal
Masuk
Tanggal
Keluar Jabatan Aktivitas
5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Institusi
Tanggal Penghargaan
Diterima
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal di?
Rumah sendiri Dengan orang tua
Dengan saudara
Kontrakan / Kos Lain-lain:
Apakah Anda memiliki tanggung jawab
untuk menafkahi keluarga? Tidak Ya
Uang Saku Anda/ bulan (Nett) Rp.
Biaya pengeluaran Anda / bulan Rp.
Tagihan listrik rumah / bulan Rp. Kos / perbulan Rp.
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Orang tua miliki
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)
Rp.
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)
Rp.
Nama & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Nama Perusahaan
8. RIWAYAT KELUARGA 9. Informasi lainnya
Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah Ya sebutkan... periode beasiswa dari tahun ... s/d...
Tidak
Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini? Ya, sebutkan... periode beasiswa dari tahun ... s/d...
10. PERNYATAAN PRIBADI
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.
1. Mengapa Anda merasa layak menerima program bantuan pendidikan ini?
2. Jelaskan mengapa Anda memilih bidang studi perkuliahan yang Anda pilih?
3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan
bidang itu berbeda dengan pilihan kuliah atau karir Anda nanti.
4. Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia dan daerah asal Anda pada
khususnya apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana?
5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan program bantuan pendidikan ini?
11. PERTANYAAN ESEI
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi..
What do you think are key factors for a person to be successful?
Pernyataan tertulis:
Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Bagi Masyarakat Bojonegoro ini apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa.
Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
FORMULIR REFERENSI
BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS BAGI MASYARAKAT BOJONEGORO
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/2014
Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa
Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.
P
1. Putera Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang. 2. Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat.
3. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari:
a. Kepala Sekolah
b. Guru Pembimbing
4. Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak)
5. Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation.
I.
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
TELEPON Rumah Telepon Genggam
I
(Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan):Program Beasiswa Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Bagi Masyarakat Bojonegoro
Universitas
Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya.
Universitas lainnya, sebutkan: __________________________________
Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini)
K
Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi
Manajemen emosi
Rasa tanggung jawab
Kehangatan kepribadian / Altruisme
Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan
Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis
Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan berkomunikasi
Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa terkait untuk menerima program BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS BAGI MASYARAKAT BOJONEGORO ini?
Sangat merekomendasikan Merekomendasikan Tidak merekomendasikan Tidak ada dasar penilaian
Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan
Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini? Tahun/bulan
Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai.
R
E
K
O
M
E
N
D
A
S
IN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya.
Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak Putera Sampoerna Foundation (PSF) apabila dibutuhkan peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini
Ya Tidak
--- TANGGAL
