BAB I
LAPORAN KASUS
I.IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Wedamu
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Tolaki
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tgl penerimaan : 14 September 2016
Rumah Sakit : Bahteramas
Rekam Medik : 46 38 84
Dokter Muda Pemeriksa : Muhammad Fajrianto, S. Ked
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : bercak putih pada mata kanan Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan penglihatan menurun pada mata kanan. Keluhan ini semakin lama semakin memburuk disertai keluhan nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya bercak putih pada matanya kurang lebih sejak ± 9 bulan yang lalu. Saat ini menyangkal adanya keluhan mata berair terus menerus, pegel, mata merah, belekan, gatal. Pasien menyangkal adanya keluhan pusing, mual/muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat alergi tidak ada
Riwayat melakukan operasi pada mata (-) III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang, gizi baik, compos mentis Tanda vital
3. Pernapasan : 20 kali/menit
IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. Inspeksi
No. Pemeriksaan OS OD
1. Palpebra Edema (-) Edema (-)
2. App. Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
3. Silia Sekret (-) Sekret (-)
4. Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)
5. Bola mata Ke segala arah Ke segala arah
6. Mekanisme muscular
7.
Kornea Jernih Ulkus (+), center (+) ukuran
±1-2 mm, sudah terjadi penyembuhan,disertai
perforasi di paracentral tengah dengan warna kehitaman
8. Bilik mata depan Normal Dangkal
9. Iris Coklat Coklat, keluar (+), menonjol
di kornea 10. Pupil Bulat, sentral,RC (+) Bulat (-), RC (-)
11. Lensa Jernih Jernih
B. Palpasi No
.
Pemeriksaan OS OD
1. Tensi Okuler Normal Normal
2. Nyeri Tekan (-) (-)
3. Massa Tumor (-) (-)
4. Glandula periaurikuler (-) (-)
C. Tonometri : Tidak dilakukan pemeriksaan D. Visus :VOD=6/30
VOS= 0
E. Campus Visual : Tidak dilakukan pemeriksaan F. Color sense : Tidak dilakukan pemeriksaan G. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan H. Penyinaran Oblik
Pemeriksaan OS OD
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+), mixed
injection (+)
Kornea Jernih Ulkus (+), central (+)
ukuran ±1-2 mm, sudah terjadi
penyembuhan,disertai perforasi di paracentral tengah dengan warna kehitaman
Bilik mata depan Normal Dangkal
Iris Coklat Coklat, keluar (+)
Pupil Bulat, sentral, Refleks cahaya (+)
Bulat (-), Refleks cahaya (-), tertarik ke arah adhesi.
Lensa Jernih Jernih
I. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan J. Tes Fluorescein : Tidak dilakukan pemeriksaan K. USG B-Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan L. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
V. Resume
Pasien perempuan, 64 tahun datang ke poli RSUB dengan keluhan penglihatan menurun pada mata kanan. Keluhan ini semakin lama semakin memburuk disertai keluhan nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya bercak putih pada matanya kurang lebih sejak ± 9 bulan yang lalu. Saat ini menyangkal adanya keluhan mata berair terus menerus, pegel, mata merah, belekan, gatal. Pasien menyangkal adanya keluhan pusing, mual/muntah.
Pada inspeksi oftalmologi, OD palpebra edema (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis, mixed injeksi (+), pada kornea terdapat ulkus (+) ukuran ± 1-2 mm, sudah terjadi penyembuhan disertai perforasi di paracentral berwarna kehitaman, bilik mata depan dangkal, iris OD berwarna cokelat keluar, menonjol, pupil tertarik ke arah adhesi, refleks
cahaya (-) dan detail lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 6/30 dan VOS = 0.
VI. Diagnosis
Leukoma Kornea Okuli Dextra VII. Penatalaksanaan
- Topikal: tetes mata Cendo lyteers 3x1 gtt OD
VIII. Anjuran Pemeriksaan - Kultur bakteri
- KOH
- Tes Sensitivitas IX. Prognosis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 Anatomi Kornea
Kornea (Latin, cornum = seperti tanduk) membentuk bagian anterior bola mata merupakan jaringan transparan dan avaskular, mempunyai peranan dalam refraksi cahaya. Indeks refraksi korna adalah 1,377 dan kekuatan refraksi sebesar 43 Dioptri, merupakan 70% dari kekuatan refraksi mata.
Permukaan anterior kornea berbentuk agak elips dengan diameter horizontal rata-rata 11,5-11,7 mm dan 10,5 - 10,6 mm pada diameter vertikal sedangkan permukaan posterior berbentuk sirkuler dengan diameter 11,7 mm. Pada orang dewasa ketebalan kornea bervariasi dengan rata-rata 0,65 – 1 mm di bagian perifer dan 0,55 mm di bagian tengah. Hal ini disebabkan adanya perbedaan kurvatur antara permukaan anterior dan posterior kornea. Radius kurvatur anterior kornea kira-kira 7,8 mm sedangkan radius kurvatur permukaan posterior rata-rata 6,5 – 6,8 mm. Kornea menjadi lebih datar pada bagian perifer, namun pendataran tersebut tidak simetris. Bagian nasal dan superior lebih datar dibanding bagian temporal dan inferior. Luas permukaan luar kornea kira-kira 1,3 cm 2 atau 1/14 dari total area bola mata (Wong & Tien Yin, 2001; Karesh J. W., 2003).
II. 2 Histologi Kornea
Secara histologis kornea terdiri atas 5 lapisan, yaitu : 1. Epitel 2. Membran Bowman 3. Stroma 4. Membran Descemet 5. Endotelium 1. Epitel
Tebalnya 50 μm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.
Terdapat dua fungsi utama epitel: (1) membentuk barier antara dunia luar dengan stroma kornea dan (2) membentuk permukaan refraksi yang mulus pada kornea dalam interaksinya dengan tear film. Barier dibentuk ketika sel-sel epitel bergerak dari lapisan basal ke permukaan kornea, secara progresif berdiferensiasi
hingga sel-sel superfisial membentuk dua lapisan sel tipis yang melingkar yang dihubungkan oleh tight junction (zonula okluden), merupakan membran yang bersifat semipermiabel dan resistensi tinggi. Barier ini mencegah masuknya cairan dari tear film ke stroma dan juga melindungi struktur kornea dan intraokuler dari infeksi oleh patogen. Mikrovili pada hampir seluruh permukaan superfisial sel-sel epitel dilindungi oleh glikokaliks sehingga dapat berinteraksi dengan lapisan musin tear film agar permukaan kornea tetap licin. Berbagai proses metabolik, biokemikal dan fisikal tampaknya mempunyai tujuan primer mempertahankan keadaan lapisan sel epitel yang berfungsi sebagai barier dan agar permukaan kornea tetap licin. Permukaan kornea yang licin berperan penting dalam terbentuknya penglihatan yang jelas (Watsky M. A. & Olsen T. W., 2003).
2. Membrana Bowman
Membrana Bowman merupakan lapisan superfisial pada stroma, yang berfungsi sebagai barier terhadap stroma. Kepadatan lapisan Bowman menghalangi penyebaran infeksi ke dalam stroma yang lebih dalam. Lapisan ini tidak dapat beregenerasi sehingga bila terjadi trauma akan diganti dengan jaringan parut (Edelhauser H. F, 2005; Oyster, Clyde W., 1999).
3. Stroma
Stroma tersusun atas matriks ekstraselular seperti kolagen dan proteoglikan. Matriks ekstraselular ini memegang peranan penting dalam struktur dan fungsi kornea. Stroma terdiri atas kolagen yang diproduksi oleh keratosit dan lamella kolagen. Karena ukuran dan bentuknya seragam menghasilkan keteraturan yang membuat kornea menjadi transparan. Serat-serat kolagen tersusun seperti lattice (kisi¬-kisi), pola ini berfungsi untuk mengurangi hamburan cahaya (Edelhauser H. F, 2005; Liesegang T. J., 2008-2009).
Transparansi juga tergantung kandungan air pada stroma yaitu 70%. Proteoglikan yang merupakan substansi dasar stroma, memberi sifat hidrofilik pada stroma. Hidrasi sangat dikontrol oleh barier epitel dan endotel serta pompa endotel (Watsky M. A. & Olsen T. W., 2003; Liesegang T. J., 2008-2009).
4. Membrana Descemet
Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Membrana Descemet bersifat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 μm. Membran ini lebih resisten terhadap trauma dan penyakit, dari pada bagian lain dari kornea (Edelhauser H. F, 2005; Oyster, Clyde W., 1999).
5. Endotel
Lapisan ini merupakan lapisan kornea yang paling dalam, tersusun dari epitel selapis gepeng atau kuboid rendah. Berasal dari mesotelium, bentuk heksagonal, besar 20-40 μm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden. Sel-sel ini mensintesa protein yang mungkin diperlukan untuk memelihara membran Descement. Sel-sel ini mempunyai banyak vesikel dan dinding selnya mempunyai pompa Natrium yang akan mengeluarkan kelebihan ion-ion natrium ke dalam kamera okuli anterior. Ion0ion klorida dan air akan mengikuti secara pasif. Kelebihan cairan di stroma akan diserap oleh endotel sehingga stroma dipertahankan dalam keadaan sedikit dehidrasi, suatu faktor yang diperlukan untuk mempertahankan kualitas refraksi kornea.
Dua faktor yang berkontribusi dalam mencegah edema stroma dan mempertahankan kandungan air tetap pada 70% adalah fungsi barier dan pompa endotel. Fungsi barier endotel diperankan oleh adanya tight junction diantara sel-sel endotel (Edelhauser H. F, 2005).
Pompa endotel
Stroma kornea memiliki konsentrasi Na+ 134 mEq/L sedangkan humor aquous 143 mEq/L. Perbedaan osmolaritas tersebut menyebabkan air berpindah dari stroma ke humor aquous melalui osmosis. Mekanisme ini diatur oleh pompa metabolik aktif sel-sel endotel. Pompa metabolik ini dikontrol oleh Na+ / K+ ATPase yang terletak di lateral membrane. Dalam menjalankan fungsinya pompa endotel tergantung pada oksigen, glukosa, metabolisme karbohidrat dan adenosine triphosphatase. Keseimbangan antara fungsi barier dan pompa endotel akan mempertahankan keadaan deturgesensi kornea (Edelhauser H. F, 2005).
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan (Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, 2002).
Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya (Eva, P.R. & Whitcher J.P, 2008).
II. 3 Fisiologi Kornea
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenes. Deturgenes, atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya
menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.
II. 4 Sikatrik Kornea
II. 4. 1. Jenis-Jenis Sikatrik Kornea
Penyembuhan luka pada kornea berupa jaringan parut, baik akibat radang ,maupun trauma
• Jenis :
– Nebula
• Penyembuhan akibat
keratitis superfisialis
• Kerusakan kornea pada m.B owman sampai 1/3 stroma
• Pada pemeriksaan, terlihat kabut di kornea, hanya dapat dilihat di
kamar gelap dengan Slit-lamp dan bantuan kaca pembesar
– Makula
• Penyembuhan akibat ulkus
kornea
• Kerusakan kornea pada 1/3 stroma sampai 2/3 ketebalan stroma • Pada pemeriksaan, putih
di kornea, dapat dilihat di kamar gelap dengan slit-lamp tanpa bantuan kaca pembesar
– Leukoma
• Penyembuhan akibat ulkus kornea
• Kerusakan kornea lebih dari 2/3 ketebalan stroma
• Kornea tampak putih, dari jauh sudah kelihatan
Apabila ulkus kornea sampai ke endotel akan mengakibatkan perforasi, dengan tanda :
o Iris prolaps
o COA dangkal
o TIO menurun
kemudian sembuh menjadi leukoma adheren (leukoma disertai sinekia anterior)
II.4.2 Patogenesis Leukoma
Selama stadium awal, epitel dan stroma di area yang terinfeksi atau terkena trauma akan membengkak dan nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) akan mengelilingi ulkus awal ini dan menyebabkan nekrosis lamella stroma. Pada beberapa inflamasi yang lebih berat, ulkus yang dalam dan abses stroma yang lebih dalam dapat bergabung sehingga menyebabkan kornea menipis dan mengelupaskan stroma yang terinfeksi.
Sejalan dengan mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, respon imun seluler dan humoral digabung dengan terapi antibacterial maka akan terjadi hambatan replikasi bakteri. Mengikuti proses ini akan terjadi fagositosis organism dan penyerapan debris tanpa destruksi selanjutnya dari kolagen stroma. Selama stase ini, garis batas terlihat pada epitel ulkus dan infiltrate stroma berkonsolidasi dan tepinya tumpul. Vaskularisasi kornea bisa terjadi jika keratitis menjadi kronis. Pada stase penyembuhan, epithelium berganti mulai dari area tengah ulserasi dan stroma yang nekrosis diganti dengan jaringan parut yang diproduksi fibroblast. Fibroblast adalah bentuk lain dari histiosit dan keratosit. Daerah kornea yang
A
g
e
n
p
e
n
y
e
b
a
b
C
e
d
e
r
a
k
o
r
n
e
a
M
u
l
a
i
d
a
r
i
e
p
i
t
e
l
S
a
m
p
a
i
k
e
l
a
p
i
s
a
n
e
n
d
o
t
e
l
I
n
f
l
a
m
a
s
i
N
y
e
r
i
K
e
r
u
s
a
k
a
n
k
o
r
n
e
a
(
u
l
s
e
r
a
s
i
)
S
i
k
a
t
r
i
k
k
o
r
n
e
a
menipis diganti dengan jaringan fibrous. Pertumbuhan pembuluh darah barulangsung di area ulserasi akan mendistribusikan komponen imun seluler dan humoral untuk penyembuhan lebih lanjut. Lapisan Bowman tidak beregenerasi tetapi diganti dengan jaringan fibrous. Epitel baru akan mengganti dasar yang ireguler dan vaskularisasi sedikit demi sedikit menghilang.
Pada beberapa ulkus yang berat, keratolisis stroma dapat berkembang menjadi perforasi kornea. Pembuluh darah uvea dapat berperan pada perforasi yang nantinya akan menyebabkan sikatrik kornea. Sikatrik yang terjadi setelah keratitis sembuh dapat tipis atau tebal. Sikatrikyang tipis sekali yang hanya dapat dilihat dengan slit lamp disebut nebula.Sedangkan sikatrik yang agak tebal dan dapat kita lihat menggunakan senterdisebut makula. Sikatrik yang tebal sekali disebut leukoma. Nebula yang difuse,yang terdapat pada daerah pupil lebih mengganggu daripada leukoma yang kecilyang tidak menutupi daerah pupil.Hal ini disebabkan karena leukoma menghambat semua cahaya yang masuk,sedangkan nebula membias secara ireguler, sehingga cahaya yang jatuh di retinajuga terpencar dan gambaran akan menjadi kabur sekali.
Diagram Patogenesis Leukoma
II.4.3 Penatalaksanaan
Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :
1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita 2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.
3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.
Gambar 14. Keratoplasti
II.4.4 Pencegahan
Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.
Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa
menutupsempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah
Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai danmerawat lensa tersebut.
BAB III DISKUSI
Pasien perempuan, 64 tahun berkerja sebagai ibu rumah tangga dan tinggal di Unahaa, datang ke poli RSUB dengan keluhan penglihatan menurun pada mata kanan. Keluhan ini semakin lama semakin memburuk disertai keluhan nyeri. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya bercak putih pada matanya kurang lebih sejak ± 9 bulan yang lalu.
Penderita menyangkal adanya keluhan mata berair terus menerus, pegel, mata merah, belekan, gatal. Pasien menyangkal adanya keluhan pusing, mual/muntah.
Berdasarkan keluhan utama dari penderita, yaitu adanya penurunan penglihatan disertai dengan riwayat nyeri dan mata merah, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya ulkus kornea, keratitis, glaukoma akut dan uveitis anterior.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien mengeluh mata kanan tidak bisa melihat, putih berbayang dan riwayat nyeri. Keluhan ini terjadi secara bertahap selama 9 minggu yang semakin lama semakin berat. Penderita juga mengeluh adanya timbulnya bintik putih pada mata. Diagnosis yang sangat memungkinkan pada kasus ini adalah ulkus kornea dan keratitis.
Kemungkinan diagnosis glaukoma akut dapat disingkirkan karena pada penderita ini tidak ada riwayat penurunan penglihatan dengan tiba-tiba dan nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyertainya, ataupun keluhan adanya penglihatan pelangi atau halo ketika melihat lampu.
Kemungkinan uveitis anterior sebagai diagnosis utama pada pasien ini juga dapat disingkirkan karena pada penderita ini ditemukan adanya infiltrat dan gambaran tukak di kornea yang menunjukkan bahwa ini adalah bukan suatu murni uveitis anterior. Kelainan pada kornea seperti ini menunjukkan adanya suatu inflamasi dan infeksi pada kornea. Kemungkinan uveitis anterior sebagai komplikasi diagnosis utama dapat dipertimbangkan karena infeksi pada kornea dapat menyebar ke uvea anterior.
Pada inspeksi oftalmologi, OD palpebra edema (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis, mixed injeksi (+), pada kornea terdapat ulkus (+) ukuran ± 1-2 mm, sudah terjadi penyembuhan disertai perforasi di paracentral berwarna kehitaman, bilik mata depan dangkal, iris OD berwarna cokelat keluar, menonjol, pupil tertarik ke arah adhesi, refleks cahaya (-) dan detail lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 6/30 dan VOS = 0.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini, didapatkan gejala dari ulkus kornea tipe leukoma. Leukoma adalah kerusakan kornea lebih dari 2/3 ketebalan stroma, Kornea tampak putih, dari jauh sudah kelihatan. Pada pasien ini didapatkan visus oculli dextra 6/30. Hal ini dikarenakan adanya laukoma yang menutupi media refraksi sehingga menghalangi penglihatan pasien.
Diagnosis sikatriks kornea ini dapat ditegakkan karena ditemukan adanya penurunan visus disertai dengan bercak putih yang menutupi pupil mata kanan pasien.
Prognosis penderita ini, quo ad vitam bonam, karena tanda-tanda vitalnya masih dalam batas normal, sedangkan quo ad functionam dubia ad malam karena walaupun dengan pengobatan yang tepat dan teratur ulkusnya dapat sembuh, namun meninggalkan bekas berupa sikatrik yang dapat menimbulkan gangguan tajam penglihatan.
DAFTAR PUSTAKA
Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section 8, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.179-92 Boles, SF, MD. Lens Complication & Management QEI Winter 2009 Newsletter.
Citied on August 9 th, 2011
Edelhauser HF. The cornea and the sclera, chapter 4 in Adlers Physiology of The eye Clinical'Aplication. 10 th ed. St.louis, Missouri, Mosby, 2005 : 47-103 Eva PR, Biswell R. Cornea In Vaughn D, Asbury T, eds. General Ophtalmology
17th ed. USA Appleton Lange; 2008. p. 126-49
Ilyas S. Mata Merah dengan penglihatan Turun Mendadak. In: Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004. P.147-67 Karesh, JW. Topografic anatomy of the eye, In: Duane's Clinical Ophthalmology.
(CD-ROOM). Lippincott Williams & Wilkins. USA : 2003 Lange Gerhard K.Ophtalmology. 2000. New York: Thieme. P. 117-44
Liesegang TJ,Deutsch TA. External Disease and Cornea. Section 8, AAO, San Fransisco, 2008-2009: 181 – 9
Mills TJ, Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis in Emergency Medicine. Citied on August 9, 2011. Avaible from: http://www.emedicine.com/emerg/topic 115.htm
Oyster, Clyde W. The Human Eye, Structure and Function. Sunderland, Massachussetts, 1999 : 325-350
Watsky MA, Olsen TW., Cornea and Sclera, In: Duane’s Clinical Ophthalmology, (two volume, chapter four), (CD-ROOM). Lippincott Williams & Wilkins. USA : 2003
Wong, Tien Yin, The Cornea in The Ophthalmology Examination Review. Singapore, World Scientific 2001 : 89 – 90
