bahwa dalam rangka memperlancar tata cara pemilihan Rektor Universitas Brawijaya; bahwa berdasarkan pertirnbangan sebagaimana

PERATURAN SENAT UNTVERSITAS BRAWIJAYA NOMOR

l

TAHUN 2017

TENTANG

TATA CARA PEMILIHAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA PERTODE 2018-2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang

bahwa dalam rangka

memperlancar

pelaksanaan

pemilihan Rektor

Universitas Brawijaya periode 2Ol8-2O22,

perlu

menyusun

tata cara

pemilihan

Rektor

Universitas Brawijaya;

bahwa berdasarkan pertirnbangan sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

a,

perlu

menetapkan Peraturan Senat Universitas Brawijaya tentang

Tata Cara

Pemilihan

Rektor

Universitas Brawijaya Periode 2O I 8 - 2022 _;

Mengingat

:

1

Peraturan

Menteri

Riset,

Teknologi,

dan

Pendidikan Tinggi Nomor 4 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Universitas Brawijaya (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun

2016

Nomor

130)

sebagaimana

diubah

dengan

Peraturan

Menteri

Riset,

Teknologi,

dan

Pendidikan

Tinggr Nomor

34

Tahun

2076

tentang

Perubahan

Atas

Peraturan

Menteri Riset, Teknologi,

dan

Pendidikan Tinggi Nomor

4

Tahun 2016

tentang Organisasi

dan

Tata

Ke{a

Universitas Brawijaya

(Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 781);

Peraturan Menteri

Riset,

Teknologi,

Dan

Pendidikan

Tinggr

Nomor

19

Tahun

2017

tentang

Pengangkatan

dan

Pemberhentian

Pemimpin Perguruan

Tinggr Negeri

(Berita Negara Tahun

2Ol7

Nornor 172);

2

SENAT UNIVERSITAS BRAWIJAYA,

:4.

b.

,a.l

3

4

Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor:

O8O _/O

l2OO2

tantang Statuta

_Universitas

Brawijaya;

Keputusan Rektor Nomor

2526

Tahun

2OI7

tentang

Keanggotaan

Komisi

Senat Universitas Brawijaya Periode 20 17 _{-2021 ;}

MEMUTUSI(AN: Menetapkan

PERATURAN

SENAT

PEMILIHAN

REKTOR PERIODE 2018-2022.

BAB I

KETENTUAN UMUM

pasal ₁

l.

Universitas yang _{selanjutnya disebut UB adalah} Universitas _{Brawij aya.}

2.

_{Menteri adalah Menteri Riset, Teknologi,}

_dan Pendidikan Tinggi

Republik

Indonesia.

3.

Rektor

adalah

Rektor UB.

4.

Senat adalah Senat UB_

5.

Panitia

pemilihan

_adalah

_panitia

_pemilihan

Rektor UB.

BAB II

PERSYARATAN pasal ₂

Persyaratan calon Rektor UB periode _{2Olg_2O22:}

a.

Pegawai Negeri _{Sipil yang}

_memiliki

_pengalaman

jabatan

_sebagai

_Dosen

_dengan

_jenjang

,

akademik paling rendah lektor kepala;

b.

beriman

dan

_{bertakwa kepada}

_T\rhan

yang Maha Esa;

c.

berusia paling

_tinggi

₆₀

_(enam

_puluh)

_tahun

pada saat berakhirnya masa

jabatan

pemimpin PTN yang sedang menjabat;

d.

memiliki _{pengalaman manajerial:}

1.

paling rendah

sebagai ketua

jurusan

_atau

sebutan

lain

yang

_setara,

_atau

_ketua

TENTANG

TATA

CARA UNTVERSITAS BRAWIJAYA

lembaga

paling singkat

2

(dua)

tahun

di PTN; atau

2.

paling rendah sebagai pejabat eselon II.a di lingkungan instansi pemerintah.

e.

bersedia dicalonkan

menjadi Rektor

yang dinyatakan secara tertulis ;

f.

sehat

jasmani

dan

rohani yang

dinyatakan dengan

surat

keterangan

dokter

dan

psikolog

dari

rumah

sakit

pemerintah

yang

ditunjuk

Senat;

g.

bebas

narkotika, prekursor,

_dan

_zat

_adiktif

lainnya

yang

dinyatakan

dengan

surat keterangan

dari

Badan Narkotika Nasional yang

ditunjuk

Senat;

h.

setiap

unsur

penilaian prestasi

kerja

pegawai

paling rendah bernilaj

baik

dalam 2 (dua)

tahun

terakhir;

i.

tidak

sedang

_{menjalani tugas belajar atau}

_izin

belajar

lebih

_{dari 6}

(enam)

_bulan

yang

meninggalkan

_tugas

_tridharma

_perguman

tinggi;

j. tidak

sedang

menjalani

hukuman

disiplin

tingkat

sedang atau berat;

k.

tidak

pernah dipidana penjara

berdasarkan

putusan

pengadilan

_{yang telah}

_memiliki kekuatan

hukum

tetap;

1.

berpendidikan Doktor (S3);

m.

tidak

_{pernah melakukan plagiat}

_sebagaimana

diatur

_{dalam ketentuan peraturan}

perundang-undangan; dan

n.

telah

membuat

dan

menyerahkan

_Laporan

Harta

Kekayaan

pejabat

_Negara

_ke

_Komisi

Pemberantasan Korupsi.

BAB

III

TATA CARA PENGANGKATAN REKTOR Bagian Kesatu

Umum pasal ₃

Tahapan pengangkatan Rektor

terdiri

atas:

b.

penyaringan calon;

c.

pemilihan calon; dan

d.

penetapan dan pelantikan.

Pasal 4

(l)

Persyaratan Panitia Pemilihan Rektor:

a.

tidak

sedang mencalonkan

diri

sebagai Rektor; dan

b.

tidak

sedang menjabat sebagai

pemimpin UB.

l2l

Senat membentuk

Panitia

pemilihan

dengan

memperhatikan keterwakilan

dari unsur

Senat, dosen dan tenaga kependidikan.

(3)

Panitia Pemilihan sebagaimana

dimaksud

pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Senat.

(4)

T\rgas

dan

kewenangan

Panitia

pemilihan

Relrtor:

a. _{melaksanakan semua}

_{kegiatan dalam}

_tahap

penjaringan

_{bakal calon,}

penyaringan calon, dan pemilihan _{calon Rektor UB;}

b. wewenang Panitia pemilihan Rektor, meliputi:

1.

menyiapkan

dokumen-dokumen

yang

berkaitan

dengan

tahap

penjaringan, penyaringan, dan pemilihan;

2.

memeriksa

kelengkapan

administrasi terhadap bakal calon Rektor; dan

3.

melaporkan hasil tahap

penjaringan, penyaringan,

_{dan pemilihan calon}

_Rektor kepada Senat.

(5)

Susunan kepanitiaan

terdiri

atas:

a.

ketua merangkap anggota;

b.

seliretaris merangkap anggota; dan

c.

anggota.

Bagian Kedua Penjaringan Bakal Calon

pasal ₅

(1)

_{Tahap penjaringan dilakukan paling lambat}

₅ (lima)

bulan

sebelum

berakhimya

masa jabatan

l2l

Tahap

penjaringan

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

menghasilkan

_{paling sedikit}

4 (empat) orang bakal calon Rektor.

(3) Dalam hat tahap

penjaringan

tidak

menghasilkan

paling sedikit

4

(empat)

orang

bakal

calon

Rektor,

dilakukan

perpanjangan

jangka walrtu

_{penjaringan selama}

_l0

(sepuluh)

hari kerja.

(4)

Penjaringan

_bakal

_calon

_Rektor

_sebagaimana

dimaksud pada ayat (1)

dilakukan

dengan cara:

a.

pengumuman

penjaringan

_bakal

calon

melalui

berbagai media;

b.

penda-ftaran

_bakal

_calon

_kepada

panitia Pemilihan dengan _{dilengkapi dokumen:}

1

.

salinan

surat

keputusan

_Menteri

tentang

pengangkatan sebagai

lektor

kepala;

2. surat

p€rnyataan

_beriman

_dan

bertakwa kepada

Tuhan

yang

Maha Esa;

3.

surat pernyataan _{pakta integritas;}

4.

salinan

_{akta lahir atau kartu}

_talda

penduduk.

5.

salinan surat

keputusan pengangkatan sebagai

ketua

_{jurusan atau}

_sebutan

lain

yang

setara,

atau

ketua

lembaga,

atau pejabat

eselon

II.a

di

lingkungan

instansi

pemerintah,

_dan

_surat

keterangan

_{dari atasan}

_yang

menyatakan

pernah

menjabat

paling singkat 2 (dua) _tahun;

6.

surat

pernyataan kesediaan _dicalonkan sebagai Rektor;

7.

surat

_{keterangan sehat}

jasmani

_dan

rohani

_dari

Majelis penguji

Kesehatan

di

Rumah

Sakit

Umum

pemerintah yang

_dtunjuk;

8. surat

keterangan

_bebas

_narkotika,

prekursor,

_dat

_zat

_adiktif

_lainnya

_dari

Badan Narkotika Nasional;

9.

salinan

hasil

penilaian sasaran

keda

pegawai

_dan

_perilaku

_kerja

_yang

ke{a

pegawai

paling rendah

bernilai baik dalam 2 (dua)

tahun

terakhir;

lO.

surat

pernyataan

tidak

sedang

menjalali tugas

belajar

atau

izrn belajar

lebih dari

6

(enam)

bulan

yang disahkan oleh atasan langsung;

l1.surat

keterangan

dari

atasan

yang

menyatakan

tidak

sedang

menjalani

hukuman disiplin tingkat

sedang atau berat;

12.

surat

pernyataan

tidak

pernah dipidana;

13.

salinan

_Uazah

Sl,

52, dan 53

_yang

dilegalisasi;

14.

surat

pernyataan

tidak

_pernah

melakukan plagiat;

15.

_{salinan surat}

_tanda

_terima

_penyerahan laporan LKHpN;

16. daJtar riwayat

hidup;

dan

17.

visi, misi, dan

_program

_bakal

_calon

Rektor.

c.

pendaftaran

_{bakal calon}

_sebagaimana

dimaksud pada

huruf

b

dapat

dilakukan secara _{langsung kepada}

_panitia

_pemilihan

atau

_{melalui pos paling lambat}

₃

_(tiga)

minggu setelah tanggal

pengumuman pendaft _{aran bakal calon.}

(5)

Formulir

surat

pernyataan,

_daftar

_riwayat

hidup,

_{visi misi dan program bakal calon Rektor}

sebagaimana

_{dimaksud pada ayat}

₍₄₎

_huruf

_b

tercantum dafam Lampiran

yang

merupakan bagran

_{tidak terpisahkan}

_dari

peraturan

_Senat

ini.

pasa.l 6

(1) Panitia Pemilihan melakukan

seleksi

administrasi terhadap dokumen

bakal

calon

psktsl

_ssgagaimana

_{dimaksud dalam pasal}

S

ayat (4)

_hurufb.

(21

_{Seleksi administrasi}

_sebagaimana

_dimaksud

pada ayat

(l)

dilakukan _{sesuai dengan ketentuan} dalam Pasal 5 ayat (4)

huruf

b.

(3) Hasil seleksi

administrasi

sebagaimana

dimaksud pada

ayat

(l)

disampaikan

kepada Senat.

(4)

Senat menetapkan bakal calon yang

lulus

seleksi administrasi.

Pasal 7

(l) Panitia

pemilihan

mengumumkan

hasil

penjaringan

sebagaimana

dimaksud

dalam Pasal 6.

(21

Pengumuman sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

dilakukan paling lambat

5

(lima)

hari

setelah ditetapkan oleh Senat.

(3)

Pengumuman sebagaimana

dimaksud

pada ayat (1)

dilakukan

melalui berbagai media.

Bagian Ketiga Penyaringan Calon

Pasal 8

(l)

Tahap

penyaringan

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

3

huruf

b

dilaksanakan

paling

lambat

2

(dua)

bulan

sebelum

berakhirnya

masa

jabatan

Rektor

yalg

sedang menjabat.

(21

Tahap

penyaringan

sebagaimana

dimaksud

pada ayat (1)

dilakukan

melalui:

a.

penyampaian

_{visi, misi,}

_{dan program kerja}

bakal calon

Rektor

pada

_rapat

Senat

terbuka; dan

b.

penilaian

dan

penetapan

₃

(tiga)

calon

Rektor

oleh

Senat

dalam

rapat

Senat

tertutup.

Pasal 9

(l)

Rapat Senat

sebagaimana

_dimaksud

_dalam

Pasal

8

ayat

(21

_{huruf a dan huruf}

b

dilaksanakan dengan ketentuan:

a.

dihadiri

oleh

paling sedikit

213

(dua pertiga) _dari

jumlah

_{anggota Senat;}

b.

dalam

hal

rapat

Senat

terbuka

belum

dihadiri

oleh

palinC

sedikit

2/3

(dua

pertiga)

dari

jumlah

anggota Senat, rapat

c.

dalam

hal

telah

dilakukan

penundaan selama

30

(tiga

puluh) menit

sebagaimana

dimaksud pada

huruf

b dan belum

dihadiri

ole}r

2/3

(dua pertiga) dari

jumlah

anggota

Senat,

rapat dilanjutkan

dan

dinyatakan

sah.

l2l

Rapat Senat

terbuka

sebagaimana dimaksud

dalam

Pasal

₈

ayat

(2)

_{huruf a}

_{dapat dihadiri}

oleh sivitas akademika

_{dan/atau unsur}

_lain.

(3)

Unsur lain

yang dapat

hadir

dalam

rapat

Senat

terbuka

sebagaimana

dimaksud pada

_ayat

(2)

berasa-l dari:

a. undangan; dan/ atau

b.

pejabat pemerintah

pusat

_atau

pemerintah daerah.

pasal

_l0

Penyampaian

_visi,

_{misi, dan}

_program

_kerja sebagaimana

_{dimaksud dalam pasal}

_g

_ayat

₍₂₎

huruf

a

dilakukan

sebagai

berikut:

a.

_{setiap bakal calon Rektor}

_menyampaikan

visi, misi, dan

program

_kerja

_selama

₁₅

(Iima belas) menit;

b.

pejabat pemerintah

_{pusat atau}

_pemerintah daerah dan peserta _{rapat yang}

_hadir

_dapat

memberikan pertanyaan

_kepada

_bakal

calon Rektor;

c.

dialog

interaktif

dengaa _{bakal calon Rektor}

sebagaimana

_dimaksud

_pada

_huruf

_b

dilakukan

_{paling lama 9O (sembilan puluh)}

menit.

pasal ₁₁

(l)

Penilaian

dan

penetapan

₃

_(tiga)

_calon

_Rektor sebagaimana

_{dimaksud dalam pasal}

_g

_ayat

(2)

huruf

b

dilakukan

_{dengan cara:}

a.

musyawarah

_untuk

_{mencapai mufakat;}

b.

dalam

hal

musyawarah

_untuk

_mencapai

mufakat

sebagaimana

_dimaksud

_pada

huruf

a

tidak

dapat dicapai,

dilakukan

pemungutan

_suara

_dengan

_ketentuan

setiap anggota Senat

memiliki

1 (satu) hak suara;

c.

3

(tiga)

calon

Rektor

terpilih

sebagaimana

dimaksud

pada

huruf

b

merupakan calon yang memperoleh suara terbanyak;

d.

3

(tiga) ca-lon Rektor

terpilih

sebagaimana

dimaksud pada

huruf a

atau

huruf

b

ditetapkan oleh Senat.

e.

dalam

hal

belum terdapat

3

(tiga)

calon Rektor dengan suara

terbanyak dilakukan

pemungutan suara ulang;

f.

pemungutan

suara

ulang

sebagaimana

dimaksud

pada huruf e

dilakukan terhadap

calon

Rektor nomor

urllt

3

(tiga)

dan nomor urut 4

(empat)

yang mempunyai suara sama;

g.

datam

hal

pemungutan

suara

ulang

sebagaimana dimaksud pada

huruf

f masih diperoleh suara yang sama,

hasil

tersebut

dilaporkan kepada Menteri

untuk

proses selanjutnya.

(21

Senat

menyampaikan

₃

(tiga)

calon

Rektor

terpilih

sebagaimana

dimaksud pada

ayat

(1)

kepada Menteri paling

lambat

I

(satu)

bulan

sebelum

pelaksanaan

pemilihan,

dengan

dilampiri

dokumen:

a.

berita acara proses penyaringan;

b.

daftar riwayat

hidup

_{masing-masing calon}

Rektor; dan

c.

visi, misi, dan program kerja masing-masing calon Rektor.

Bagian Keempat Pemilihan Calon

Pasal 12

(l)

Pemilihan sebagaimana

_{dimaksud dalam}

pasal

3

huruf

c

dilaksanakan paling lambat

2

(dua)

minggu

sebelum

_{berakhirnya masa}

jabatan

Rektor yang sedang menjabat.

(21

Pemilihan sebagaimana dimaksud pada _ayat

(l)

dilakukan dalam

rapat

Senat

tertutup

yang dilaksanakan oleh Senat bersama Menteri.

(3)

Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

(4)

(s)

(6) (7) (8)

a.

Menteri memiliki 35% (tiga

puluh

_lima

persen) _{hak suara}

_dari

_{total pemilih yang}

hadir; dan

b.

Senat

memiliki

657o (enam

puluh

lima

persen) _{hak suara dan masing-masing} anggota Senat memiliki hak suara yang

sarna-Dalam

hal terdapat

2

(dua) orang calon Rektor

yang

memperoleh

_suara

_tertinggi

_dengan

jumlah

_suara

_yang

_sama,

_dilakukan

_pemilihan

putaran

kedua

pada

hari

yang

sama

untuk

menghasilkan peringkat _{suara terbanyak.}

Dalam hal setelah

putaran

_kedua,

₂

_{(dua) orang}

ca-lon Rektor sebagaimana

dimaksud

_{pada ayat}

(4) masih memiliki

suara

yang

sama,

hasil

tersebut dilaporkan kepada Menteri

untuk

proses _selanjutnya.

lalon

Rektor

dengan

suara

terbanyak ditetapkan sebagai _{calon Rektor}

_terpilih.

Hasil pemilihan calon Rektor dituangkan dalam berita acara.

Senat

menyampaikan

_hasil

_pemilihan

_calon

Rektor

kepada

_{Menteri/kuasa Menteri}

_dengan melampirkan:

a.

berita acara hasil pemiiihan;

b.

daftar riwayat

hidup

calon

terpilih;

c.

nilai

prestasi

_keqia

_calon

_terpilih

₂

_(dua)

tahun

terakhir; dan

d.

keputusan

_kepangkatan

_dan

_jabatan

terakhir

_{calon terpilih.}

Bagian Kelima

Penetapan _dan pelantikan pasal ₁₃

Menteri

menetapkan

_dan

_melantik

terpilih

sebagai Rektor UB.

BAB IV

KETENTUAN PENUTUP

Peraturan

Senat

ditetapkan.

Pasa-l 14

ini

mulai

berlaku pada

tanggal

Ditetapkan di Malang

pada tanggal 30 Oktober 2017 KETUA SENAT

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

ARIFFIN

Diundangkan di Malang

pada tanggal

I

November 2O17

KEPALA BIRO UMUM DAN KEPEGAWAIAN UNMERSITAS BRAWIJAYA,

SYARIF UTOMO

LEMBARAN UNMERSITAS BRAWIJAYA TAHUN 2017 NOMOR 90 Salinan sesuai dengan aslinya

Biro Umum dan Kepegawaian Brawijaya

Umum, Hukum ta Laksana

Agustin Syarief, M.A.B. 1986032001

ttd

P1961 2

SURAT PERI.IYATAAN KESEDIAAN BAKAL CALON REKTOR

Sesuai dengan Pasal

₂

_{huruf e}

_{peraturan senat Universitas}

_Brawijaya tentang Tata

cara

pemilihan

Rektor

universitas

Brawijaya perioae

_{iiii'g_}

2022, bahsta saya _{yang bertanda tangan ai Uawafr}

_ini

_:

a.

Nama

b.

Jenis kelamin

c.

Pekerjaan/jabatan

d.

Tempat tanggal

_lahir/umur

e.

Alamat

dengan

_ini

_{mendaftark..i}

_dil

;; ;;"v.i"r." u.;;;;

-;;j;ai'["i..r

calon Rektor Universitas Brawijaya

_{p.r,rldi iola_zozz.}

Demikian surat kesediaan

ini

saya

t""r

J""1""

_sebenarnya.

LAMPIRAN

PERATURAN SENAT UNWERSITAS BRAWIJAYA NOMOR 1 TAHUN 2017

TENTANG

TATA CARA PEMILIHAN REKTOR UNTVERSITAS BRAWIJAYA PERIODE 20 I8-2O22

FORMULIR SURAT PERNYATAAN, DAFTAR RIWAYAT HIDUP, VISI MISI DAN PROGRAM BAKAL CALON REKTOR UB

l.

Formulir Pemyataan Kese.tiaao,

l,aki-laki _/ Perempuan _") /

...tahun;

Malang, Yang Membuat Pernyataan, Meterai Rp. 6000,-Keteranqan :

*)

_{Coret yang}

_tidak

diperlukan.

2. F

ormulir

Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

l.

2. 3. 4. 5. 6. Nama

Tempat dan Tanggal Lahir Alamat tempat tinggal Jenis kelamin Agama Status Perkawinan l,aki-laki _/ Perempuan*)

a.

belum/sudah/pernah

kawin*)

b.

nama

istri/suami*)

c. jumlah

anak orang

7.

Pekerjaan

8.

Riwayat Pendidikan

9.

Pengalaman Pekerjaan

1 0. Pengalaman Organisasi

I

l.

Pengalaman yang mendukung tugas menjadi Rektor

**)

:

12. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai salinan

bukti)

13. L,ain-lain

Demikian

daftar riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

untuk

digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

bakal

calon

Rektor

UB sebagaimana dimaksud Pasal 5 ayat (4)

huruf

b angka 16 Peraturan Senat

Universitas Brawijaya tentang

Tata

Cara Pemilihan Rektor

Universitas Brawijaya Periode 20 I 8- 2022. a, b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c, Malang,

Yang Membuat Pemyataan,

Meterai

Rp.

6000,-Keterangan :

*)

_{Coret yang}

_tidak

_diperlukan.

**)

_Dapat

_dibuat

_{dalam lembaran}

_khusus

_untuk

_menulis

_pengalaman

yang mendukung tugas menjadi Rektor.

3.

Formulir

Pernyataan Beriman dan Bertakwa kepada Ttrhan yang Maha Esa

SURAT PERI,'ryATAAN

BERIMAN DAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Sesuai dengan Pasal

2

huruf

b

Peraturan

Senat

Universitas

BrawrJ aya

tentang

Tata

Cara Pemilihan Rektor Universitas Brawijaya Periode

2018-2022,bah

wa saya yang bertanda tangan di bawah

ini:

a. Nam

a

b.

Jenis kelamin

c.

Pekerjaan/jabatan

Laki-laki/ Perempuan*)

I

...,...tahun;

menyatakan dengan sebenamya _{bahwa saya sebagai}

_{bakal calon}

_Re

_ktor

UB beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

Demikian

_{surat pernyataan lnr}

_dibuat

_{dengan sebenarnya}

untuk

dapat digunakan sebagai _{pemenuhan syarat bakal calon Rektor UB.}

Dibuat

di...

pada tanggal.

Yang Membuat pernyataan,

Meterai

Rp.

6000,-Keterangarr

*) Coret yang

tidak

pertu

d.

Tempat

:

tanggal

lahir/umur

:

4.

Formulir

pemyataan

Tidak Menjalani_{TUgas Belajar}

atau Izin Belajar

rrDAK

_{MENJALANTSI(HIJBHS;ffiI^u}

rzrN BELATAR Yang _{bertanda tangan}

di bawah

_ini

:

a.

Nama

b.

_{Jenis kelamin}

c.

Pekerjaan/jabatan

d.

Tempat tanggal

_lahir/umur

e.

Alamat LakiJaki/perempuan*)

menyatakan dengan _{sebenarnya bahwa}

saya

tidak

menjalani _{tugas belajar}

atau

i.ain

_belajar

_lebih

_dari

6

tridharma

_perguruan

tinggi. enam)

bulan

yang meninggalkan _fugas Demikian

_surat

_pe

_rnyataan

ini

_dibuat

_dengan

sebenarnya

_untuk

digunakan _sebegai

_bukti

pemenu

_hart

syarat bakal

_calon

_RektOT UB sebagaimana _dimaksud

dalam pasal ₂

huruf i

_{Peraturan Senat Universitas}

Brawijaya tentang

_Tata

_Cara

Pemilihan

_Rektor

Un

rversitas

_Brawijaya Periode 2

ot8-2022.

Mengetahui, Atasan Langsung ( Keterangan *) _Coret

yang _{tidat< perlu}

Meterai

Rp.

6000,-Dibuat

_di...

pada _tangga-I...

5.

Formulir

Pemyataan Tidak Pemah Dipidana

SURAT PERI.IYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA Yang bertanda tangan di bawah

ini

:

a.

Nama

b.

Jenis kelamin

c.

Pekerjaan/jabatan

Laki-laki _{/ Perempu} an*)

d.

Tempat

tanggal

_{lahir/ umur}

e.

Alarnat

Keterangan

*) Coret yang

tidak

perlu

tahun;

menyatakan dengan sebenarnya

_{bahwa saya}

_tidak

_pernah

_dipidana

per.rja'"

berdasarkan

putusan

pengadilan

_{yang tetatr}

_mimiliki

_{tet uat..,}

hukum

tetap.

D,

emikian

surat

pernyataan

ini

dibuat

_dengan

sebenarnya

_untuk

digunakan

sebagai

_bukti

,pemenuhan

syarat

bakal calon n.t

to.

-us

sebagaimana

_dimaksud

_dalam

_pasar

_z

_trurur

_k

_peraturan

senat

universitas Brawijaya tentang Tata

cara

pemilihan

_{n"uor- u.rirr.L'ii""}

Brawijaya Periode 20 I 8-2022.

Dibuat di... pada tanggal...

Yang Membuat pernyataan,

Meterai

6000,-6.

Formulir

Pernyataan Tidak Pernah Plagiat. SURAT PERI.IYATAAN TIDAK PERNAH PLAGIAT

a. Nama

b.

Jenis kelarnin

c.

Pekerjaan/jabatan L,aki-laki _/ Perempuan*)

d.

Tempat tanggal

lahir/umur

e.

Alamat

menyatakan dengan

sebenarnya

bahwa saya

tidak

pemah

melakukan

plagiat

sebagairnana

diatur

dalam

ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Demikian

surat

pernyataan

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

untuk

digu.nakan sebagai

bukti

pemenuhan

_syarat

_{bakal calon}

_Rektor

_UB

sebagaimals dimaksud

dalam pasal

2

huruf

m

peraturan

_Senat

universitas Brawijaya tentang Tata

cara

pemilihan Rektor

universitas Brawijaya Periode 20 l8-2O22.

Dibuat

di...

pada tanggal.

Yang Membuat Pemyataan,

Meterai

Rp.

6000,-Keteransan

*) Coret yang

tidak

perlu

Yang bertanda tangarr di bawah

ini

:

7.

Formulir Visi Misi dan Program

VISI, MISI, DAN PROGRAM VISI _{[tidak lebih dari} 2O kata]

MISI _{ltidak lebih dari} 40 katal

PROGRAM _{[tidak lebih}

dari

200 kata]

KETUA SENAT

UNIVERSITAS BRAWIJAYA,

ttd.