BAB 1 PENDAHULUAN
Drowning atau tenggelam adalah masuknya cairan yang cukup banyak dalam saluran napas atau paru-paru.1 Drowning tidak terbatas di dalam air seperti sungai, danau atau kolam renang tetapi mungkin juga terbenam dalam kubangan atau selokan dengan hanya muka yang berada di bawah permukaan air.2
Diseluruh dunia, kasus tenggelam adalah kasus kematian terbanyak kedua dan ketiga yang menimpa anak-anak dan remaja. Pada umumnya kasus tenggelam ini sering terjadi di negara-negara yang beriklim panas dan negara dunia ketiga. Insiden terjadinya kasus tenggelam pada anak-anak ini berbeda-beda tingkatan pada tiap-tiap negara. Dibandingkan dengan negara-negara berkembang yang lain reputasi Australia kurang baik, karena kasus tenggelam di negara ini masuk dalam urutan terbanyak.3
Tenggelam merupakan salah satu kecelakaan yang dapat berujung pada kematian jika terlambat mendapat pertolongan. Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat, tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua setelah kecelakaan lalu lintas.3
Setiap tahun angka kejadian tenggelam di seluruh dunia mencapai 1,5 juta, angka ini bisa lebih dari kenyataan mengingat masih banyaknya kasus yang belum dilaporkan. Insiden paling banyak terjadi pada negara berkembang, terutama pada anak-anak kurang dari 5 tahun dan orang dewasa umur 15-24 tahun. 3
Oleh karena itu referat ini dibuat agar kita dapat mengenali kematian akibat tenggelam dan dapat mengetahui hasil pemeriksaan luar dan dalam yang dapat ditemukan pada korban tenggelam.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Drowning (tenggelam) didefinisikan sebagai kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan di dalam saluran pernapasan. Sebenarnya istilah tenggelam harus pula mencakup proses yang terjadi akibat terbenamnya korban korban dalam air yang menyebabkan kehilangan kesadaran dan mengancam jiwa.2
B. Insiden
Tenggelam merupakan salah satu masalah besar. Sekitar 4000 orang tenggelam tiap tahunnya dan 1400 diantaranya adalah anak-anak. Kasus tenggelam diperkirakan jumlahnya lebih banyak dibandingkan yang ada dalam data. Beberapa data menyebutkan kasus tenggelam berada di peringkat kedua penyebab kematian pada usia muda setelah kecelakaan lalu lintas. Berdasarkan klasifikasi Federal Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta, 10-15% korban masuk dalam kategori dry drowning.3
Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua setelah kecelakaan lalu lintas. Bahkan Global Burden of Disease (GBD) menyatakan bahwa angka tersebut sebenarnya lebih kecil dibanding seluruh kematian akibat tenggelam yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan angkutan air dan bencana lainnya.3
Diperkirakan, selama tahun 2000, 10 % kematian di seluruh dunia adalah akibat kecelakaan, dan 8 % akibat tenggelam tidak disengaja (unintentional) yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang. Dry drowning dikatakan terjadi pada 10-15% dari semua tenggelam.3
Rata-rata angka kematian tenggelam di Afrika adalah 8 kali lebih tinggi dibanding Amerika dan Australia. Di kedua negara maju tersebut,
rata-rata kematian akibat tenggelam lebih tinggi pada penduduk pribumi daripada penduduk kulit putih. Sementara itu, di Cina dan India rerata kematian akibat tenggelam sangat tinggi, yaitu 43% dari seluruh kasus di dunia.3
Dari catatan itu, Afrika menempati posisi terbanyak kasus tenggelam di dunia. Dan lebih dari sepertiga kasus terjadi di kawasan Pasifik. Sementara, Amerika merupakan kawasan yang mengalami kasus tenggelam terendah. Kejadian di negara berkembang lebih tinggi dibanding negara maju. Tapi di negara berkembang, seperti Indonesia angka kejadiannya belum dapat diketahui.3
C. Faktor resiko tenggelam
Faktor risiko yang mengakibatkan tenggelam di antaranya termasuk4: 1. Tidak memakai pelampung ketika menjadi penumpang angkutan air
2. Kurangnya pengawasan terhadap anak (terutama anak berusia 5 tahun ke bawah)
3. Kondisi air melebihi kemampuan perenang, arus kuat, air yang sangat dalam, terperosok sewaktu berjalan di atas es, ombak besar, dan pusaran air
4. Terperangkap misalnya setelah peristiwa kapal karam, kecelakaan mobil yang mengakibatkan mobil tenggelam, serta tubuh yang terbelenggu pakaian atau perlengkapan
5. Terganggunya kemampuan fisik akibat pengaruh obat-obatan dan minuman beralkohol
6. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera, atau kelelahan
7. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang, termasuk di antaranya: infark miokard, epilepsi, atau strok.
8. Ditenggelamkan dengan paksa oleh orang lain dengan tujuan membunuh, kekerasan antar anak sebaya, atau permainan di luar batas kewajaran.
D. Mekanisme
1. Asfiksia akibat spasme laring
2. Asfiksia akibat gagging dan choking 3. Reflex vagal
4. Fibrilasi ventrikel (dalam air tawar) 5. Edema pulmoner( dalam air asin)
E. Klasifikasi Tenggelam
Adapun klasifikasi tenggelam berdasarkan kondisi paru adalah:2,5 1. Typical drowning (wet drowning)
Pada typical drowning ditandai dengan adanya hambatan pada saluran napas dan paru karena adanya cairan yang masuk ke dalam tubuh. Pada keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam.
Pada kasus wet drowning ada tiga penyebab kematian yang terjadi, yaitu akibat asfiksia, fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam di air tawar, dan edema paru pada kasus tenggelam di air asin.
Tanda yang ditemukan pada typical drowning berupa busa halus pada saluran napas, emphysema aquosum (emphysema hydroaerique), adanya benda asing di saluran napas, paru atau lambung, perdarahan di liang telinga, perdarahan konjungtiva, dan kongesti pembuluh darah vena. 2. Atypical drowning
Pada atypical drowning ditandai dengan sedikitnya atau bahkan tidak adanya cairan dalam saluran napas. Karena tidak khasnya tanda otopsi pada korban atypical drowning maka untuk menegakkan diagnosis kematian selain tetap melakukan pemeriksaan luar juga dilakukan penelusuran keadaan korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit dahulu.
Atypical drowning dibedakan menjadi : a. Dry drowning
Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat spasme laring.
Dry drowning dapat terjadi secara klinis, atau karena penyakit atau kecelakaan atau karena cedera berulang seperti pada olahraga selancar.
Mekanisme yang dapat menyebabkan dry drowning antara lain: 1) Paralisis otot
2) Luka tusuk pada torso yang mempengaruhi kemampuan diafragma untuk melakukan gerakan respirasi
3) Perubahan pada jaringan yang mengabsorbsi oksigen 4) Spasme laring yang persisten pada saat terbenam di air
5) Menghirup udara selain oksigen yang tidak membunuh secara langsung seperti helium
6) Kelebihan cairan dalam tubuh yang menyebabkan penurunan kadar sodium dalam darah yang kemudian menyebabkan edema otak
Menurut teori adalah bahwa ketika sedikit air memasuki laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang dipicu oleh vagal refleks. lendir tebal, busa, dan buih dapat terbentuk, menghasilkan plug fisik pada saat ini. Dengan demikian, air tidak pernah memasuki paru-paru. Volume darah sirkulasi meningkat pada daerah paru akibat penarikan semua darah dari abdomen, kepala, dan ekstremitas yang ditimbulkan oleh tekanan negatif yang meningkat pada paru. Terjadi pula perubahan vaskular pada daerah paru. Pembuluh darah yang membawa daerah yang kaya oksigen menjadi sangat sempit dan hanya cukup satu sel darah merah yang dapat melewati pembuluh darah tersebut. Dinding pembuluh darah juga menjadi tipis yang memungkinkan oksigen masuk ke dalam darah dan karbondioksida dikeluarkan dari darah. Pada kasus dry drowning tidak terjadi pertukaran gas karena tidak adanya oksigen dalam paru. Sedangkan tekanan negatif yang muncul menyebabkan tertariknya cairan dari pembuluh darah ke dalam paru sehingga menyebabkan edema paru dan pasien tenggelam karena cairan tubuhnya sendiri. Pada saat yang
sama, sistem saraf simpatik merespon kondisi spasme pada laring. Sistem ini menyebabkan vasokonstriksi yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang akhirnya memperburuk proses edema paru yang sudah ada.
b. Immersion syndrome (vagal inhibition)
Terjadi dengan tiba-tiba pada korban tenggelam di air yang sangat dingin (< 20oC atau 68oF) akibat reflek vagal yang menginduksi disaritmia yang menyebabkan asistol dan fibrilasi ventrikel sehingga menyebabkan kematian.
Umumnya korban berusia muda dan mengkonsumsi alkohol. Reflek ini dapat juga timbul pada korban yang masuk ke air dengan kaki terlebih dahulu (duck diving) yang menyebabkan air masuk ke hidung, atau teknik menyelam yang salah dengan masuk air dalam posisi horizontal sehingga menekan perut. Tidak akan ditemukan tanda-tanda khas dari tenggelam diagnosis ditegakkan dengan menelusuri riwayat korban sebelum meninggal.
c. Subemersion of the unconscious
Bisa terjadi pada korban yang memang menderita epilepsi atau menderita penyakit jantung khususnya coronary atheroma atau hipertensi atau peminum yang mengalami trauma kepala saat masuk ke air atau dapat pula pecahnya aneurisma serebral dan muncul cerebral haemorrage yang terjadi tiba-tiba.
d. Delayed death (near drowning and secondary drowning)
Pada jenis ini, korban yang sudah ditolong dari dalam air tampak sadar dan bisa bernapas sendiri tetapi secara tiba-tiba kondisinya memburuk. Pada kasus ini terjadi perubahan kimia dan biologi paru yang menyebabkan kematian terjadi lebih dari 24 jam setelah tenggelam di dalam air. Kematian terjadi karena kombinasi pengaruh
edema paru, aspiration pneumonitis, gangguan elektrolit (asidosis metabolik).
F. Perbedaan tenggelam di air tawar dan asin2,6,7 1. Tenggelam di Air Tawar
Sejumlah besar air masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke paru-paru, mengakibatkan perpindahan air secara cepat melalui dinding alveoli karena tekanan osmotik yang besar dari plasma darah yang hipertonis. Kemudian diabsorbsi ke dalam sirkulasi dalam waktu yang sangat singkat dan menyebabkan peningkatan volume darah hingga 30% dalam menit pertama. Akibatnya sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena jantung tidak dapat berkompensasi dengan cepat terhadap volume darah yang sangat besar (untuk meningkatkan “cardiac output” dengan cukup). Akibat hipotonisitas plasma darah yang mengalami dilusi, ruptur sel darah merah (hemolisis), pengeluaran kalium ke dalam plasma (menyebabkan anoksia miokardium yang hebat). Mekanisme dasar kematian kematian yang berlangsung cepat diakibatkan oleh serangan jantung yang sering kali berlansung dalam 2-3 menit.
2. Tenggelam di air laut
Pada kasus tenggelam di air laut, cairan yang memasuki paru-paru memiliki kelarutan sekitar 3% dan bersifat hipertonis. Walaupun terjadi perpindahan garamgaram, khususnya natrium dan magnesium melalui membran pulmonum, tetapi tidak terjadi perpindahan cairan yang masif Kematian timbul umumnya lebih lambat, terjadi sekitar 8-9 menit setelah tenggelam. Faktor asfiksia memegang peranan lebih penting, dengan waktu survival yang lebih panjang.
G. Kriteria diagnostik2,6,7
Pada pemeriksaan mayat akibat tenggelam, pemeriksaan harus seteliti mungkin agar mekanisme kematian dapat ditentukan, karena seringkali mayat ditemukan sudah dalam keaadaan membusuk.
Hal penting yang perlu ditentukan pada pemeriksaan adalah ; 1. Menentukan identitas korban.
Indentifikasi korban ditentukan dengan mmeriksa antara lain : a. Pakaian dan benda-benda milik korban
b. Warna dan distribusi rambut dan identitas lain c. Kelainan atau deformitas dan jaringan parut d. Sidik jari
e. Pemeriksaan gigi f. Teknik identifikasi lain
2. Apakah korban masih hidup sebelum tenggelam
Pada mayat yang masih segar, untuk menentukan apakah korban masih hidup atau sudah meninggal pada saat tenggelam, dapat diketahui dari hasil pemeriksaan.
a. Metode yag memuaskan untuk menentukan apakah orang masih hidup waktu tenggelam ialah pemeriksaan diatom.
b. Untuk membantu menentukan diagnosis, dapat dibandingkan kadar elektrolit magnesium darah dari bilik jantung kiri dan kanan.
c. Benda asing dalam paru dan saluran pernafasan mempunyai nilai yang menentukan pada mayat yang terbenam selama beberapa waktu dan mulai membusuk. Demikian pula dengan isi lambung dan usus.
d. Pada mayat yang segar, adanya air dalam lambung dan alveoli yang secara fisik dan kimia sifatnya sama dengan air tempat korban tenggelam mempunyai nilai yang bermakna.
e. Pada beberapa kasus, ditemukannya kadar alkohol tinggi dapat menjelaskan bahwa korban sedang dalam keracunan alkohol pada saat masuk keadalam air.
3. Penyebab kematian yang sebenarnya dan jenis drowning.
Pada mayat yang segar, gambaran pasca mati dapat menunjukkan tipe drowning dan juga penyebab kematian lain seperti penyakit, keracunan atau kekerasan lain. Pada kecelakaan di kolam rennag benturan antemortem (antemortem impact) pada tubuh bagian atas, misalnya memar
pada muka, perlukaan pada vertebra servikalis dan medula spinalis dapat ditemukan.
4. Faktor-faktor yang berperan dalam proses kematian
Faktor faktor yang berperan pada proses kematian, misalnya kekerasan, alkohol atau obat-obatan dapat ditemukan apada pemeriksaan luar atau melalui bedah jenazah.
5. Tempat korban pertama kali tenggelam
Bila kematian korban berhubungan dengan masuknya cairan kedalam saluran pernafasan, maka pemeriksaan diatom dari air tempat korban ditemukan dapat membantu menentukan apakah korban tenggelam ditempat itu atau ditempat lain.
6. Apakah ada penyulit alamiah lain yang mempercepat kematian
a. Bila sudah ditentukan bahwa korban masih hidup pada waktu masuk ke dalam air, maka perlu ditentukan apakah kematian disebabkan karena air masuk kedalam saluran pernafasan (tenggelam). Pada immersion, kematian terjadi dengan cepat, hal ini mungkin disebabkan karena sudden cardiac arrest yang terjadi pada waktu cairan masuk melalui saluran pernafasan bagian atas. Beberapa korban yang terjun dengan kaki terlebih dahulu menyebabkan cairan dengan mudah masuk kedalam hidung. Faktor lain adalah keadaan hipersensifitas dan kadang-kadang keracunan alkohol.
b. Bila tidak ditemukan air dalam paru dan lambung berarti kematian terjadi seketika akibat spasme glottis, yang menyebabkan cairan tidak dapat masuk.
Waktu yang diperlukan untuk terbenam dapat bervariasi tergantung dari keadaan sekeliling korban, keadaan masing-masing korban, reaksi perorangan yang bersangkutan, keadaan kesehatan dan jumlah serta sifat cairan yang dihisap masuk kedalam cairan pernafasan.
Korban tenggelam akan menelan air dalam jumlah yang makin lama makin banyak, kemudian menjadi tidak sadar dalam waktu 2-12 menit (fatal period).
Dalam periode ini bila korban dikeluarkan dari air, ada kemungkinan masih dapat hidup bila upaya resusitasi berhasil.
Pemeriksaan luar Jenazah
1. Mayat dalam keadaan basah, mungkin berlumuran pasir, lumpur dan benda-benda asing lain yang terdapat dalam air, kalau seluruh tubuh terbenam dalam air.
2. Busa halus putih yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) tampak pada mulut atau hidung atau keduanya. Terbentuknya busa halus tersebut dikarenakan masuknya cairan ke dalam saluran pernapasan merangsang terbentuknya mukus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terkocok oleh karena adanya upaya pernapasan yang hebat. Pembusukan akan merusak busa tersebut dan terbentuknya pseudofoam yang berwarna kemerahan yang berasal dari darah dan gas pembusukan
3. Mata setengah terbuka atau tertutup, jarang terdapat perdarahan atau perbendungan.
4. Gambaran kulit angsa atau kutis anserine pada kulit permukaan anterior tubuh terutama pada ekstremitas akibat kontraksi otot erector pili dapat terjadi karena rangsang dinginnya air. Gambaran seperti cutis anserine kadangkala dapat juga akibat rigor mortis pada otot tersebut.
5. Pembusukan sering tampak, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap. Pada pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan, terutama bagian atas tubuh, dan skrotum serta penis pada pria dan labia mayora pada wanita, kulit telapak tangan dan kaki mengelupas.
6. Washer woman’s hand, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput yang disebabkan karena imbibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan waktu lama.
7. Cadaveric spasme, merupakan tanda intravital yan terjadi pada waktu korban berusaha untuk menyelamatkan diri dengan memegang apa saja seperti rumput atau benda-benda lain dalam air.
8. Luka-luka lecet pada siku, jari tangan, lutut, dan kaki akibat gesekan pada benda-benda dalam air. Puncak kepala mungkin terbentur pada dasar waktu terbenam, tetapi dapat pula terjadi luka post mortal akibat benda-benda atau binatang dalam air. Luka-luka tersebut seringkali mengeluarkan “darah”, sehingga tidak jarang memberi kesan korban dianiaya sebelum ditenggelamkan.
9. Pada pria genitalianya dapat membesar, ereksi atau semi-ereksi. Namun yang paling sering dijumpai adalah semi-ereksi.
10. Pada lidah dapat ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban berusaha untuk hidup, atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat dari masuknya korban ke dalam air.
Pemeriksaan dalam
Sebelum kita melakukan pemeriksaan dalam pada korban tenggelam, kita harus memperhatikan apakah mayat korban tersebut sudah dalam keadaan pembusukan lanjut atau belum. Apabila keadaan mayat telah mengalami pembusukan lanjut, maka pemeriksaan dan pengambilan kesimpulan akan menjadi lebih sulit.
1. Busa halus dan benda asing (pasir, tumbuh-tumbuhan air) dalam saluran pernapasan (trakea dan percabangannya)
2. Paru-paru membesar seperti balon, lebih berat, sampai menutupi kandung jantung. Pada pengirisan banyak keluar cairan. Keadaan ini terutama terjadi pada kasus tenggelam di laut. Edema dan kongesti paru-paru dapat sangat hebat sehingga beratnya dapat mencapai 700-1000 gram, dimana berat paru-paru normal adalah sekitar 250-300 gram.
3. Paru-paru pucat dengan diselingi bercak-bercak merah di antara daerah yang berwarna kelabu. Pada pengirisan tampak banyak cairan merah kehitaman bercampur buih keluar dari penampang tersebut, yang pada keadaan paru-paru normal, keluarnya cairan bercampur busa tersebut baru tampak setelah dipijat dengan dua jari. Gambaran paru-paru seperti
tersebut diatas dikenal dengan nama “emphysema aquosum” atau “emphysema hydroaerique”.
4. Petekie sedikit sekali karena kapiler terjepit diantara septum interalveolar. Mungkin terdapat bercak-bercak perdarahan yang disebut bercak Paltauf akibat robeknya penyekat alveoli (Polsin). Petekie subpleural dan bula enfisema jarang terdapat dan ini mungkin merupakan tanda khas tenggelam, tetapi mungkin disebabkan oleh usaha respirasi.
5. Dapat juga ditemukan paru-paru yang “biasa” karena cairan tidak masuk kedalam alveoli atau cairan sudah masuk kedalam aliran darah (melalui proses imbibisi), ini dapat terjadi pada kasus tenggelam di air tawar. 6. Otak, ginjal, hati dan limfa mengalami pembendungan.
7. Lambung dapat membesar, berisi air, lumpur dan sebagainya yang mungkin pula terdapat dalam usus halus.
Terdapat delapan tanda intravital yang dapat menunjukkan korban masih hidup saat tenggelam. Tanda tersebut adalah :
1. Tanda cadaveric spasme yakni suatu keadaan dimana terjadi kekakuan pada sekelompok otot dan kadang-kadang pada seluruh otot, segera setelah terjadi kematian somatis dan tanpa melalui relaksasi primer. 2. Perdarahan pada liang telinga
3. Adanya benda asing (lumpur, pasir, tumbuhan dan binatang air) pada saluran pernafasan dan pencernaan
4. Adanya bercak paltouf di permukaan paru yakni bercak perdarahan yang besar (diameter 3-5 cm), terjadi karena robeknya partisi interalveolar dan sering terlihat di bawah pleura. Bercak paltouf berwarna biru kemerahan dan banyak terlihat pada bagian bawah paru-paru, yaitu pada permukaan anterior dan permukaan antar bagian paru-paru.
5. Berat jenis darah pada jantung kanan dan kiri
6. Ditemukan diatome yakni sejenis ganggang yang mempunyai dinding dari silikat. Silikat ini tahan terhadap pemanasan dan asam keras. Diatome dijumpai di air tawar, air laut, sungai, sumur, dan lain-lain. Pada korban
mati tenggelam diatome akan masuk ke dalam saluran pernafasan dan saluran pencernaan, karena ukurannya yang sangat kecil, diatome di absorpsi dan mengikuti aliran darah. Diatome ini dapat sampai ke hati, paru, otak, ginjal, dan sumsum tulang. Bila diatome positif berarti korban masih hidup sewaktu tenggelam.
7. Adanya tanda asfiksia
8. Ditemukannya mushroom like mass.
Sedangkan tanda pasti mati akibat tenggelam ada lima yakni : 1. Terdapat tanda asfiksia
2. Diatome pada pemeriksaan paru 3. Bercak paltouf di permukaan paru
4. Berat jenis darah yang berbeda antara jantung kanan dan kiri 5. Mushroom like mass.
BAB 3 KESIMPULAN
Drowning (tenggelam) didefinisikan sebagai kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan di dalam saluran pernapasan.
Insiden kasus tenggelam sendiri cukup tinggi, sekitar 4000 orang tenggelam tiap tahunnya dan 1400 diantaranya adalah anak-anak. Kasus tenggelam diperkirakan jumlahnya lebih banyak dibandingkan yang ada dalam data. Beberapa data menyebutkan kasus tenggelam berada di peringkat kedua penyebab kematian pada usia muda setelah kecelakaan lalu lintas.
Tenggelam diklasifikasikan menjadi typical drowning dan atypical drowning sedangkan atypical drowning sendiri diklasifikan menjadi dry drowning, immersion syndrome, subemersion of the unconscious dan delayed death. Perbedaannya adalah pada typical drowning adanya hambatan pada saluran napas dan paru karena adanya cairan yang masuk ke dalam tubuh sedangkan pada atypical drowning ditandai dengan sedikitnya atau bahkan tidak adanya cairan dalam saluran napas.
Penentuan diagnosis ditentukan dari pemeriksaan luar, dalam dan penelusuran korban sebelum meninggal serta riwayat penyakit dahulu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sampurna B, Samsu Z. Peranan Ilmu Forensik dalam Penegakan Hukum. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2003.
2. Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.
3. Chang Louise. Drowning death. 2005. Available from : http://www.medicineNet.com.
4. Derrick J Pounder, University of Dundee, Lecture Notes. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the ‘‘Utsteinstyle’’, 2003.
5. Di Maio D, Di Maio V. Drowning In: Forensic Pathology. New York: CRC Press; 2004. P 356-365
6. Parikh C.K. Drowning: Immersion In: Parikh’s Textbook of Medical Jurisprudence and Toxicology. India: Medical Publication; 2000. P 207-221
7. Aurbach Paul.S. Marine Medicine In: Wilderness Medicine. 4th edition. Missouri: Mosby; 2001. P 578-588.
