Model B.1-DD Model B.1-DD PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN LAPORAN Nomor : Nomor : ... Nasional : Nasional : Provinsi : Provinsi : Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Kecamatan : Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan : 1. 1. PelaporPelapor a. a. Nama Nama :: b.
b. Nomor Nomor Identitas Identitas (KTP/Paspor/SIM) (KTP/Paspor/SIM) :: c.
c. Tempat/Tgl Lahir Tempat/Tgl Lahir :: d.
d. Jenis Jenis Kelamin Kelamin :: e. e. Pekerjaan Pekerjaan :: f. f. Kewarganeraan Kewarganeraan :: g. g. Alamat Alamat :: h.
h. No. No. Telp/HP Telp/HP :: i.
i. Fax Fax ::
j.
j. E-Mail E-Mail ::
2.
2. Peristiwa yang dilaporkanPeristiwa yang dilaporkan a.
a. Peristiwa Peristiwa :: b.
b. Tempat Tempat Kejadian Kejadian :: c.
c. Hari dan Hari dan Tanggal Tanggal Kejadian Kejadian :: d.
d. Waktu Waktu kejadian kejadian :: e.
e. Terlapor Terlapor :: f.
f. Alamat terlapor** Alamat terlapor** :: g.
g. No No Telp/Hp Telp/Hp Terlapor Terlapor ::
3.
3. SaksiSaksi – – saksi saksi 1. 1. Nama Nama :: Alamat** : Alamat** : No No Telp/HP Telp/HP :: 2. 2. Nama Nama :: Alamat** : Alamat** : No No Telp/HP Telp/HP :: 3. 3. Nama Nama :: Alamat** : Alamat** : No No Telp/HP Telp/HP ::
4. Bukti-Bukti* a. b. c. d. e.
5. Uraian singkat kejadian
Dilaporkan di : Hari dan Tanggal :
Waktu :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya saya bersedia mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum
Penerima Laporan Pelapor
……….. ……….
Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari dan Tanggal :
Penerima :
Keterangan: *tidak wajib diisi
Model B.2-DD FORMULIR TEMUAN Nomor : ... Nasional : Provinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Desa/Kelurahan : 1. Data Pengawas a. Nama :
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) :
c. Tempat/Tgl Lahir : d. Jenis Kelamin : e. Pekerjaan : f. Kewarganeraan : g. Alamat : h. No. Telp/HP : i. Fax : j. E-Mail :
2. Peristiwa yang dilaporkan
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Hari dan Tanggal Kejadian :
d. Waktu kejadian : e. Terlapor : f. Alamat terlapor** : g. No Telp/Hp Terlapor : 3. Saksi – saksi 1. Nama : Alamat** : No Telp/HP : 2. Nama : Alamat** : No Telp/HP : 3. Nama : Alamat** : No Telp/HP :
4. Bukti-Bukti* a. b. c. d. e.
5. Uraian singkat kejadian
Dilaporkan di : Hari dan Tanggal :
Waktu :
Saya menyatakan bahwa isi temuan ini adalah yang sebenar-benarnya saya bersedia mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum
Pengawas Pemilu,
……….
Penerima Temuan
………..
Keterangan:
Model B.3-DD TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN
No : ...
Telah diterima dari :
Nama :
Organisasi :
Alamat :
No. Telp/HP :
Hari dan Tanggal :
Waktu :
. , **
Diterima Oleh
Penerimaan Laporan Pelapor
Keterangan :
*Sesuai dengan Nomor loporan ** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
Model B.4-DD TANDA BUKTI PENERIMAAN PENERUSAN TEMUAN
No : ... Telah diterima dari
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan/PPL/PPLN**
Nama Pengawas Pemilu :
Organisasi :
Hari dan Tanggal :
Waktu :
. , **
Diterima Oleh
Penerimaan Temuan Pengawas Pemilu
Keterangan :
*Sesuai dengan Nomor formulir temuan ** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA
Model B.5-DD Nomor : ……/Bawaslu Papua/ UND/III/2014Hal : Undangan Klarifikasi Kepada Yth,
Sdr. Thomas
di-Tempat 1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
c. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan Laporan Nomor 10/LP/Pileg/III/2014, bersama ini kami Bawaslu Provinsi Papua Tenggara mengundang Sdr Thomas untuk member ikan keterangan dalam klarifikasi perihal Laporan Dugaan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu.
3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada :
a. Hari dan Tanggal : Selasa, 22 Maret 2014
b. Waktu : pukul 10 WIT
c. Tempat : Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara
d. Bertemu dengan : Ketua Divisi Hukum dan Penanganan Pelanggaran 4. Demikianlah untuk menjadi maklum
Papua Tenggara, 21 Maret 2014 BAWASLU PROVINSI PAPUA TENGGARA
KETUA,
(JOHANES PURBA )
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** uraikan secara jelas klarifikasi yang akan dilakukan ***Tempat, tanggal, bulan, tahun, disesuaikan
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA
Model B.6-DD KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH
Pertanyaan :
Apakah Saudara bersedia memberikan klarifikasi dibawah sumpah janji? Jawaban
Ya, saya bersedia
……….pada hari ini Kamis tanggal duapuluh empat bulan maret, sekitar pukul Sepuluh WIT, saya
Thomas
Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama Islam terkaid dengan Laporan Dugaan Tindak Pidana Pemilu Nomor.10/LP/ PILEG/ III/2014.
Demi Allah Bahwa saya akan memberikan klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya.
Demikianlah sumpah saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah Rp 6000
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.7-DDKETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI Pertanyaan :
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah janji?
Jawaban
Ya, saya bersedia/tidak bersedia………..
………….pada hari ini …………tanggal…………..bulan ………, sekitar pukul………WIB/WITA/WIT, saya
………..:………:……….
Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama……….*terkaid dengan………..**
Demi Allah (bagi yang beragama islam)/ ………(bagi yang beragama………) Bahwa saya akan memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya.
Demikianlah sumpah/janji saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah /berjanji
Materai Rp 6000
………. (nama dan tanda tangan)
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.8-DD BERITA ACARA KLARIFIKASI………….pada hari ini Kamis tanggal duapuluh lima bulan Maret, sekitar pukul 10 WIT, saya Budiman, SH Anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara dan bertindak atas nama lembaga Bawaslu Provinsi Papua Tenggara telah meminta keterangan dari seseorang yang ber nama :
………..: Thomas: …..………
Dilahirkan di Papua Tenggara tanggal Tigabelas bulan Maret tahun Sembilan Belas Delapan Puluh(umur Tiga puluh empat tahun), pekerjaan Wiraswasta, Agama Islam,Kewarganegaraan Indonesia tempat
tinggal di Papua Tenggara
Dia (Thomas)didengar keterangannya sebagai saksi terkait dengan Laporan Dugaan Tindak Pidana Pemilu Nomor. 10/LP/PILEG/III/2014.
Atas pertayaan saya, selaku anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagai berikut :
PERTANYATAAN
Pertanyaan Pembuka
01. Apakah saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk memberikan keterangan atas jawaban terkait dengan laporan di atas……….
………..01. Sehat (Jawaban). ……….
02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas, saudara bersedia untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan adanya laporan di atas?...
…………..02. Bersedia (Jawaban)………
03. Mengertikah saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini Jelaskan!...?...03 Mengerti, untuk memeberikan keterangan sebagai saksi terkait dengan laporan di atas,Jawaban)………
Pertanyaan Isi (berkaitan dengan Kasus)*
04). Tahukah anda saat ini diajukan oleh pelapor sebagai saksi berkaitan dengan pelanggaran Pemilu?**---04 Ya, saya tahu Jawaban)………
05). Coba saudara ceritakan kronologis kejadiaan yang dilaporkan oleh Sdr. Petrick Hokokai? ……….
---05. Pada waktu tepatnya tanggal 15 maret saya menghadiri pertemuan yang diadakan di Stadion Manggala Bagus yang dilaksanakan oleh Partai Bintang Langit Dapil I Papua Tenggara ,Jawaban)………
06). Apakah ada Caleg yang hadir pada saat itu? Jawaban)………. ---06. Ya , ada Jawaban)………
07). Siapakah nama Caleg yang hadir tersebut? Jawaban)………. ---06. Drs. Frans Eduay, Calon Anggota DPR RI dari Partai Bintang Langit Dapil I Papua Tenggara)………
08). Siapa saja yang melakukan orasi pada acara tersebut dan berapa orang yang kira- kira hadir? Jawaban)……….
---08. Yang berorasi hanya Frans Eduay, ada dua orang yang mendampingi yang merupakan PNS dan Kepala Desa, pada waktu itu yang hadir sekitar 500 orang)………
Pertayaan Penutup
09). Apakah menurut saudara semua keterangan atau jawaban yang saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan didepan hukum?……….
………..09. Iya,Jawaban). ……….
10). Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin saudara sampaikan?...10. tidak, Jawaban)………
11). Apakah saudara bersedia memberi keterangan kembali apabila diperlukan?...11. ya, Jawaban)………
12). Apakah saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena
tekanan oleh pemeriksa atau pihak
lain?... ...12.
Tidak.Jawaban)---YANG MEMBERI KETERANGAN,
(THOMAS)
Demikianlah berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangan di Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, pada hari Kamis tanggal dua puluh lima tahun dua ribu empat belas.
YANG MEMINTA KETERANGAN,
Model B.9-DD KAJIAN LAPORAN *Nomor : ... Nasional : Provinsi : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Desa/Kelurahan : I. Pokok Masalah II. Data 1. Pelapor/Pengawas Pemilu** : 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. Terlapor/Pelaku*** : 5. Tanggal Laporan/Temuan : 6. Tanggal peristiwa : 7. Bukti-bukti : III. Kajian/Pembahasan 1. Dasar hukum :
2. Fakta dan keterangan :
3. Pembahasan/Kajian : IV. Kesimpulan : V. Rekomendasi : ………., ………**** PENGAWAS PEMILU……..***** ………..***** ……….
Setuju ubtuk diteruskan
Kepada Rapat Pleno Pengawas Pemilu Keterangan
* Nomor sama dengan form permintaan laporan/Temuan form B.1-DD/B.2.DD
** Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pengawas Pemilu untuk Temuan Dugaan Pelanggaran
*** Terlapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pelaku untuk Temuan Dugaan Pelanggaran **** Tempat, tanggal, bulan, tahun
***** Disesuaikan dengan nama lembaga ****** Bidang Penangganan Pelanggaran
Model B.10-DD KOP BAWASLU
Nomor :
Hal : Penerusan Pelanggaran Kode Etik Penyelenggaraan Pemilu
Kepada Yth,
Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ………
di-1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
c. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu, maka kasus yang dilaporkan/temuan oleh……….dengan Nomor Laporan/Temuan………..*(terlampir) diduga kuat merupakan pelanggaran kode etik peyelenggara Pemilu untuk selanjutnya diteruskan kepada Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.
3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih
……….,……….. Badan Pengawas Pemilihan Umum
KETUA,
………
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.11-DD Nomor :Hal : Penerusan Pelanggaran Aministrasi Pemilu Kepada Yth,
Ketua KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN* ………
di-1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
c. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen, saksi, kajian dan musyawarah Ketua dan Anggota Pengawas Pemilu, maka kasus yang dilaporkan/temuan oleh……….dengan Nomor Laporan/Temuan………..*(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu, selanjutnya diteruskan kepada KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN* untuk ditindanlajuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih
……….,……….. Ketua Pengawas Pemilu
………
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.12-DD Nomor :Hal : Penerusan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu Kepada Yth, Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* ……… di-1. Dasar :
a. Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
c. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
d. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Panwaslu Pemilu, maka kasus yang dilaporkan/ditemukan* oleh……….dengan Nomor Laporan/Temuan*………..(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana
pemilu, dan selanjutnya diteruskan kepada
Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/
Kapolsek/Metro/Kapolsekta* untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih
……….,……….. Ketua Pengawas Pemilu
……… Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga.
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.13-DD PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUANBerdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang masuk dna hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan/temuan sebagai berikut :
NO NAMA PELAPOR/PENGAWAS PEMILU* DAN TERLAPOR/PELAKU NOMOR LAPORAN /TEMUAN STATUS LAPORAN /TEMUAN INSTANSI TUJUAN ALASAN Keterangan
1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan:
a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu b. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota**
c. Penyidik di Mabes Polri/Polda/Polwil/Polwiltabes/Polres/Metro/Polsek/Polsekta* d. Instansi lain
2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena :
a. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materil pelaporan. b. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur Pelanggaran Pemilu. c. Melebihi batas waktu yang ditentukan Undang-Undang
d. Alasan lainnya………….. Diumumkan ……….,…………..,………** Pengawas Pemilu…*** CAP ……….. Keterangan
*Nama Pelapor bole tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan
**Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga.
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
Ttd.
